EPIDEMIOLOGA

< 2% del total de neoplasias malignas Tracto aerodigestivo superior Neoplasia maligna ms frecuente (hombres)
Laringe 5.7:1 Hipofaringe 2.5:1

70 a Laringe 0.9 x 100,000 hab Hipofaringe 0.03 x 100,000 hab Mortalidad

Tabaco y alcohol 80-90 %

HPV
HPV 6-11: Tumores benignos de laringe Riesgo de transformacin maligna 3-7% Radiaciones

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

PATOGENESIS

Mutacin p-53 (carcinomas de tracto aerodigestivo + larngeo

Relacin tabaquismo

Oncogenes Genes supresores Sobreproduccin de factores de crecimiento Receptores de superficie celular Sealizacin intracelular Produccin de factores de transcripcin

ANATOMIA

HISTOPATOLOGIA

95% carcinomas de clulas escamosas o epidermoides 5% verrugosos, condrosarcomas, carcinomas adenoideo qusticos e indiferenciados de clulas pequeas.

1/ 3 supraglotis 1/3 glotis 1/3 transglotico

Hipofaringe 80% Seno piriforme

Queratosis larngea
Malignidad 1 40% (proporcional a la displadia subyacente)
Factores: varones que fuman y beben. Cuerda vocal verdadera, bilateral (67%)

Signos de alto riesgo de malignidad:

Eritroplaquia Granularidad de superficie Engrosamiento de queratina Tamao creciente Recurrencia Larga duracin

PATRONES DE DISEMINACION
GLOTICOS crecen hacia comisura anterior y alcanzan cuerda contralateral. Tambienn comisura posterior (afeccion articulacion cricotiroidea y paralisis cordal).

COMISURA ANTERIOR crece hacia epiglotis infrahioidea, espacio preepiglotico o membrana cricotiroidea.
Comisura anterior (limita diseminacion) superado: cartilago tiroides. Tumor invade profundidad del musculo tiroaritenoide o espacioparaglotico. EPIGLOTIS INFRAHIOIDEA rodear o atravesar el cartilago epiglotico e invadir espacio preepiglotico.

TUMORES DEL REPLIEGUE ARITENOEPIGLOTICO pared medial y superior del seno piriforme y la cuerda falsa.
EPIGLOTIS SUPRAHIOIDEA Se mantiene en este sitio y en sentido anterior afecta la valecula.

TUMORES SUBGLOTICOS diseminacin caudal (membrana cricotiroidea y tiroides)

TUMOR TRANSGLOTICO (espacio paraglotico y sus 3 niveles)

Estadio mas avanzado: esqueleto de la laringe con metstasis cervicales.

SUPRAGLOTICOS Ganglios yugulares altos Ganglios yugulares medios (II y III) BILATERAL

SUBGLOTICOS Pretraqueales Paratraqueales Yugulares inferiores Mediastinicos (IV y VI)

Tumores de hipofaringe
2/3 seno piriforme extiende al espacio paraglotico, produce parlisis cordal y se comporta como tumor transglotico.
1/3 regios posterior o regin poscricoidea Metstasis en dx (40 75%) bilaterales Ganglios yugulares altos, medios y bajos del compartimento central (IIIV, VI) y retrofaringeos. Metstasis a distancia: mediastinicos, pulmones, hgado, pleura y sistema esqueltico. Segundos tumores primarios (3-7%) Laringe bronquios y pulmn Hipofaringe eje digestivo (cavidad bucal y esfago)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Lesiones gloticas tempranas: Disfonia persistente Lesiones gloticas avanzadas: extension a otros sitios anatomicos. Tumores supragloticos: sin manifestaciones tempranas (deterioro de la calidad de voz), odinofagia, disfagia, otalgia, esputo hemoptoico y adenopatia metastasica. Tumores subgloticos: disnea, estridor y dificultad respiratoria. Tumores hipofaringeos: disfagia, odinofagia, adenopatias cervicales metastasicas, disfonia, perdida ponderal significativa, esputo hemptoico, otalgia y dolor referido.

65% ETAPAS AVANZADAS DIAGNOSTICO.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y ESTUDIOS DE EXTENSION

Sospecha HC . EXPLORACION: Nasofibrolaringoscopia Inspeccin Palpacin DX DIFERENCIAL: Papilomas, plipos, ndulos vocales, fibromas, granulomas y laringoceles.

