TUBERCULOSIS

Dr. Francisco A. LAJO SOTO

Mycobacterium tuberculosis
CARACTERSTICAS GENERALES Orden: Actinomycetales Familia: Mycobacteriaceae Complejo M. tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. Africanum, M. Microti y M. canetti Crecimiento lento (duplicacin 15-24 hs)

Criterios de clasificacin de las mico bacterias

1.- Criterio Ritmo de crecimiento Produccin de pigmentos en presencia/ ausencia de luz Tipo de parasitismo celular que determinan Principales cuadros clnicos que producen 2.- Criterio Capacidad de acido resistencia Presencia de cidos micolicos (70 90 tomos C) Contenido de adenosina + guanina en el ADN

Clasificacin Micobacterias por tipo de parasitismo

Parsitos intracelulares estrictos
M.leprae Lepra
Parsitos intracelulares facultativos M.tuberculosis

M.atpicas Lesiones tuberculoides

cutneas

afectaciones

Saprofitos
De vida libre en agua, suelo, piel, tracto GU.

Caractersticas mico bacterias

Acido-alcohol resistencia Contenido lipidico pared Aerobios estrictos Lenta multiplicacin

Induccion granulomas
Resistencia acidos/alcalis Pigmentacion

M. tuberculosis
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bacilo recto o ligeramente curvo y delgado, solos o agrupado Composicin qumica: 50-60% lpidos, hidrfobos 0.2 a 0.6 x1 a 10 um Requieren de 35-37C Crecimiento lento (12-24 hrs a 8 semanas Colonias no pigmentadas o tien de coloe beis Aerobios, no esporulados, intracelulares facultativos. Inmoviles, no encapsulados 8. Baja permeabilidad a los colorantes bsicos. Requieren exposicin prolongada al calentamiento para teirse.

Mycobacterium tuberculosis

PARED CELULAR: Compleja, Rica lpidos: Superficie hidrofobica y tenga resistencia a coloraciones y desinfectantes habituales (acido resistentes) No tiene membrana citoplasmtica externa La membrana citoplasmtica interna, con capa gruesa de peptidoglucano En membrana anclan protenas de manosido de fosfatidilinositol y lipoarabinomanano (LAM) LAM semejante a LPS O antigenicos de otras bacterias Peptidoglucano forma esqueleto y se une los arabinolactanos (polisacridos de D arabinosa y D galactosa) Residuo terminal de D arabinosa se esterifica : forma cidos micolicos hidrofobicos a estos se anclan glucolipidos de superficie (lpidos 60%) En pared se intercalan protenas transportadoras y porinas Proteinas dan carcter antignico estimulan respuesta inmunitaria

Mycobacterium tuberculosis
cidos miclicos de cadena larga (90 tomos de carbono), a su presencia se le atribuye la propiedad de cido resistencia (BAAR), en la tincin de Ziehl-Neelsen.
Factor cordon: las cepas virulentas lo poseen el cual inhibe la migracin de los leucocitos y causa los granulomas crnicos. PROTENAS: Contienen varias protenas responsables de la reaccin a la tuberculina. (PPD) determina exposicion a micobacterium

Estructura pared celular mico bacterias

Mycobacterium tuberculosis
BACILO ACIDO ALCOHOL RESISTENTE: BAAR
sulftidos Factor cordn

trehalosa 6-6`dimicolato

cidos miclicos

Arabinogalactano N-acetil-glucosamn-N-acetilmurmico

Mycobacterium tuberculosis BACILO ACIDO ALCOHOL RESISTENTE: BAAR

Patogenia
Intracelular Partculas Ingresan va respiratoria, llegan alveolos y son digeridas por macrfagos Impide fusin del fago soma con lisosomas Fago soma se une a vesculas intracelulares y permite la nutricin y replicacin Macrfagos secretan IL-12 y FNT alfa en respuesta a infeccin Aumentan la inflamacin al reclutar linfocitos T y NK hacia zona de macrfagos infectados y los TH-1 ( colaboradores)

Patogenia
Secretan INF gamma y macrfagos infectados se activan y aumenta fusin entre fago soma y lisosoma y hay destruccin intracelular El TNF alfa estimula produccin de oxido ntrico y potencia destruccin intracelular si estn disminuidos o tiene falla en receptores para estas citocinas , mayor probabilidad de hacer la enfermedad

Principales mecanismos destruccin micobacterias

Mycobacterium tuberculosis
RESISTENCIA Desecacin cidos y lcalis Antibacterianos como penicilina
SUCEPTIBILIDAD Luz solar difusa y directa Luz ultravioleta Cloro al 10% Fenol y sus derivados

COMPLEJO M. tuberculosis

Retiene el colorante despus de la decoloracin con cido y alcohol. cido alcohol resistentes.

