PREVENCION SECUNDARIA Y REHABILITACION CARDIOVASCULAR

Dra. Luz T. Cabral Gueyraud

Jefe de Sala Cardiologa Clnica H.N.I.G.

 45% de los afectados de EC mueren dentro de los 30 das post evento en los pts < 55 aos, y un 53% de los pts de 65 a 74 aos. 91% de las muertes ocurren fuera de los hospitales en los pts < 55 aos. DEFINICION

PREVENCION SECUNDARIA es el manejo a largo plazo de las personas que han padecido de un IAM o de aquellas con alto riesgo de sufrir un evento coronario isqumico ya sea por AI, antecedentes de revascularizacion, o ACV.

PREVENCION SECUNDARIA
FARMACOS PARA MEJORAR EL PRONOSTICO. (PREVENCION SECUNDARIA) CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA. REHABILITACION CARDIOVASCULAR.

PREVENCION SECUNDARIA
FARMACOS QUE MEJORAN EL PRONOSTICO.
ANTIPLAQUETARIO Y /O ANTITROMBOTICO. ISQUEMIA CORONARIA. (B-BLOQUEANTES). CON IECAS. CON AGENTES HIPOLIPEMIANTES. TRATAMIENTO PARA DEJAR DE FUMAR.

TRATAMIENTO DE LA HTA.

PREVENCION SECUNDARIA
TTO. ANTIPLAQUETARIO. ASPIRINA El tratamiento prolongado con AAS. en pts con alto riesgo de eventos isquemicos, reduce cerca de un tercio la incidencia de IAM no fatal, ACV no fatal, 16% de la muerte total.
. 135.000 pts 287 estudios 12 Muertes total 18 IAM recurrentes

2 aos
Previene por c/1000pts

5 ACV no fatal

PREVENCION SECUNDARIA
TTO. ANTIPLAQUETARIO. ASPIRINA Las dosis usadas en los ensayos varan desde 75 mg hasta 1500mg.Las dosis mas altas se asociaron a un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal, por tanto no esta recomendado. La dosis ideal serian las medianas 75- 325 mg. Ninguna otra droga antiplaquetaria por va oral resultaron mas efectivas que la AAS. Recomendacin Clase I, Evidencia A. AHA-ACC

PREVENCION SECUNDARIA
ASPIRINA asociado al CLOPIDOGREL CHARISMA En el CAPRIE se compararon 75 mg de clopidogrel vs. 325 mg AAS, concluyndose que el clopidogrel redujo el riesgo de eventos en forma levemente significativas. En prevencin secundaria no esta demostrado que el clopidogrel solo, sea superior a la AAS. Esta indicado en pts sometidos a procedimientos intervencionistas.

PREVENCION SECUNDARIA
ASPIRINA ASOCIADA A ANTICOAGULACION ORAL

No existen evidencias claras si la agregacin de anticoagulacion oral de baja intensidad (<1,5 INR) o mediana (<2 INR) produzca un beneficio adicional. El nivel de anticoagulacion oral con INR>3 protegen mas que la AAS, e igual resultado se obtiene con AAS + warfarina con INR >2. Para maximizar los beneficios y minimizar los efectos adversos que son mayores, los controles deben ser muy cercanos.

PREVENCION SECUNDARIA
ASPIRINA asociada a anticoagulacion oral. CHAMP OASIS ASPECT-2 WARIS-II

PREVENCION SECUNDARIA
TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CORONARIA Tratamiento con B-BLOQUEANTE: El uso de BB post infarto tardo ha demostrado una fuerte evidencia de reduccin de riesgo de 25% IAM no fatal recurrente, de 34% Muerte sbita y 23% muerte total. El beneficio fue mayor en hombres mayores de 50 aos con antecedentes de CI, HTA, arritmia, Angina. Recomendacin clase I evidencia A (AHA-ACC)

PREVENCION SECUNDARIA
TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CORONARIA Tratamiento con B-BLOQUEANTE:
Meta anlisis 35000 pts 23% mortalidad