LABORATORIO estado nutricional TELE DE TORAX

FARINGO-ESOGAFO-GASTROSCOPIA Biopsias (descartar segundos tumores primarios y valorar extensin del tumor primario)
BRONCOSCOPIA sospecha de neoplasia broncopulmonar LARINGOSCOPIA evaluar disfona sin lesin obvia TC excepto glotis con movilidad cordal normal y sin afeccin a comisura anterior.

ESTADIFICACIN

Utiliza el sistema UICC

Solo aplicable a carcinomas Informacin patolgica (-p) Informacin clnica (-c)

AJCC

ESTIMAR PRONOSTICO MENOR EFECTIVIDAD COMO GUIA DE TRATAMIENTO

Hipofaringe
T1 limitado a un subsitio de la hipofaringe y tiene 2 cm o menos de dimension maxima T2 invade a mas de un subsitio de la hipofaringe o una sublocalizacion adyacente, o mide mas de 2 cm, pero menos de 4 cm de dimension maxima, sin fijacion a la hemilaringe T3 mide mas d 4 cm de dimension maxima o con fijacion a la hemilaringe T4a invade estructuras adyacentes, por ejemplo cartilago tiroides/cricoides, hioides, glandulas tiroides, esofago o tejidos blandos del compartimento central, incluidos los musculos prelaringeos y el tejido adiposo SC. T4b invade fascia prevertebral, envuelve la arteria carotida o estructuras mediastinicas.

Laringe
Tx tumor primario no puede ser evaluado To no existe evidencia de tumor primario Tis carcinoma in situ

Supraglticos
T1: Tumor limitado a una sublocalizacin de la supraglotis con movilidad cordal normal. T2: Tumor que se extiende a ms de una sublocalizacin de la supraglotis o a la glotis con movilidad cordal normal. T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de una cuerda y /o afectacin retrocricoidea, de la pared medial del seno piriforme o del espacio paraepigltico. T4: Tumor que invade a travs del cartlago tiroides y /o se extiende a otros tejidos fuera de la laringe Ej. orofaringe o partes blandas del cuello.

Glticos
T1: Tumor limitado a la cuerda o cuerdas vocales, invadiendo o no la comisura anterior y/o posterior, con movilidad cordal conservada.
-T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal. -T1b: Tumor que afecta a las dos cuerdas vocales. T2: Tumor que se extiende a la supraglotis y/o subglotis, y/o con movilidad cordal disminuida. T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de una cuerda.

T4: Tumor que invade a travs del cartlago tiroides y/o se extiende a otros tejidos fuera de la laringe, por ejemplo, orofaringe y partes blandas del cuello.

SUBGLTICOS

T1: Tumor limitado a la subglotis. T2:Tumor que se extiende a las cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida. T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin cordal.} T4: Tumor que invade a travs del cartlago cricoides o tiroides y/o se extiende a otros tejidos fuera de la laringe.

Tumores etapas I y II (tempranos):

Susceptibles de tx con radioterapia o qx

Tumores etapas III y Iva (avanzados resecables):

Qx + radioterapia Quimioterapia + radioterapia

Laringectoma

Conservador

Tx qx

total

Quimioterapia y radioterapia concomitantes

Tumores avanzados e irresecables: Tumores metastsicos:

Tx paliativo

Neoplasia T1-2, N0, M0:

Excelente pronstico Intervencin qx conservadora o radioterapia

Radioterapia laringe: Tumores T1 y T2 glticos Radioterapia laringe y cuello: Tumores supraglticos

Dosis 65-70 Gy en fraccionamiento convencional

1 mes no disfona No secuelas

Cordectoma con lser o qx til en tumores T1

Hemilaringectoma vertical til en tumores T1-T2 glticos Laringectoma supragltica til en tumores T1 y T2 de supraglotis

Curacin >90%

Tx qx: mayor morbilidad y peor calidad de la voz

Complicaciones
Grados variables de aspiracin transitoria hacia vas respiratorias

Tumores de comisura anterior:

Radioterapia menos efectiva (extensin cartilaginosa no

detectada)