EPIDEMIOLOGA
. Ser humano es nico reservorio natural OMS: 1.500 millones de personas de infectados (1/3 de Poblacin mundial) 9 -10 millones de nuevos casos cada ao Mueren mas de 2 -3 millones de personas cada ao Riesgo elevado en personas sin techo, alcoholicos, drogadictos, etc Enfermedad ms importante asociada a SIDA La mayora de los casos se encuentran en pases pobres y poco desarrollados.

EPIDEMIOLOGA
RESERVORIO: Hombre enfermo/Vacas (M. bovis)/Animales domsticos
MECANISMO DE TRANSMISIN: Va area, mediante la inhalacin de Ncleos guticulares que contienen los bacilos tuberculosos, suspendidos en el aire, que un enfermo con tuberculosis pulmonar activa expuls al toser o estornudar. Ingestin leche de vacas tuberculosas (M. bovis) Inoculacin accidental (lecheros, personal laboratorio)

Inoculacin accidental (en laboratorios). Se suelen requerir contactos repetidos y estrechos

Mycobacterium tuberculosis
TUBERCULOSIS Es una enfermedad crnica caracterizada por fiebre ligera, prdida progresiva de peso, sudoracin nocturna, y tos crnica a menudo productiva con expectoracin hemoptoica (con sangre).

HISTORIA NATURAL
Inhalacin de M. tuberculosis
Virulencia Capacidad microbicida

Macrfago alveolar Tuberculosis Primaria progresiva 5%

Fagocitosis Muerte del bacilo No resp inmune espec No infeccin Tuberculina negativa

Multiplicacin M. Tb 103-104 Diseminacin a ganglios linfticos Rinn, hueso, cerebro Respuesta inmune celular Tuberculina positiva (2-12 sem) Formacin de granulomas

Destruccin local

TB postprimaria Reactivacin 5% Focos latentes Focos latentes Toda la vida

Transmisin TBC va area

Mycobacterium tuberculosis
EVOLUCIN NATURAL PRIMOINFECCIN Puerta de entrada: Va area superior Alvolos pulmonares Macrfagos: Evita el fagolisosoma Inflamacin local Diseminacin: Linftica Ganglios regionales pulmonares Hemtica Todos los tejidos Granuloma - Infeccin latente: 90 - 95%

Patognesis de la tuberculosis

Patognesis de la TBC
Ac miclicos Sulfolpidos Protenas pared

Interferencia en las interacciones fagosomalisosoma en macrfago

Resistencia a los mec. dependientes del O2 Fijacin a la superficie de los macrfagos alveolares

????????

Lipoarabinomanano

Inhibicin presentacin de Ag a LT
Modulacin produccin de citoquinas por LT

1. Infeccin primaria Neumona Linfticos regionales Sangre Otras localizaciones

Contencin/Formacin de granuloma 2. Tuberculina +/Activacin macrfagos

(TUBERCULOSIS LATENTE)
3. Infeccin secundaria Endgena: reactivacin Exgena: reinfeccin

Necrosis y cavitacin

TBC: Cuadros clnicos

Tuberculosis pulmonar: Primaria:
- Asintomtica - Neumona campos medios o inferiores

Post-primaria: Neumona cavitada Tuberculosis extrapulmonar: - Pleuritis - TBC miliar - Adenitis - TBC genitourinaria - TBC osteoarticular - Meningitis - Otras

Mycobacterium tuberculosis

FORMAS CLNICAS:
Tuberculosis pulmonar primaria Tuberculosis pulmonar posprimaria Tuberculosis extrapulmonar:

Tuberculosis miliar

Mycobacterium tuberculosis
REACTIVACIN: 5-10% desarrollan la enfermedad por Factores de inmunodepresin. Granuloma Necrosis caseosa

Propagacin
Cell. epiteliodes

BAAR Zona central

Macrfagos
Linfocitos Monocitos Fibroblastos

Diagnstico
Antecedentes
Cuadro Clnico

Radiologa

Sospecha de Tuberculosis

LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA

Diagnstico presuncional Aislamiento e identificacin (Diagnstico definitivo) Evaluar la respuesta al tratamiento Pruebas de sensibilidad farmacolgica

Diagnstico microbiolgico indirecto

MIDEN INMUNIDAD CELULAR

Prueba de la tuberculina o Mantoux

48-72h

Test de liberacin de interfern- (IGRA)

Mycobacterium tuberculosis

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN
TUBERCULINA

PPD: Purified protein derivated

5 UT (unidades de tuberculina) Va intradrmica, cara anterior del antebrazo Ppula: 48-72 horas, > 10 mm es positivo

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
1.-) EXAMEN DIRECTO: ZIEHL-NEELSEN: BAAR 2.-) CULTIVO: Lwestein-Jensen Muestras contaminadas: Esputo Mtodo de Petrof: Descontaminacin con NaOH al 4% Homogenizacin Centrifugacin Muestras estriles: Lquidos corporales y biopsias de tejido de rganos internos 3.-) PRUEBAS BIOQUMICAS: Identificacin Produccin de Niacina Nitrato reductasa Catalasa a 68 C

Diagnstico microbiolgico directo

Tinciones: Especiales que ponen de manifiesto la cido-alcohol-resistencia (5x103-104 bacterias/ml) Cultivo: en medios especiales (10-100 bacterias). Larga incubacin.
Deteccin de cidos nuclicos.

