ENCEPHALITIS

OLEH : Dr. YULISNAWATI HASANAH PEMBIMBING : Dr. MSY RITA DEWI, SpAK

Pendahuluan
ENSEFALITIS Onset akut Simptomatik cepat progresif Kesehatan anak sebelumnya menjadi lemah Kausa, terapi dan prognosis tidak diketahui pasti Review secara khusus mengenai Ensefalitis dalam kaitan dengan imunologi anak

Kesulitan pertama : mengembangkan definisi secara praktikal Sel infiltrat yang meradang dari jaringan otak Secara praktikal : jarang mendapatkan jaringan otak kecuali penderita meninggal Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat; pemeriksaan fisik; laboratorium; pencitraan. Review : ensefalitis sebagai suatu disfungsi SSP yang akut dengan gambaran inflamasi otak pada laboratorium atau radiografi. Disfungsi otak : kejang, kelainan neurologik fokal, perubahan status mental.

Kesulitan kedua : menentukan agen infeksi secara signifikan yang ditemukan diluar SSP Banyak laporan kasus serial : mengidentifikasi patogen ensefalitis dengan serologi atau kultur diluar SSP Beberapa kondisi infeksi dan non infeksi menunjukkan simptomatik serupa ensefalitis, seperti neoplasma, penyakit autoimun, vaskulitis, stroke, dan reaksi obat.

PATOGENESIS

Dua bentuk infeksi berhubungan dengan ensefalitis: primer dan post atau parainfeksi Ensefalitis primer invasi SSP secara langsung oleh agen penyakit, gray matter sering menjadi target. Ensefalitis post infeksi atau parainfeksi tidak disebabkan secara langsung pada SSP, efek neurologi yang timbul sesuai dengan respon imun, sering mengenai white matter.

Ensefalitis Primer

Patogenesis belum jelas Organisme penyebab harus masuk ke dalam SSP melalui aliran darah SSP, melalui: 1. infeksi sel endotelial 2. transport sel endotelial Ensefalitis sebagai komplikasi viremia jarang, karena agen harus melewati sawar darah otak. Mekanisme alternatif oleh virus herpes simplek, rabies, virus polio melalui transport retrograde dalam neuron Tanda dan Gejala neurologi cedera neuron secara langsung, respon inflamasi host, atau keduanya. Histologi : inflamasi perivaskuler, gliosis, edema serebri.

Ensefalitis Post infeksi

Terjadi beberapa hari minggu setelah onset Dapat dipicu oleh infeksi saluran pernapasan ringan patogen penyebab ensefalitis post infeksi tidak terdeteksi pada SSP dihipotesiskan karena respons imun aberans terhadap antigen otak (mielin berbasis protein). Demielinisasi lanjutan menyebabkan disfungsi SSP fokal atau global. Ensefalitis postinfeksius = ensefalomielitis diseminata (ADEM).

Epidemiologi

Epidemiologi ensefalitis sulit dilakukan sedikit studi berbasis populasi, ada banyak patogen yang mungkin, dan kebanyakan kasus tidak dilaporkan terhadap instansi kesehatan. Beberapa patogen ensefalitis 1. ensefalitis yang disebabkan oleh nyamuk dan tick memiliki distribusi geografis dan musiman berkaitan dengan vector serangganya. 2. ensefalitis West Nile virus (WNV) terjadi selama musim nyamuk dan lebih sering dan berat pada orang tua 3. ensefalitis yang disebabkan oleh enterovirus, virus influenza, dan virus varisela memiliki puncak musiman. 4. ensefalitis HSV tidak bervariasi baik musiman maupun geografis. Ensefalitis ini sering didiagnosis dengan ensefalitis sporadic. 5. mayoritas ensefalitis tidak memiliki agen penyebab yang diketahui. Data National Hospital Discharge Survey 7,3 kasus/100.000/tahun; 200.000 rawat inap dan 1400 kematian. Anak usia < 1 tahun (13.7 kasus /100,000 per tahun) Dewasa usia > 65 tahun( (10.6 kasus/100,000 per tahun) memiliki insidensi tertinggi.

Penyebab

Penyebab ensefalitis anak berubah dalam 30 tahun dengan adanya vaksin patogen baru teridentifikasi dan metode lab terbaru optimalisasi pengobatan dan prognosis ensefalitis Beberapa diantara penyebab ensefalitis tidak jelas (tabel 1).

