Insuficiencia cardiaca

DEFINICION
Situacin en la cual el corazn es

incapaz de mantener un gasto cardiaco

adecuado a los requerimientos metablicos y al retorno venoso."
E. Braunwald

DEFINICION
La insuficiencia cardiaca consiste en un sndrome clnico complejo que puede resultar de cualquier dao estructural o funcional que altere la habilidad del ventrculo para llenarse o expulsar la sangre.
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Definicin de insuficiencia cardiaca

I. Sntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o durante el ejercicio), y Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiografa), de disfuncin cardiaca (sistlica y/o diastlica)(en reposo), y (en casos donde el diagnstico est en duda), Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca.

II.

III.

Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos.

Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology

Panorama en U.S.A
Prevalencia: aprox. 5 millones de personas Incidencia: ~ 500 000/ao Consultas mdicas: 12 a 15 millones/ao Das hospital: 6.5 millones/ao Hospitalizaciones: ~ 900 000/ao Costo anual: $ 27.9 billones

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Epidemiologa
En la poblacin europea, la prevalencia de insuficiencia cardiaca sintomtica est en el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes). Esta prevalencia aumenta rpidamente con la edad, con una mediana de 74 aos. El pronstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad de los pacientes con un diagnstico de insuficiencia cardiaca mueren en los prximos 4 aos, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa ms del 50% mueren al ao.
Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology

Insuficiencia cardiaca
Es una de las causas ms frecuentes de internamiento Su incidencia aumenta al incrementarse la edad Es la causa ms frecuente de hospitalizacin en el anciano Mortalidad del 50-70% en pacientes clase IV
Cardiol Clin 1994;12:1-8

Causas de aumento en la frecuencia

Envejecimiento de la poblacin Mejora en la sobrevida en infarto del miocardio (unidad coronaria y trombolisis) Reduccin en la morbimortalidad en HTA debido a un mejor control Aumento en la prevalencia de cardiomiopata idioptica

Factores de riesgo
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hipertrofia ventricular izquierda Envejecimiento Enfermedad coronaria Hipertensin arterial Diabetes Mellitus Obesidad Fumado

Incidencia de insuficiencia cardiaca y los factores de riesgo

Riesgo ajustado por edad
35-64 aos FR Colesterol HTA Diabetes Hombres 1.2 4.0** 4.4** Mujeres 0.7 3.0** 7.7** 65-94 aos Hombres 0.9 1.9** 2.0** Mujeres 0.8 1.9** 3.6**

HVI-ECG
Fumado

14.9**
1.5**

12.8**
1.1*

4.9**
1.0

5.4**
1.3*

* p<0.05, ** p<0.001

HVI es un factor de riesgo independiente para AVC, insuficiencia cardiaca y EAC

2-year age-adjusted incidence
120 100 Hipertensin Hipertensin + HVI

(per 100 patients)

80 60 40 20 0 AVC Falla cardiaca Enfermedad coronaria

Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):8288

Etiologa
Sobrecarga de volumen Sobrecarga de presin Prdida de miocardio Disminucin en la contractilidad Restriccin al llenado

Etiologa
La enfermedad coronaria, la hipertensin y la cardiomiopata dilatada son las causas ms importantes en el mundo occidental. Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopata dilatada tienen una causa gentica. La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.

Remodelado ventricular posterior a un infarto agudo

Infarto inicial

Expansin del infarto (horas a das)

Remodelado global (das a meses)

Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Otras etiologas
1. 2. 3. 4. Hipertensin arterial Diabetes Mellitus Enfermedades tiroideas Acromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, sndrome de Cushing 5. Embarazo (miocardiopata peripartum) 6. Familiar (10-15%) 7. Abuso de substancias: alcohol. Uso crnico de anfetaminas y/o uso de cocana

Otras etiologas
7. Agentes quimioteraputicos: doxorrubicina y otras antraciclinas, ciclofosfamida (dao txico al miocito). Interleucina 2 (miocarditis eosinoflica) 8. Agentes farmacolgicos: Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotxico) 9. Medicamentos inotrpicos negativos y que ocasionan retencin de lquido (exacerbacin de una disfuncin cardiaca previa)

Otras etiologas
10. Toxinas: plomo, arsnico y cobalto 11. Toxinas endgenas: uremia y sepsis (factor de necrosis tumoral a) 12. Enfermedades del tejido conectivo: LES, esclerodermia, polimiositis 13. Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis 14. Enfermedades infiltrativas: amiloidosis 15. Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.