Deteccin antgenos.

Profilaxis TBC
Reservorio:
Diagnstico precoz de personas enfermas/ aislamiento y tratamiento Diagnstico y sacrificio de ganado infectado

Poblacin susceptible:
Tratamiento de la tuberculosis latente con isoniacida

Vacunacin con BCG

COLORACIN DE ZIEHL-NEELSEN

BAAR

Tincin de Ziehl-Neelsen

TINCIN DE MICOBACTERIAS

Auramina-Rhodamina Fluorocromo En micorscopio fluorescen (40x 20x) Bacilos amarillos o color oro Poco ms sensible que Ziehl Neelsen

T. Fluorescente Auramina-Rodamina

Mycobacterium tuberculosis

El personal de laboratorio deber conocer y garantizar la ejecucin correcta de:

La obtencin de una buena muestra del paciente. Procesamiento correcto de la baciloscopa (ZiehlNeelsen). La conservacin, manejo y envo de muestras para cultivo. Transporte rpido y eficiente de las muestras. Llenado correcto de formatos

Deteccin
Mdico y enfermera de las Unidades de Salud participantes: bsqueda intencionada de pacientes entre la poblacin con tos y flema.
Las lesiones causadas por la tuberculosis pulmonar pueden drenar intermitentemente, es posible que una muestra sea negativa un da determinado y positiva al da siguiente.

Procedimiento para la obtencin de la muestra

1.
2.

Instruya al paciente para que se enjuague la boca con

agua previamente. Indquele que inspire dos veces profundamente,

conteniendo el aliento durante unos segundos

despus de cada aspiracin y que exhale lentamente. 3. Pdale que inspire por tercera vez y expulse el aire

vigorosamente. Pdale que inspire una vez ms y

luego tosa.

Evaluacin de la calidad y el volumen de la muestra

Para que la calidad de la muestra sea satisfactoria es necesario que contenga material mucoide o mucopurulento. En condiciones ideales el volumen debe ser de 3 a 5 ml.
Puede aceptarse una cantidad pequea si la calidad es satisfactoria.

Procesamiento correcto de la baciloscopa (Ziehl-Neelsen)

Las baciloscopas se procesarn siguiendo las indicaciones del Manual de Tcnicas de Laboratorio para el Examen Baciloscpico.
No desechar la muestra, guardarla hasta obtener el resultado. Cuando la Bk sea (+), adems de enviar el resultado al mdico solicitante, avisar al evaluador. Solicitar al paciente una nueva muestra de expectoracin (muestra E) para ser enviada al laboratorio local o al LESP

ENFERMEDAD TUBERCULOSA MUESTRAS BIOLGICAS

Pulmonar
Expectoracin, lavado y cepillado bronquial, aspirado gstrico. Biopsia pulmonar.

Extrapulmonar
Lquidos: pleural, cefalorraqudeo, peritoneal, sinovial, etc. Orina, heces, sangre, mdula sea.

Cualquier tejido (biopsia o autopsia).

Baciloscopia y cultivo

BACILOSCOPIA EN EXPECTORACIN

Primera evidencia bacteriolgica de la enfermedad. Se inicia el proceso de confirmacin del diagnstico. Ayuda al monitoreo de la respuesta al tratamiento.

BACILOSCOPIA

Expectoracin
Espontnea Inducida (solucin salina 10%)

BACILOSCOPIA EN EXPECTORACIN

Tres muestras Das diferentes (consecutivos) 5-10 ml 1 ml / 6,000 BAAR (50% positiva) 1 ml/10,000 BAAR (100% positiva, 3 BAAR)

BACILOSCOPIA EN EXPECTORACIN

CONSIDERACIONES
Proporciona rpidamente elementos para un diagnstico presuncional Baciloscopia positiva, cuadro clnico y radiolgico = Diagnstico Presuncional. Baciloscopia negativa no excluye enfermedad.

BACILOSCOPIA EN EXPECTORACIN

LIMITACIONES
Poco sensible (comparada con el cultivo) ya que requiere de 6,000-10,000 bacilos/ml. En las formas extrapulmonares y tuberculosis infantil la sensibilidad es an menor. No discrimina bacilos viables de los no viables

BACILOSCOPIA

Fibrobroncoscopia
Lavado y cepillado bronquial Baciloscopia positiva en el 34% de los casos de baciloscopia negativa en expectoracin. Cultivo positivo para M. tb en el 95%

CULTIVO
Aislamiento Identificacin Confirmacin del diagnstico Pruebas de susceptibilidad farmacolgica Curacin

Mycobacterium tuberculosis
CULTIVO Crecimiento lento,> 7 das
Exigentes: Lwenstein-Jensen, Middlebrook en agar y caldo. Aerobios estrictos CO2 al 5% Temperatura ptima: 37 C Colonias rugosas, en coliflor, color crema, secas.

