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LEY 16.966
Andrea Giscard Enfermera GES
SALUD UC
AUGE: Acceso Universal con Garantas Explicitas. GES: Garantas explcitas en Salud
REFORMA DE SALUD
2000 COMISION DE ESTUDIO A LA REFORMA :5 proyectos Autoridad Sanitaria Deberes y Derechos de los pactes Financiamiento del Plan de Salud yGES Ley de Isapres Regimen de Garantas en Salud
Oportunidad
Es decir, se refiere al tiempo mximo para la entrega de prestaciones cubiertas en el plan. Existirn garantas de tiempo para la primera atencin y para atencin cuando ya existe diagnstico.
Calidad
Implica recibir prestaciones de la complejidad y atributos tcnicos adecuados para obtener los resultados esperados, incluyendo la mayor satisfaccin de los usuarios, contemplando protocolos de calidad.
Proteccin Financiera
Se refiere a que el pago que realiza el beneficiario no limita el acceso a los servicios, ni arriesga a que el trabajador o su familia tengan un descalabro financiero que genere pobreza como resultado de afrontar el gasto en salud.
Rgimen de Garantas
PRIMER REGIMEN DE GARANTIAS JULIO 2005 A JULIO 2006 (25). DECRETO 170 SEGUNDO REGIMEN DE GARANTIAS 2006-2007 (40). DECRETO 288 TERCER REGIMEN DE GARANTIAS2007-2008 (56).DECRETO 44
Que se trate de un problema de salud incluido en el decreto; Que las prestaciones se otorguen en la Red de Prestadores Que se trate de las prestaciones incluidas y que hayan sido debidamente prescritas por el profesional que corresponda
Que el beneficiario sea de aquellos a quienes se haya considerado para el acceso a las prestaciones de la patologa que se trate Que se sospeche o confirme el diagnstico de uno o ms de los problemas de salud
23. Salud oral integral para nios de 6 aos. 24. Prevencin del parto prematuro .25. Trastornos de generacin del impulso y conduccin en personas de 15 aos y ms, que requieren marcapaso .26. Colecistectoma preventiva del cncer de vescula en personas de 35 a 49 aos sintomticos. 27. Cncer gstrico. 28. Cncer de prstata en personas de 15 aos y ms. 29. Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms. 30. Estrabismo en menores de 9 aos. 31. Retinopata diabtica. 32. Desprendimiento de retina regmatgeno no traumtico. 33. Hemofilia.
34. Depresin en personas de 15 aos y ms. 35. Tratamiento quirrgico de la hiperplasia benigna de la prstata en personas sintomticas. 36. Ortesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y ms. 37. Accidente cerebrovascular isqumico en personas de 15 aos y ms. 38. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica de tratamiento ambulatorio. 39. Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 aos. 40. Sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido. 41. Tratamiento Mdico en personas de 55 aos y ms con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, leve o moderada
42. Hemorragia Subaracnodea Secundaria o ruptura de Aneurismas Cerebrales 43. Tratamiento Quirrgico de Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central en personas de 15 aos o ms 44. Tratamiento Quirrgico de Hernia del Ncleo Pulposo Lumbar.
45. Leucemia en personas de 15 aos o ms 46. Urgencia Odontolgica Ambulatoria 47. Salud Oral Integral del Adulto de 60 aos 48. Politraumatizado grave
49. Atencin de Urgencia del Traumatismo Crneo enceflico moderado o grave 50. Trauma Ocular grave 51. Fibrosis Qustica 52. Artritis Reumatoide en personas de 15 aos o ms 53. Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 aos 54. Analgesia del Parto 55. Gran Quemado 56. Hipoacusia Bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfono
COMO ACCEDER
www.supersalud.cl www.supersalud.gob.cl
Exclusin
Pacientes afiliados a instituciones de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, tales como: DIPRECA O CAPREDENA. Segn el art. 2 de la ley N 19.966 (AUGE), los beneficiarios de estas instituciones NO tienen derecho a las Garantas Explcitas en salud, pues los rigen otras leyes en cuanto su propio sistema de salud.
GARANTIA OPORTUNIDAD
Qu pasa si un prestador de la Red no cumple con los plazos estipulados para entregar cobertura?
Debe solicitar a la aseguradora la designacin de un nuevo Prestador (llamado para estos efectos, segundo prestador), que tendr el mismo plazo anterior para cumplir.
El seguro no podr demorar ms de dos das en asignar un segundo prestador y deber informar a la Superintendencia de Salud, mediante un procedimiento ya establecido, que ha cumplido con esta obligacin.
Qu pasa si un prestador de la Red no cumple con los plazos estipulados para entregar cobertura?