National Hospital Dischargepenyebab ensefalitis 60% tidak diketahui. Herpesvirus, varisela, dan arbovirus merupakan penyebab virus yang dilaporkan paling sering (tabel 2) Penyebabnya diklasifikasikan dengan possible, probable, atau confirmed. Diagnosis probable dan confirmed pada 13% kasus; penyebab possible 12% tambahan(table 3). Patogen viral yang paling pasti atau mungkin adalah HSV, enterovirus, dan Epstein-Barr virus (EBV). Beberapa faktor risiko untuk beberapa patogen ensefalitis ditampilkan pada tabel 4.

Gambaran klinis
Riwayat Manifestasi pertama ensefalitis demam & sakit kepala perubahan status mental ensefalitis akut fokal atau difus. Ensefalitis arbovirus kelainan otak difus, demam awal, muntah, mengantuk, dan koma. Ensefalitis HSV kelainan fokal dengan hemiparesis, kejang, atau defek saraf cranial. Progresifitas demam dan sakit kepala yang berat dalam hitungan jam sampai bulan. Kejang muncul saat perjalanan ensefalitis lanjut

Gambaran fisik

Ekstra SSP penyebab ensefalitis. Adenopati regional penyakit cat-scratch; herpangina atau penyakit tangan, kaki dan mulut infeksi enteroviral. Pemeriksaan neurologis kejang atau pemakaian obat antikejang.

Riwayat lengkap

Spektrum perubahan klinis ensefalitis variasi luas & generalisasi tidak mungkin O.K penyebabnya tidak diketahui. Penyebab ensefalitis: penyakit cat-scratch & EBV perjalanan klinis singkat dengan kesembuhan total HSV prognosis jangka panjang baik

Gambaran laboratorium

Infeksi EnsefalitisKelainan LCS ringan sedang atau normal; jumlah WBC sering meningkat (0.05 sampai 0.2X103/mcL [0.05 0.2X109/L]) sering dominasi limfosit, Konsentrasi protein <200 mg/dL, glukosa normal Ensefalitis HSV dan penyebab lainnya (ensefalitis nekrotikans)RBC meningkat dan WBC dan level protein meningkat, uji hematologi dan kimia darah rutin normal. Penyebab spesifik uji lab dengan evaluasi awal (table 5) ditambah dengan kemiripan yang dapat diobati Patogen dalam jaringan otak dan metode serologis penyebab ensefalitis. Infeksi dengan beberapa agen terdeteksi membandingkan serum akut dan konvalesen.

Studi pencitraan dan pendukung lainnya

Computed tomography (CT) scan tanpa kontras pada pasien dengan sindrom neurologis akut, tapi jarang hasilnya abnormal saat onset ensefalitis Magnetic resonance imaging (MRI) lebih sensitif perubahan akut ensefalitis. Electroencephalography (EEG) untuk penilaian awal, menilai aktifitas kejang dan melokalisir area ensefalitis. EEG lebih sensitif dibandingkan CT scan deteksi ensefalitis fokal

Pengobatan dan prognosis

Pengobatan : tergantung penyebab Penyebab bakteria, jamur, dan parasit pengobatan infeksi sistemik. Ensefalitis infeksi asiklovir empiris untuk HSV dan obat antibakterial untuk meningitis sampai diketahui bakteri dan virus penyebab. Konsultasi dengan Neurolog dan ahli penyakit infeksi terhadap tersangka ensefalitis postinfeksius atau ensefalitis yang penyebabnya tidak diketahui untuk pemberian Ig intravena (IVIG), kortisteroid, atau modulator sistem imun lainnya. Prognosis tergantung beratnya penyebab

Rabies fatal EBV & penyakit cat-scratch perjalanan klinis jinak. Jika penyebabnya tidak diketahui-- ditunggu sampai perkembangan penyakit menjadi jelas.

Herpes Simplex Virus

Gambaran Klinis, laboratorik, dan radiologik HSV penyebab sering ensefalitis Trial prospektif asiklovir dan vidarabin pada tahun 1970an dan 1980an mendefinisikan presentasi dan riwayat ensefalitis HSV Presentasi Ensefalitis HSV demam, perubahan personal, disfungsi autonom, dan disfagia. Kebanyakan pasien kejang, sakit kepala, dan perubahan tingkat kesadaran. Ensefalitis HSV LCS dengan peningkatan hitung WBC (rerata, 0.1-103/mcL [0.1-109/L], predominan limfosit) dan sedikit peningkatan protein(rerata, 100 mg/dL), LCS terkadang normal. Studi CT dan MRI konsekuensi infeksi ini,sering ditemukan pada lobus temporal bilateral atau unilateral Tes diagnositik ensefalitis HSV DNA HSV dengan PCR pada LCS.