MEDIOS DE CULTIVO SLIDOS

Lowenstein Jensen
Huevo, papa y glicerol. Agar opaco

7 H10 y 7 H11
Agar transparente Glicerol, albmina

MEDIOS DE CULTIVO 7H 10 y 7H 11
Ventajas
Las colonias se ven mejor sobre agar transparente. Las pruebas de susceptibilidad son ms estables.

Desventajas
La exposicin al calor o a la luz causa la produccin de formaldehdo. Se requiere una atmsfera de CO2

5-10%

MEDIO DE CULTIVO LQUIDO

7 H9
Lquido claro libre de huevo. Sirve para producir colonias aisladas en medios slidos para pruebas de identificacin y susceptibilidad farmacolgica.

CULTIVO EN SISTEMA BACTEC

Medio de cultivo lquido (7H 12) Radiomtrico (cido palmtico + 14C Produccin de CO2 radioactivo. ndice de crecimiento Frotis para confirmacin del crecimiento y pruebas de sensibilidad farmacolgica. Crecimiento en 1 a 2 semanas.

CULTIVO ESP
Medio de cultivo lquido Mide la produccin de CO2 y consumo de oxgeno. Crecimiento en 1-2 semanas Pruebas de susceptibilidad farmacolgica No requiere 14C Ms barato que BACTEC

PREVENCIN Y CONTROL

Diagnstico precoz Tratamiento de los casos Inmunizacin: BCG (Bacilo de Calmette-Gurin), Bacilos de M. bovis vivos avirulentos. Tuberculosis menngea y miliar. Pasteurizacin de la leche, no consumir leche cruda Educacin sanitaria

Vacuna

Contraindicaciones de la vacuna BCG Prematuridad Bajo peso Inmunosupresin Enfermedades graves de piel Tratamiento con esteroides

MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS Produce micobacteriosis Tienen el antecedente de traumatismo o procedimiento cosmtico o esttico

CLASIFICACIN DE RUNYON Grupo I: Fotocromgena. Crecimiento lento(> 7 dias) Solo producen pigmento en presencia de la luz. Mycobacterium kansasii. Enfermedad. Pulmonar indistinguible de la tuberculosis
Grupo II: Escotocromgena. Crecimiento lento(> 7 dias) Desarrollan pigmento en ausencia de la Luz. Mycobacterium scrofulaceum. Linfadenitis. Grupo III: No cromgenas. Crecimiento lento(> 7 dias) No desarrollan pigmentos. Mycobacterium avium-intracellulare. Enfermedad pulmonar Crnica

CLASIFICACION DE RUNYON
GrupoIV: Fotocromgena. Crecimiento Rpido (< 7 dias) Mycobacterium marinum. Enfermedad cutnea: abscesos
Grupo V: Escotocromgena. Crecimiento Rpido(< 7 dias) Mycobacterium acapulcelnse, M. phlei, M. smegmatis Grupo VI: No cromgena. Crecimiento Rpido (< 7 dias) Mycobacterium fortuitum, Enfermedades cutneas. M. fallax

MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS
.

LEPRA
.

TRATAMIENTO
TUBERCULOSIS

Generalidades
Diagnosticable, prevenible y curable. Mltiples frmacos (tiempo y frecuencia suficiente). Mltiples esquemas de tratamiento.

Generalidades
Esquema ms seguro y efectivo en el tiempo ms corto. Fase inicial es crucial para prevenir fmacoresistencia. Tasa de curacin del 95% en tuberculosis Frmacosensible.

Objetivos del Tratamiento

Erradicar los microorganismos de los ambientes en el husped. Prevenir frmaco-resistencia

Ambientes Bsicos del microorganismo

Extracelular: paredes de la cavidad y necrosis lquida (mayor parte). Isoniacida Extracelular: Caseum (bacilos semidormidos) Rifampicina Intracelular: (bacilos de crecimiento lento, semidormidos) pH 5.5 Pirazinamida Organismos latentes (dormidos)

Determinantes de un tratamiento exitoso

Adherencia Evitar monoterapia Evitar frmaco-resistencia

Tratamiento de la TBC: Asociacin de frmacos

Duracin del tto. prolongada Actividad diferente en las distintas poblaciones bacilares Desarrollo resistencias a un solo escaln/Prevenir resistencias Antibiograma

Frmacos Esenciales
Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estremptomicina

Isoniacida
5-15 mg/da (300 mg/da) Bactericida
Inhibe la sntesis del cido miclico

Se absorbe bien por TGI y tiene buena penetracin en tejidos Efectos adversos
Hepatitis (0.3%-2.3% de acuerdo a la edad) Neuropata perifrica
Aumento de la excrecin de piridoxina En el 20% de alcohlicos, desnutridos, diabticos Poco comn a 5 mg/Kg) Toxicidad del SNC (raro)