B-Betabloqueantes Reduccin a los 2-3aos

34% Muerte subita

25% Re-infarto no fatal

PREVENCION SECUNDARIA
TRATAMIENTO CON IECAS En pts con IAM y signos clnicos de IC o disfuncin sistlica del VI (ecocardiografia o ventriculografa isotpica) existen evidencias de reduccin de tasa de muerte, re-internaciones por IC, e IAM recurrente no fatal Clase I Evidencia A. AHA-ACC

PREVENCION SECUNDARIA
TRATAMIENTO CON IECAS: CON DISFUNCION
SISTOLICA O IC.

SMILE SAVE TRACE AIRE

IC fe 40-35%

REDUCCION MORTALIDAD 21- 34%

IECA POST IAM CON DISFUNCION VI. CLASE I EVIDENCIA A. AHA-ACC

PREVENCION SECUNDARIA
TRATAMIENTO CON IECAS: CON FUNCION SISTOLICA CONSERVADA.
REDUCCION

HOPE

4 AOS

MUERTE 16% IAM 22%

ACV 31%

IECA CON FUNCION SISTOLICA CONSERVADA: CLASE I EVIDENCIA B. AHAACC

PREVENCION SECUNDARIA
TRATAMIENTO CON IECAS El rol de los IECAS en los pts con CI sin disfuncin sistlica o IC, o enf. Cerebro vascular, o vascular perifrica, o diabticos fueron evaluados en el HOPE constatndose que el ramipril reduce la muerte el IAM y ACV. Recomendacin AHA-ACC IECA en todo Pts en prevencin secundaria: Clase I Evidencia B.

PREVENCION SECUNDARIA
TRATAMIENTOS CON HIPOLIPEMIANTE ESTATINAS: Demostraron una dramtica reduccin de eventos cardiovasculares. La reduccin del colesterol reduce el riesgo de Muerte y de IAM recurrente, o ACV. Meta anlisis de estatinas con tratamiento intensivo vs.. convencional por 2 aos redujo el LDL colesterol 130mg/dl con tto convencional se redujo a 101mg/dl y con el intensivo 75mg/dl. Esta reduccin adicional se acompao de una reduccin 16-18% de ECV mayores. Recomendacin AHA-ACC: Objetivo LDL< 100 Clase I, Evidencia A LDL< 70 Clase IIa, Evidencia A

PREVENCION SECUNDARIA
Estatinas y mortalidad en la prevencin secundaria

Referencia
4S(1994) CARE(1996) LIPID(1998) HPS(2002)

PROSPER(2002)
GREACE(2002) ALLIANCE(2004) METANALISIS CTT

Evento /paciente Estatina vs. placebo 8,2% vs. 11,5% 8,6% vs. 9,4% 11% vs. 14,1% 12,9% vs14% 10,5% vs.. 10% 2,9% vs.. 5% 9,9% vs.. 10% 8,5% vs.. 9,7%

PREVENCION SECUNDARIA
FIBRATOS Reduce los riesgos en dislipidemias mixtas donde lo mas importante es la reduccin de triglicridos LDL> 140 HDL 40 TG 300-400: redujo TRIGLICERIDO 31% aumento HDL 6% LDL no modifico y el COLESTEROL TOTAL redujo en un 4%.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

DISLIPIDEMIA Y DIETA:
Las dietas ricas en grasas insaturadas y pobres en grasas saturadas. Pts con CI deben tener colesterol<170 mg/dl, LDL<100 mg/dl HDL >35% del total. El tto farmacolgico fundamental son las Estatinas. Los Fibratos estn indicados en las hipertrigliceridemia y bajos niveles de HDL. El Ezetimibe un inhibidor de la absorcin del colesterol a travs de la pared intestinal, y se pueden administrar concomitantemente con estatinas.

TABAQUISMO:
Es responsable del 50% de las muertes evitables y la mitad se debe a enfermedad cardiovascular.

Fumar mata 1/10 adultos.