Otras etiologas
16. Deficiencias metablicas: Beriberi, deficiencia de carnitina, coenzima Q-10 17. Hemoglobinopatas: talasemia (sobrecarga de hierro secundario a transfusiones repetitivas), esferocitosis 18. Estados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia crnica severa, fstulas AV, enfermedad de Paget y sepsis 19. Enfermedad valvular cardiaca 20. Idioptica (10-20%)

Insuficiencia cardiaca
Derecha Retrgrada Aguda
Alto gasto

Izquierda Antergrada Crnica

Bajo gasto

Congestiva
Diastlica Sistlica

Prevalencia de la insuficiencia cardiaca

10 9 8
Prevalencia
(%)
8.8 8.2 7.5 6.7 5.1 4.2 3.1 4.5 6.4

Proporcin con funcin sistlica VI disminuida Proporcin con funcin sistlica VI conservada

7 6 5 4 3 2 1 0
4.8

4.9
4.2 2.9 1.7 2.1 1.5

USA Finland England Sweden Den. Spain Portugal Nether. (CHS) (Helsinki) (Poole) (Vasteras)(Copen.)(Asturias)(EPICA) (Rotter.) Rango edad Media 66103 78 7586 7084 76 75 75

50 -

> 40 60

> 25 68

5595 65

Estados en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca

Estado Descripcin
EN RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Ejemplos Hipertensin, Obesidad Enfermedad aterosclertica Diabetes, Sndrome Metablico HF de cardiomiopata, uso de cardiotoxinas IM previo Remodelado VI: HVI y FE Valvulopata asintomtica Disnea y fatiga Tolerancia reducida al ejercicio Sntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo Hospitalizaciones frecuentes

Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopata estructural o sntomas de insuficiencia cardiaca Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin sntomas o signos de insuficiencia cardiaca Enfermedad cardiaca estructural con sntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca IC refractaria que requiere intervenciones especializadas

B C D

INSUFICIENCIA CARDIACA

ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult

Efectos hemodinmicos
Normal Volumen latido ICC

Presin de llenado ventricular

Ley de Laplace
T = Pxr

W
T = tensin P = presin r = radio W= grosor de pared

Respuesta neurohormonal
Aldosterona Angiotensina II Norepinefrina

Respuesta similar a hipovolemia

Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastlica y sistlica

Corazn normal

Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastlica)

Dilatacin ventricular (insuficiencia cardiaca sistlica)

Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Mecanismos de compensacin
Mecanismo Inmediato Retencin sodio/agua volumen intravascular con GC y PA estrs parietal, congestin pulmonar y sistmica Efecto beneficioso Consecuencia deletrea

Vasoconstriccn perifrica
frecuencia cardiaca contractilidad

retorno venoso, PA
GC GC

estrs parietal, congestin pulmonar

MVO2 MVO2

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Mecanismos de compensacin
Mecanismo Largo plazo Hipertrofia miocrdica generacin de fuerza causado por un nmero de unidades contrctiles (srcomeros) Normalizacin del estrs parietal Alteraciones funcionales y estructurales de las protenas dentro del miocito Desbalance aporte/demanda energa fibrosis Efecto beneficioso Consecuencia deletrea

Dilatacin de cmaras

volumen latido

estrs parietal, insuficiencia valvular 2a

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Manifestaciones clnicas de insuficiencia cardiaca

Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retencin de lquido que puede llevar a congestin pulmonar y edema perifrico.

Sntomas y signos
Insuficiencia cardiaca congestiva 1. Disnea (de reposo o esfuerzo) 2. Disnea paroxstica nocturna 3. Malestar abdominal o epigstrico 4. Nuseas o anorexia 5. Edema podlico 6. Trastornos del sueo (ansiedad) 7. Ortopnea 8. Tos 9. Ascitis 10. Aumento de peso

Sntomas y signos
Insuficiencia cardiaca de bajo gasto 1. Fatiga fcil 2. Nuseas o anorexia 3. Prdida de peso inexplicada 4. Trastornos de la concentracin o la memoria 5. Alteraciones del sueo 6. Desnutricin 7. Tolerancia disminuida al ejercicio 8. Prdida de masa muscular o debilidad 9. Oliguria durante el da con nicturia

Examen fsico
Inspeccin venosa

Ingurgitacin yugular (especialmente > 15 cm de H2O) Signo de Kussmaul (ausencia de colapso inspiratorio) Ondas v gigantes en el pulso yugular (insuficiencia tricuspdea severa) Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de volumen) Hepatomegalia