Interacciones farmacolgicas
Aumenta los niveles sricos de carbamacepina y difenilhidatona

Rifampicina
10 mg/Kg/da (600 mg/da) Inhibicin de la RNA polimerasa dependiente de DNA (suprime la formacin de la cadena), bactericida intra y extracelular TGI, 75% se une a protenas sricas, buena penetracin en tejidos, pobre en meninges no inflamadas Intolerancia GI, tie orina, lgrimas y sudor de color naranja, erupciones cutneas, hepatitis, trombocitopenia, anemia hemoltica, IRA (poco usual a 10 mg/Kg) Disminuye la actividad de warfarina, anticonceptivos orales, sulfonilureas, corticoesteroides, digoxina, DFH, barbitricos, beta bloqueadors, teofilina

Etambutol
15-25 mg/Kg da (2.5 g/da) Bacteriosttico Inhibe la sntesis de arabinogalactan TGI, se acumula en insuficiencia renal, no penetra bien en SNC Neuritis ptica
Visin borrosa, escotoma central, ceguera a rojo y verde 1% con dosis a 15 mg/Kg, mayor si se aumenta la dosis

Pirazinamida
15-30 mg/Kg (2 g) Bactericida en ambiente cido TGI, buena penetracin en tejidos y SNC Efectos adversos
Toxicidad heptica (aumenta los niveles de transaminas sricas y bilirrubinas Hiperuricemia
El cido piranozoico compite con la excrecin tubular renal de cido rico

Erupcin cutnea Intolerancia gastrointestinal

Estreptomicina
15 mg/Kg/da (1 gr/da)
Dosis acumulada no mayor de 180 g

Bactericida, inhibicin de la sntesis de protenas (unin a la subunidad ribosomal 30S) IM, IV, buena penetracin tisular y en SNC Ototxico, nefrotxico sobre todo en mayores de 60 aos

Medicamentos Antituberculosos
Dosis diaria mg/kg Dosis intermitentes mg/Kg Fase intensiva Fase de Sostn

Frmacos

Presentacin Nios

Adultos

Nios

Adultos Dosis total mxima

800-900

Combinacin Combinaci fija n fija

75mg 200 mg

Isoniacida

Comprimido 10-15 100 mg Cpsulas 300 mg Jarabe 100 mg/5 ml Comprimido 500 mg

5-10

10-15

Rifampicina

600 mg

150 mg

150 mg

Pirazinamida

3g

400 mg

Combinacin de Agentes
Solo isoniacida (Elevada incidencia de fracaso y recada). Isonicida y rifampicina, esencial en todo el tiempo de tratamiento. Pirazinamida (en la fase inicial mejora la eficacia de los regmenes < 9 meses. Etambutol vs pirazinamida disminuye la efectividad del tratamiento.

Ventajas de combinaciones fijas

Favorece la adherencia en adultos Evita riesgo de monoterapia encubierta Previene el desarrollo de resistencia secundaria. Isoniacida, rifampicina, pirazinamida (Rifater, Finateramida) Isoniacida, rifampicina (Rifinah)

Monitoreo de Efectos Adversos

Perfil heptico, cido rico, agudeza visual y percepcin de colores, qumica sangunea, examen general de orina, biometra hemtica. En nios agudeza visual Clnico Individualizar

Tratamiento de la Tuberculosis Extrapulmonar

Igual al de la forma pulmonar excepto: Miliar, sea y menngea (12 meses) Considerar ciruga y esteroides

Tratamiento en Patologa Asociada

Insuficiencia Renal: evitar aminoglucsidos y capreomicina. Insuficiencia Heptica: Monitoreo de la funcin heptica, no hay evidencia de mayor riesgo de hepatotoxicidad. Embarazo: I+R+E, (9 meses) + piridoxina.
Estreptomicina contraindicada No contraindicar la lactancia

Frmacos Secundarios
Cicloserina Etionamida Rifabutina Rifapentina Capreomicina Acido p-aminosaliclico Tiacetazona Clofazimina Fluoroquinolonas Macrlidos Beta lactmicos Sulfonamidas Aminoglucsidos

Gnero Actinomyces
Flora normal boca y tracto digestivo Anaerobio-microaerfilo Necesitan medios ricos para crecer Incubacin 4-10 das Bacilos Gram positivos ramificados en ngulos agudos

Gnero Actinomyces
Colonias en forma de muela

grnulos de azufre

Filamentos de actinomyces rodeados de arginina y depsitos de fosfato clcico

Especies de Actinomyces
A. israelii A. georgiae A. gerencseriae A. meyeri A. viscosus (animales y hombre) A. naeslundii A. odontolyticus.. Hasta 20 o ms especies A. bovis (animales)