Se espera 10 millones de muertes anuales en todo el mundo para el 2030 a causa del tabaquismo.

TABAQUISMO:
Altera la vasodilatacin coronaria dependiente del endotelio. La agregacin plaquetaria esta potenciada predisponiendo a la formacin de trombos plaquetarios

CAMBIOS EN ELESTILO ESTILO DE CAMBIOS EN EL DEVIDA VIDA

TABAQUISMO TABAQUISMO El abandono del habito es difcil, pero la reduccin El abandono oscilan del habito es difcil, la reduccin con programas entre el 18 ypero el 65% con programas oscilan entre el 18 y el 65%. La terapia sustitutiva es el tratamiento de primera lnea con nicotina y bupriopion La terapia sustitutiva es el tratamiento de primera Se sugiere el tratamiento sustitutivo puede lnea con que parches de nicotina y bupropion. iniciarse a los 2-3 das de un IAM, y que es posible Se sugiere que el sustitutivo puede incluso utilizarse entratamiento pts con arritmia, o angina.
iniciarse a los 2-3 das de un IAM, y que es posible incluso utilizarse en pts con arritmia, o angina.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Dieta a base de pescado al menos 2 veces por semana. Se aconseja comer menos grasas. Las dietas ricas en grasas insaturadas y pobres en grasas saturadas. Comer mas fibras de cereales La dieta tipo mediterrnea redujo en un 7,8 % los eventos cardiovasculares. La dieta rica en pescado o cidos grasos poliinsaturados n-3(AGPI-n-3) la reduccin fue de 6,8% en la mortalidad a los 2 aos.

PREVENCION SECUNDARIA
HIPERTENSION
Contribuye en forma importante a todas las enfermedades cardiovasculares ateroscleroticas y aumentan el riesgo en promedio de 2-3 veces. La Enfermedad coronaria es la consecuencia mas letal. El riesgo de nueva enf coronaria depende de la TA.
Un meta anlisis de 61 estudios prospectivos ha demostrado que disminuciones de TAS de 2 mmhg pueden reducir hasta un 7% el riesgo de mortalidad por CI y 10% por Stroke.

PREVENCION SECUNDARIA
HIPERTENSION En los estudios cohortes la disminucin de 5 mmhg a 10 mmhg de TA disminuye en un 35% el riesgo cardiovascular, utilizndose cualquiera fuera la droga. Recomendacin de la AHA-ACC IECA o b- bloqueante adicionado otras drogas como tiazida de ser necesario para obtener valores < 104/90 o <130/80.Clase I Evidencia A

REHABILITACION CARDIACA Y EJERCICIO

REHABILITACION CARDIACA Y EJERCICIO

Definicin:
Conjunto de actividades necesarias para asegurar a los enfermos del corazn, una condicin fsica, mental y social ptima, que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad.

REHABILITACION CARDIACA
La rehabilitacin cardiaca se indicaba en cardipatas con bajo riesgo, actualmente se extiende a las siguientes condiciones: Infarto del miocardio reciente Ciruga valvular Angioplastia coronaria Transplante cardiaco Angina Insuficiencia cardiaca compensada Cardiopatas congnitas Individuo de edad avanzada o con 3 ms factores de riesgo

PROTOCOLOS Y FASES DE LA REHABILITACIN CARDACA

Para conseguir los resultados de la rehabilitacin cardiaca deben estar presentes los siguiente protocolos: Protocolo del entrenamiento fsico Protocolo psicolgico Protocolo de educacin o consejo Protocolo de prevencin secundaria

REHABILITACION CARDIACA Y EJERCICIO

Recomendaciones AHA-ACC Programas supervisados mdicamente para Pts alto riesgo. Clase I Evidencia B Actividad Fsica aerbica moderadamente intensa, 30-60 min. diarios, suplementados por incremento durante las actividades diarias. Clase I evidencia B Entrenamiento fsico 2 veces a la semana. Clase IIb Evidencia C

Gracias