En el caso que este segundo Prestador designado por el seguro tampoco cumpliera con la Garanta de Oportunidad, el paciente deber reclamar ante la Superintendencia de Salud, solicitando un Tercer Prestador.
La Superintendencia de Salud, a travs del Subdepartamento Mdico, contactar un Prestador de su confianza que asegure el cumplimiento de la Garanta.
Qu pasa si se realiza en forma simultnea una prestacin garantizada (GES) y otra no garantizada? La prestacin GES se bonifica de acuerdo al Arancel de Referencia GES. En el caso que las prestaciones no estn en los listados de prestaciones especficos deben ser cubiertas por el Plan Complementario de Salud contratado por cada afiliado. Y si son de aquellas de las Guas Clnicas, tendrn el beneficio GES-CAEC si la aseguradora otorga el beneficio CAEC.
www.minsal.cl
WWW. MINSAL.CL
Gua Clnica
Gua Clinica
Qu es el deducible
El deducible se calcula dependiendo del monto de la cotizacin mensual legal o pactada y el N de eventos GES en curso durante el perodo anual. Eso equivale a 29 cotizaciones
mensuales y tiene un tope de 122 UF, cuando existe slo una patologa en curso.
Cuando hay ms de un evento en curso, equivale a 43 cotizaciones mensuales y el tope sube a 181 UF. Los copagos para cobertura financiera adicional, comienzan a contabilizarse desde el momento en que se devenga el primer copago. Es decir, cuando se encuentre finalizada la prestacin o conjunto de prestaciones que da origen a ese primer copago.
GARANTIA DE CALIDAD
Acreditacin
Es un proceso peridico de evaluacin, al cual se someten los prestadores institucionales autorizados por la Autoridad Sanitaria -hospitales, clnicas, centros ambulatorios y laboratorios- para verificar el cumplimiento de un conjunto de estndares de calidad fijados y normados por el Ministerio de Salud.
ENTIDADES ACREDITADORAS
El proceso de evaluacin es ejecutado por Entidades Acreditadoras que son sometidas a un proceso de autorizacin por la Superintendencia de Salud, para posteriormente ser inscritas en el Registro Pblico de Entidades Acreditadoras.
REGISTRO DE PRESTADORES
PRESTADORES INDIVIDUALES
FISCALIZACION
Fiscalizacin
Fiscalizacin 2011
Fiscalizacin
Fiscalizacin
Fiscalizacin
Fiscalizacin
CATASTROFICO
Qu pasa si el beneficiario no se atiende en la Red dispuesta por la Isapre? Si el beneficiario se atiende fuera de la Red, no tiene el beneficio de CAEC.
Qu es el deducible?
Es la suma de los copagos correspondientes a un mismo diagnstico, que deben ser acumulados por el afiliado para tener derecho a esta cobertura. El deducible es el equivalente a la cantidad de treinta veces la cotizacin pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mnimo de 60 UF y un mximo de 126 UF, por cada enfermedad catastrfica o diagnstico. Una vez pagado el deducible cubrir en un 100% los gastos originados por la enfermedad catastrfica. Este deducible es anual, acumulndose desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestacin que tenga su origen en una enfermedad catastrfica. Una vez cumplido un ao, el beneficio debe ser renovado por el afiliado en su isapre.
- Medicamentos e insumos que no estn registrados por el Instituto de Salud Pblica (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el pas.
- Atencin domiciliaria en todas sus formas. - Todas aquellas prestaciones que no estn detalladas en el arancel del plan complementario. - Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red. - Prestaciones homologadas, entendiendo por homologacin el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.
LEY DE URGENCIA
LEY 19650 24 DICIEMBRE 1999 Fonasa crea el rol de coordinador Ley Urgencia: SAMU SEREMI Subsecretaria SAMU 2012 por Contraloria retira Potestad al SAMU
LEY DE URGENCIA
El beneficiario o asegurado debe tener certificacin vigente al momento de invocar el beneficio Emergencia: Es toda condicin de salud o cuadro clnico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional grave, por ende requiere atencin impostergable
LEY URGENCIA
El mdico de urgencia debe activarla, a travs de CERTIFICACION DE ESTADO DE EMERGENCIA O URGENCIA Esta declaracin es escrita, identificando nombre completo, RUT y sistema de seguridad social y estado y/o condicin de emergencia
LEY DE URGENCIA
La condicin de salud de emergencia o urgencia est determinada por la primera atencin mdica Sufre situacin de riesgo vital Activacin antes de 3 horas No se exige garanta Si no existe capacidad resolutiva en el centro donde consulta el pacte podr ser trasladado
LEY URGENCIA
Estabilizacin:Estado de equilibrio de sus funciones vitales o ha superado su condicin de riesgo vital Debe ser emitida de forma inmediata. Debe ser certificada El representante o el paciente debe definir Modalidad de atencin