Patogenia de la actinomicosis
Flora normal Alteracin de la barrera mucosa Supuracin crnica
Criptas amigdalinas, encas, caries Tracto gastrointestinal, tracto genital femenino Infeccin de la boca, extraccin dental, mala higiene, trauma Abundantes PMN y escasos grnulos de azufre

Fistulizacin Diseminacin por contigidad Diseminacin hematgena

Actinomicosis: Formas clnicas

1. Cervico-facial

Hombre adulto Periodo de incubacin largo Origen dental unilateral

Caries profunda Ndulo de crecimiento lento poco doloroso en ngulo submandibular Mltiples fstulas Osteomielitis del maxilar

Grnulo de azufre

Actinomicosis: Formas clnicas

2. Torcica: por aspiracin. Forma abscesos
pulmonares

3. Abdominal: por ciruga o trauma intestinal

(Perforaciones, apendicitis)

4. Genital: portadoras de DIU 5. Diseminada: immunodeprimidos

6. Por mordedura humana

Patologa oral
Actinomyces viscosus/naeslundi - Caries - Inf. endodnticas - Periimplantitis

Actinomicosis: diagnstico
Difcil
Examen directo Exudado purulento: localizar el grano de azufre-> tincin de gram Biopsia: tincin de HE o Gram Cultivo Medios ricos, incubacin en anaerobiosis > 7 das (muestra ideal granos de azufre)

Actinomicosis: tratamiento
Drenaje quirrgico del exudado purulento
Tratamiento antibitico durante varios meses (penicilina G a dosis altas/TTC) Curacin: 90% de las formas cervicofaciales

CENTRO NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES INSTITUTO DE DIAGNSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLGICOS

TOMA, MANEJO Y CONSERVACIN DE LA MUESTRA

La realizacin de esta Encuesta es de primordial

importancia para el pas, porque permitir conocer la

magnitud del problema y tomar las estrategias necesarias

para su prevencin y control.

La participacin del laboratorio en la Encuesta es vital y crucial para llevarlo a cabo. Su buena actuacin permitir la obtencin de resultados oportunos y confiables durante la investigacin.

El personal de laboratorio deber conocer y garantizar la ejecucin correcta de:

La obtencin de una buena muestra del paciente. Procesamiento correcto de la baciloscopa (ZiehlNeelsen). La conservacin, manejo y envo de muestras para cultivo. Transporte rpido y eficiente de las muestras. Llenado correcto de formatos

Deteccin

Mdico y enfermera de las Unidades de Salud participantes: bsqueda intencionada de pacientes entre la poblacin con tos y flema. Las lesiones causadas por la tuberculosis pulmonar pueden drenar intermitentemente, es posible que una muestra sea negativa un da determinado y positiva al da siguiente.

Nmero de muestras
Para realizar el diagnstico deben recogerse tres muestras del siguiente modo:

1a.

2a.

3a.

80%

10%

5%

Obtencin de una buena muestra de expectoracin

Para asegurar que los resultados sean confiables es preciso asegurar que la toma de muestra y el traslado al laboratorio sea el adecuado.

Toma de muestra

Dar al paciente instrucciones claras para obtener una buena muestra. Bioseguridad: Cuando el paciente tose Manejo de la muestra Los pacientes deben producir la muestra al aire libre y no en locales con poca ventilacin como los baos.

La muestra
Una buena muestra de expectoracin es la que proviene del rbol bronquial obtenida despus de un esfuerzo de tos y no la que se obtiene de faringe o por aspiracin de secreciones nasales o saliva.

Procedimiento para la obtencin de la muestra

1. 2.

Instruya al paciente para que se enjuague la boca con agua previamente. Indquele que inspire dos veces profundamente, conteniendo el aliento durante unos segundos despus de cada aspiracin y que exhale lentamente.

3.

Pdale que inspire por tercera vez y expulse el aire vigorosamente. Pdale que inspire una vez ms y luego

tosa.

Procedimiento para la obtencin de la muestra

4.

Indique al paciente que sostenga el envase de la

muestra cerca de los labios y que escupa en el despus de que haya generado una tos productiva.

5.

Si la muestra es insuficiente, aliente al paciente a

que tosa de nuevo hasta obtener una muestra satisfactoria.

6.

Demuestre al paciente como cerrar bien el envase .

Procedimiento para la obtencin de la muestra

7. 8. 9.

Rotlelo claramente. Lvese las manos con agua y jabn. Entregue al paciente un nuevo envase y asegrese que entienda que debe recoger una nueva muestra del mismo modo, tan pronto como se despierte por la maana.

10.

Indique al paciente que traiga la muestra al centro de salud o al

laboratorio.

Evaluacin de la calidad y el volumen de la muestra

Para que la calidad de la muestra sea satisfactoria es necesario que contenga material mucoide o mucopurulento. En condiciones ideales el volumen debe ser de 3 a 5 ml. Puede aceptarse una cantidad pequea si la calidad es satisfactoria.