Herpes Simplex Virus

Pengobatan dan prognosis Asiklovir penurunan mortalitas dan morbiditas ensefalitis jangka panjang, 19% Rekomendasi Dosis asiklovir : 10 mg/kg intravena setiap 8 jam selama 2 sampai 3 minggi Sebelum ada agen antivirus, kira kira 70% pasien ensefalitis HSV meninggal Follow up jangka panjang resipiens asiklovir yang bertahan, 38% normal, 9% gangguan sedang, dan 53% gangguan berat. Outcome yang lebih baik usia < 30 tahun, durasi lebih singkat dengan gejala sebelum permulaan pengobatan, dan skor Glasgow coma > 10 saat pasien datang.

Epstein-Barr Virus
Temuan klinis, laboratories, dan radiografis. Ensefalitis EBV 1-3 minggu setelah onset sindrom mononucleosis infeksius Gejala dan tanda demam, perubahan status mental, sakit kepala, kejang, dan deficit fokal neurologis EBV ensefalitis, ataksia serebelum akut, hemiplegia akut, psikosis akut,sindrom Alice in Wonderland, gangguan gerak, sindrom batang otak, amnesia global sementara, stenosis akuaduktus akut, sindrom sekresi hormone antidiuretik yang tidak sesuai, sindrom Guillain-Barre , dan Bell palsy. LCS dan MRI bervariasi atau normal pada ensefalitis EBV Ensefalitis EBV deteksi DNA LCS EBV dengan PCR dan serologis serum

Pengobatan dan prognosis

Ensefalitis EBV tidak ada pemberian antivirus Perawatan suportif

Mycoplasma pneumoniae
Temuan klinis, laboratories, dan radiografik. Mycoplasma pneumoniae (MP) penyakit pernapasan pada anak anak dan dewasa muda. 0.1% infeksi MP mengalami komplikasi sindrom neurologis seperti termasuk ensefalitis, meningitis dan mielitis. Gejala dan tanda MP tampak seperti ensefalitis dan termasuk demam, sakit kepala, muntah, renjatan, perubahan level kesadaran. Ensefalitis MPLCS biasa normal ataupun tidak, peningkatan WBC ringan sedang, peningkatan konsentrasi LCS Ensefalitis MP uji serologis serum hasil positif palsu dan negatif palsu & kultur MP atau PCR MP pada SSP serta Serologi( IgM pada serum akut dan IgG pada specimen berpasangan)

Pengobatan dan prognosis

Ensefalitis MP tidak ada penelitian terapi anti infeksi Outcomes bervariasi dan tidak dapat diprediksi diagnosis akurat Kematian defek permanen

Influenza-associated Encephalitis

Ensefalitis dan ensefalopati terkait influenza pada anak anak terjadi sporadis 1918 sampai 1930, penyakit SSP berkaitan dengan Spanish flu 1998 sampai 1999, wabah ensefalitis pada anak anak di Jepang berkaitan dengan influenza A Mortalitas keseluruhan32% dan kecacatan jangka panjang 28% Influenza virus spesimen LCS 4 kasus fatal menunjukkan edema otak tanpa infiltrasi sel inflamasi. Studi 20 tahun anak anak di Finlandia 1,5% komplikasi SSP termasuk ensefalitis dan status epileptikus Ensefalitis terkait Influenza B jarang terjadi di AS

Pengobatan dan prognosis

Efikasi obat influenza dalam pengobatan ensefalitis tidak diketahui Vaksinasi tahunan sebagai pencegahan American Academy of Pediatrics merekomendasikan untuk anak anak > 6 bulan

West Nile Virus

Burung merupakan reservoir utama WNV. Nyamuk mentransmisikan virus ke manusia dengan gigitan, meningkat pada musim panas Infeksi terjadi setelah transfusi dan transplantasi organ Gejala klinis West Nile fever febris nonspesfiik 3 14 hari, West Nile neuroinvasive disease (WNND) (ensefalitis, meningitis, atau paralisis flaksid, ataksia, kelainan saraf pusat, mielitis, neuritis optik, poliradikulitis, dan kejang Outcome paling jelek dan kasus paling simtomatik orang tua Jarang pada anak anak dan lebih ringan pada dewasa Tahun 2002 4,146 kasus WNV

Faktor risiko imunosupresi( masih belum jelas), infeksi WNV pada usia kehamilan 29 minggu, bayi dengan korioretinitis dan MRI abnormal Bayi dengan infeksi WNV terinfeksi in utero

Gambaran laboratorium

Limfositopenia dan anemia Pemeriksaan LCS glukosa normal, peningkatan protein, dan level WBC meningkat, (0 to1.782_103/mcL [1.782_109/L]). Uji serologis infeksi WNV metode terbaik Kultur virus WNV pada LCS jarang positif Tes PCR virus tidak sensitif