Examen fsico
Inspeccin arterial Pulsos carotdeos (estenosis artica, cardiomiopata hipertrfica), soplos (aterosclerosis) Disminucin de pulsos perifricos (aterosclerosis) Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfuncin sistlica severa del VI

Examen fsico
Perfusin perifrica Extremidades fras o con vasoconstriccin, con o sin cianosis leve (GC y RVS ) Edema:
1. 2. Sin ingurgitacin yugular: insuficiencia venosa crnica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopata Ascitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopata restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspdea severa

Examen fsico
Palpacin y percusin del trax
Latido apexiano: crecimiento cardiaco
Latido sostenido con 4R, sugiere HVI Latido paraesternal bajo: HVD Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensin pulmonar Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatacin ventricular Acompaado de un 3R: disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo

Examen fsico
Palpacin y percusin del trax
Latido apexiano: crecimiento cardiaco
Latido sostenido con 4R, sugiere HVI Latido paraesternal bajo: HVD Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensin pulmonar Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatacin ventricular Acompaado de un 3R: disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo

Examen fsico
Auscultacin Soplos cardiacos: estenosis e insuficiencia artica, estenosis e insuficiencia mitral Campos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca) Ritmo de galope

Insuficiencia cardiaca izquierda

Insuficiencia cardiaca derecha

Clasificacin funcional New York Heart Association

Clase I. La actividad fsica acostumbrada no provoca sntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor). Clase II. La actividad fsica acostumbrada provoca sntomas. Clase III. La actividad fsica menor que la acostumbrada provoca sntomas. Clase IV. Sntomas en reposo.

Estudio Framingham
Mortalidad
62 % en hombres a los 5 aos 42% en mujeres a los 5 aos 75% despus de 9 aos del inicio clnico

Muerte sbita
25% en hombres, 13% en mujeres

Pronstico
Mortalidad anual (%)
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Clase I/IIa Clase IV 5 40

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Diagnstico diferencial
Disnea con o sin edema 1. Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crnica o intersticial 2. Enfermedad pulmonar tromboemblica 3. Cor pulmonale 4. Hipertensin pulmonar primaria y secundaria 5. Asma inducida por el ejercicio 6. Anemia severa 7. Estenosis mitral 8. Enfermedad neuromuscular 9. Pericarditis constrictiva 10. Causas metablicas (acidosis)

Diagnstico diferencial
Edema con o sin disnea
1. 2. 3. 4. 5. Sndrome nefrtico Cirrosis Insuficiencia venosa Insuficiencia vascular combinada Linfedema

Laboratorio
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hemograma completo Orina Sodio, potasio, calcio, magnesio Nitrgeno ureico, creatinina Glicemia Funcin heptica TSH

Exmenes de gabinete
1. ECG de 12 derivaciones y radiografa de trax. 2. Ecocardiograma bidimensional y doppler. 3. Arteriografa coronaria en pacientes con angina o sospecha de isquemia miocrdica. Una alternativa pueden ser los estudios de imgenes (ecocardiograma con dobutamina, estudio de perfusin miocrdica con sestamibi o Talio), para valorar isquemia y viabilidad.

Otros exmenes
Tamizaje por hemocromatosis, apnea del sueo o VIH. Pruebas diagnsticas para enfermedades reumatolgicas, amiloidosis o feocromocitoma. Medicin del pptido natriurtico tipo B (BNP), que puede ser de utilidad en la evaluacin de pacientes que se presentan en los servicios de emergencias y en quienes el diagnstico es incierto.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Sobrevida Morbilidad Capacidad ejercicio Calidad de vida Cambios neurohormonales Progresin de ICC Sntomas

Tratamiento no farmacolgico
1. Restriccin moderada de sodio 2. Medicin diaria del peso (uso de dosis ms bajas y seguras de diurticos) 3. Inmunizacin con vacunas contra influenza y neumococo 4. Actividad fisica (excepto en periodos de descompensacin o en miocarditis)

TRATAMIENTO Correccin de factores agravantes

Embarazo Arritmias (FA) Infecciones Hipertiroidismo Tromboembolismo Endocarditis Obesidad Hipertensin Actividad fsica Excesos en dieta

MEDICACIONES

TRATAMIENTO TERAPIA FARMACOLOGICA

DIURETICOS INOTROPICOS VASODILATORES ANTAGONISTAS NEUROHORMONALES

OTROS (Ejemplos: Anticoagulantes, antiarrtmicos)