Calidad de la muestra

Mucoide

Hemoptisis

Purulento

Saliva o expectoracin inducida

Procesamiento correcto de la baciloscopa (Ziehl-Neelsen)

Las baciloscopas se procesarn siguiendo las indicaciones del Manual de Tcnicas de Laboratorio para el Examen Baciloscpico. No desechar la muestra, guardarla hasta obtener el resultado. Cuando la Bk sea (+), adems de enviar el resultado al mdico solicitante, avisar al evaluador.

Si el paciente es Bk (+)

Cumple las condiciones para participar en la Encuesta, el entrevistador se encargar de obtener sus datos para llenar el cuestionario. Solicitar al paciente una nueva muestra de expectoracin (muestra E) para ser enviada al laboratorio local o al LESP.

El laboratorio no la procesar, pero se encargar del manejo, conservacin y envo de la muestra para hacerla llegar al LESP en las condiciones adecuadas para su procesamiento para baciloscopa, cultivo y prueba de sensibilidad.

La conservacin, manejo y envo de muestras para cultivo

Cada muestra, para ser enviada, debe ser rotulada con los siguientes datos:
No. de serie* : BCIII04-219A

Juan Lpez Ramrez 36 aos Sexo M Expectoracin Muestra: A Jurisdiccin III Estado BC CSU 4 25-09-2006 Nmero de serie: abreviatura del estado, con nmeros romanos el nmero de la jurisdiccin, con nmeros arbigos el nmero de laboratorio- el nmero de muestra registrado en el laboratorio local y la letra A o E de la muestra. BCIII04-219A.

Todos los formatos de cada paciente sern identificados con el mismo nmero de serie, que permita evitar duplicidades y mantener el control de las muestras y documentos en todo momento. Se debern de llenar los siguientes formatos:

1.

2.

Forma Solicitud e informe de resultado del examen bacteriolgico para el envo de muestra de expectoracin Formato de custodia de muestra

Las muestras deben ser enviadas al laboratorio lo antes posible, despus de su obtencin.

MUCHAS GRACIAS Y BUENA SUERTE

ENVO DE MUESTRAS DEL LABORATORIO PARA BK

MANEJO Y CONSERVACIN

Si no puede evitarse que el traslado se retrase, las muestras debern mantenerse en refrigeracin. La posibilidad de encontrar M. tuberculosis depende de la rapidez y seguridad con que llegue la muestra al laboratorio.

Para el transporte de la muestra debe evitarse:

Exposicin al calor excesivo Exposicin a la luz solar directa Derrame del contenido del envase

M en C. Armando Mtz.

ENVIO DE MUESTRAS DEL LAB. LOCAL AL LESP

Insumos necesarios para el embalaje de la muestra

Frasco para muestra

Etiqueta
Bolsas de plstico Ligas

Caja de unicel
Refrigerante Tira de temperatura Caja cartn Etiquetas y formatos

Transporte de la muestra

Cada muestra deber estar bien cerrada y para su envo deber introducirse en una bolsa de plstico, cerrndola con una liga.

Posteriormente se colocar, en forma vertical, dentro de una caja de unicel.

Se Introducir un refrigerante congelado al lado de la muestra, sin tener contacto con ella.

Se pegar y activar una tira de temperatura en la pared interna de la caja de unicel.

TIRA DE TIEMPO Y TEMPERATURA

Transporte de la muestra

Rellenar la caja con material de soporte (papel, peridico, etc.) para evitar el movimiento y derrames. Tapar la hielera, asegurndola con cinta adhesiva. Introducir la caja de unicel dentro de la caja de cartn. Los formatos de solicitud de baciloscopa de cada muestra y el de custodia de muestra debern ir en un sobre pegado por fuera de la hielera, pero dentro de la caja de cartn.

Dptico e instructivo de embalaje

Calidad de la muestra!!!!!!!!!!!

Envo de la muestra
Cada envase debe ir acompaado de la correspondiente solicitud de examen e informacin necesaria. Cada hielera debe llevar adems, el formato de custodia de muestra. AMBOS FORMATOS NUNCA DEBEN IR DENTRO DE LA

BOLSA DONDE VA LA MUESTRA. SE COLOCAN EN

UN SOBRE Y SE PEGAN POR FUERA DE LA HIELERA.

La caja de cartn deber ser rotulada con dos etiquetas:

1. Con los datos del Laboratorio remitente.

2. Con los datos del Laboratorio Estatal de Salud Pblica.

Etiquetado de la caja

Remitente
QFB. GUADALUPE MACIAS REYES CENTRO DE SALUD DE CIUDAD JUREZ, CHIHUAHUA C. ABASOLO NO. 65 COL. HUERTAS CD. JUREZ, CHIH. 01 614 411-37-66/33-15/63-05 FAX 411-37-66 Y 411-33-15 CP. 31000

Destinatario
QFB. IMELDA MACHADO MUOZ LABORATORIO ESTATAL DE SALUD PBLICA DE SCHIHUAHUA C. JIMENEZ NO. 4203 COL. CUARTELES CHIHUAHUA, CHIH. 01 614 411-37-66/33-15/63-05 FAX 411-37-66 Y 411-33-15 CP. 31440

Transporte de la muestra
Debe usarse el medio de envo que garantice mayor rapidez y confianza de entrega De ser posible confirmar con el LESP la llegada de la muestra. El LESP se encargar de enviar la muestra al INDRE.