Pengobatan dan pencegahan

Tidak ada pengobatan spesifik pada WNND Tidak ada vaksin manusia Perawatan suportif dan rehabilitasi untuk pasien simptomatik mengurangi kecacatan jangka panjang pencegahan WNND bergantung pada berkurangnya habitat nyamuk dan menghindari gigitan

Cat-scratch Disease

Bartonella henselae adenopati regional terbatas setelah cakaran atau gigitan , ensefalopati. Mekanismenya tidak jelas, tapi infeksi langsung, toksik dan mekanisme postinfeksi. Manifestasi SSP beberapa hari sampai bulan setelah onset adenopati Kejang pada 50% kasus bisa singkat atau memanjang Pemeriksaan LCS dan pencitraan otak normal Diagnosis didapatkan dari deteksi antibodi B henselae serum Pasien biasanya sembuh sendiri tanpa pengobatan antimikrobial, biasanya 1 sampai 3 bulan

Enterovirus

Enteroviruses: coxsackie A dan B, echoviruses,dan enterovirus lainnya penyebab mengitis aseptik dan ensefalitis Pasien ensefalitis febris, letargi, perubahan kepribadian, kejang, paralisis, dan koma, ruam atau enanthem(enterovirus sebagai patogen) Pemeriksaan LCS menunjukkan peningkatan WBC, glukosa dan konsentrasi protein normal, pewarnaan gram negatif Kelainan Pencitraan spesifik ensefalitis enteroviral Diagnosis kultur atau deteksi PCR entervirus dari LCS

Mean usia pasien 2,5 tahun dan hampir semuanya lebih muda dari 5 tahun Penyakit ini biasanya didiagnosis klinis HFMD atau herpangina dan diikuti dengan gejala SSP 3 hari kemudian Ensefalitis batang otak renjatan mioklonik, tremor, dan ataksia, gawat napas, syok dan koma Pemeriksaan LCS peningkatan WBC(0.2_103/mcL [0.2_109/L] pada batang otak. MRI intensitas sinyal T2 pada batang otak

Rabies

1990 di AS kelelawar insektivora menyebabkan infeksi dengan virus rabies Periode inkubasi kurang dari 19 tahun, 75% anak- anak terjangkit rabies dalam 3 bulan Infeksi rabies ensefalitis Onset gejala rabies demam, nyeri tenggorokan, menggigil, malaise, anoreksia, sakit kepala, mual, muntah, dispnu, batuk, dan kelemahan Parestesia pada tempat inokulasi gambaran unik sering kali ada Terjadi disfungsi hipofisis, kardiak dan otonom Seketika pasien koma, pasien meninggal dalam 1 2minggu

Postexposure prophylaxis (PEP) dengan vaksin rabies dan Ig rabies efektif jika diberikan dengan benar Seorang tergigit atau dicakar oleh binatang harus mencuci luka seluruhnya dan dievaluasi PEP dan dilaporkan ke pejabat kesehatan setempat Pencegahan primer lebih penting daripada PEP; hindari kontak dengan binatang ganas.

Acute Disseminated Encephalomyelitis

Ensefalitis postinfeksi gambaran khas sama dengan ADEM, terjadi dalam beberapa hari sampai minggu setelah onset gejala neurologis 2 review terbaru ADEM perubahan tingkat kesadaran, demam, sakit kepala, kaku kuduk, kelainan saraf kranial dan ataksia Diagnosis Acute Disseminated Encephalomyelitis MRI pada otak dan tulang belakang. Anak anak peningaktan WBC pada LCS, ikatan oligoklonal multiple sclerosis.

Membedakan ADEM dari penyebab ensefalitis akut optimalisasi terapi. ADEM diobati dengan dosis tinggi glukokrotikosteroid Terapi alternatif IVIG dan perubahan plasma

Kesimpulan

Ensefalitis : penyakit yang jarang ditemui dan mengganggu, sering menetap meski dilakukan upaya diagnostik. Para klinisi memberikan perhatian pada uji penyebab yang dapat diobati dan umum ditemukan terapi empirik untuk meningitis bakterial dan ensefalitis herpes simpleks seharusnya dimulai, sementara menunggu hasil. Sebagian besar pasien tidak didiagnosis kausatif spesifik, dan komposisi serta durasi terapi seharusnya direncanakan untuk konsul ke spesialis saraf dan penyakit infeksi. Tanpa mempertimbangkan apakah penyebab spesifik ditemukan atau tidak, perawatan suportif dan rujukan dini ke rehabilitasi akan memaksimalkan pemulihan fungsi.