Tumores de comisura posterior:

Resultados semejantes con qx y radioterapia

Resultado de:

Tumores avanzados localmente (T1-T4) Ganglios metastsicos (N1-N2)

Tx combinado (Qx y tx adyuvante o Quimiorradioterapia primaria) excepto en:

Carcinomas glticos T3,N0,M0 bien diferenciados, en el tercio medio de la cuerda verdadera y volumen tumoral < 3.5 cc Radioterapia radical o Laringectoma supracricoidea y diseccin del cuello

Tumores T3 glticos (con cricohioidopexia)

Laringectoma supracriocidea: Laringectoma supragltica:

Tumores T1 y T2 supraglticos

Laringectoma total:
Tumores T4 voluminosos

La conservacin de la laringe no es seal de conservacin de su funcin

Tx para conservacin de laringe Platino en los das 1, 21 y 43 de la radioterapia

Quimiorradioterapia concomitante:

T4b o N3 Quimioterapia concomitante

Qx: consolidacin de tx en px con respuesta parcial (tumor se convierte en resecable)

Adenopatas originales superan 3 cm d dimetro = diseccin cuello

 Tumores avanzados y obstructivos Laringectoma total, tiroidectoma y diseccin bilateral del cuello

Tumores obstructivos evitar traqueostoma (recaidas periestomales y dificulta el tx definitivo)

Radioterapia posoperatoria incluir mediastino superior

Tumores tempranos: radioterapia radical o qx Tumores avanzados: tx combinado (quimioterapia y radioterapia o qx y radioterapia) Reseccin qx: faringolaringectomia Laringectomia parcial: Lesiones primarias pequeas en pared medual y superior de seno piriforme

Carcinomas de la hipofaringe

Tx electivo en:
con tumores T1 poco diferenciados T2-T4 supraglticos T3 y T4 glticos Todos los tumores subglticos e hipofaringeos
Px

Radioterapia o qx controla enfermedad subclnica en >90%

Diseccin en niveles II IV Diseccin bilateral en tumores T1b gloticos, supraglticos e hipofaringe

Adenopata N1 = tx tumor primario N2 y N3 = tx qx + radioterapia

Quimioterapia concomitante

Diseccin planeada de cuello cuando las adenopatas son > 3 cm y el tumor primario es controlable

En caso de qx radioterapia posoperatoria

moderado de recaida: margenes cercanos < 3 mm Estadio avanzado Dos o ms ganglios metastsicos sin rotura capsular ganglionar
Riesgo

Quimioterapia + radioterapia concomitantes posoperatorias:

riesgo de recada Mrgenes positivos Extensin extracapsular Diseminacin perineural Embolismo vascular y linftico Ganglios positivos en niveles IV y V
Alto

Tratamiento adyuvante

Irresecabilidad: Incapacidad para alcanzar reseccin completa

Adenopatas cervicales fijas Invasin de fascia prevertebral Encajonamiento de la cartida primitiva Extensin y compromiso de estructuras vasculares mediastnicas

Quimiorradioterapia concomitante Resecable qx Adenopatas de inicio > 3 cm requiere diseccin planeada de cuello

Px con enfermedad metstasica son incurables

Tx paliativo
Quimioterapia si el balance entre efectos favorables y adversos lo aconseja Qx en caso de aspiracin, obstruccin, hemorragia o dolor

Recada local compatible con control a largo plazo Recada regional posterior a diseccin de cuello = mal pronstico Tx depende de tx previo, extensin actual y condiciones del px
local = qx Recada local limitada = qx + quimioterapia + radioterapia Recada en cuello posterior a qx = irresecable, tx con quimioterapia + radioterapia
Recada

Recada locorregional

Px sometidos a qx requieren apoyo fonitrico temprano Laringectoma total 20-40% voz esofgica Dispositivos electrovibratorios Prtesis de Bloom-Singer Resultado satisfactorio en 80-90%

Factores de pronstico:

Etapa clnica Ubicacin del tumor primario Estado ganglionar Direnciacin del tumor

Consulta cada 3 meses durante los primeros 2 aos

Cada 6 meses hasta el 5 ao Posteriormente cada ao Consulta: exploracin completa de TAD y toma de biopsia a la mnima sospecha de recada