Recepcin de las muestras en el LESP

Abra la caja de entrega cuidadosamente y verifique si contiene envases de muestras rotos o con rajaduras. Estos debern esterilizarse en una autoclave sin procesarlos y habr que solicitar una nueva muestra.

Recepcin de las muestras en el LESP

Verificar:
Que las muestras hayan sido rotuladas adecuadamente, con nmeros de identificacin individuales, y que estos correspondan a los nmeros que figuran en la lista adjunta. Que haya llegado tambin necesaria (los 2 formatos). la informacin adicional

La calidad y volumen de la muestra.

RECUERDE:
El xito de esta ENCUESTA depende de la

adecuada conservacin de las muestras as

como su transporte rpido y eficiente.

Mycobacterium leprae
CARACTERSTICAS BAAR, 1-8 m x 0,3-0,5 m de ancho Bacilo descrito por Hansen en 1873 Produce la lepra No se cultiva en medios de cultivo artificiales, solo en modelos animales (armadillos, cojn plantar de ratn).

Mycobacterium leprae
LEPRA: Es una enfermedad infectocontagiosa crnica que afecta Fundamentalmente a la piel y a los nervios perifricos.

Puede invadir cualquier rgano excepto SNC. Abundante en mucosa de la orofaringe, piel especialmente zonas fras como orejas, dorso de los dedos, codos, etc y los troncos nerviosos perifricos

Mycobacterium leprae
EPIDEMIOLOGA
Distribucin mundial OMS existen aproximadamente 10 y 12 millones de enfermos en el mundo. Asia 62%, frica 34% Amrica 3% y el resto del mundo 1%

RESERVORIO: Hombre
MECANISMO DE TRANSMISIN: DIRECTO: Va area, por tiempo prolongado Contacto ntimo piel a piel (familiares) PERODO DE INCUBACIN: 3-7 AOS

PATOGENIA Una vez traspasada la barrera mucosa o cutnea los bacilos se propagan fundamentalmente por va nerviosa. Las clulas de Schwann de los nervios perifricos fagocitan los bacilos y se movilizan, permitiendo el desplazamiento bacilar. Puede haber diseminacin por va linftica, hasta los ganglios linfticos y tambin diseminacin hematgena (LL)

Mycobacterium leprae

Mycobacterium leprae
FORMAS CLNICAS

LEPRA TUBERCULOIDE 1) Lesiones tipo mcula o ppula eritematosas, asimtricas 2) Disminucin de la sensibilidad cutnea 3) No hay bacilos en las lesiones 4) Reaccin de Mitsuda (+)

Mycobacterium leprae
FORMAS CLNICAS LEPRA LEPROMATOSA 1)Lesiones cutneas nodulares simtricas. 2) Afectacin de los troncos nerviosos, perdida sensorial bilateral y simtrica. Lesiones hipoestesicas y anestesicas. 3) SI hay bacilos en las lesiones 4) Reaccin de Mitsuda (-)

Mycobacterium leprae
DIAGNSTICO

1) Criterios clnico cutaneos 2) Criterios clnico neurolgicos 3) Bacteriologa Toma de muestra: linfa
Examen directo: Coloracion de Ziehl- Neelsen M. leprae NO SE CULTIVA

4) Prueba de la lepromina 5) Biopsia de piel: Anatoma patolgica

GLOBIS

Mycobacterium leprae
PREVENCIN Y CONTROL Deteccin precoz Tratamiento sistemtico de los casos para minimizar las fuentes de contagio Vigilancia de los contactos Educacin sanitaria del enfermo, grupo familiar y poblacin en general.

MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS

MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS Produce micobacteriosis Tienen el antecedente de traumatismo o procedimiento cosmtico o esttico CLASIFICACIN DE RUNYON Grupo I: Fotocromgena. Crecimiento lento(> 7 dias) Solo producen pigmento en presencia de la luz. Mycobacterium kansasii. Enfermedad. Pulmonar indistinguible de la tuberculosis Grupo II: Escotocromgena. Crecimiento lento(> 7 dias) Desarrollan pigmento en ausencia de la Luz. Mycobacterium scrofulaceum. Linfadenitis. Grupo III: No cromgenas. Crecimiento lento(> 7 dias) No desarrollan pigmentos. Mycobacterium avium-intracellulare. Enfermedad pulmonar Crnica

CLASIFICACIN DE RUNYON

GrupoIV: Fotocromgena. Crecimiento Rpido (< 7 dias) Mycobacterium marinum. Enfermedad cutnea: abscesos

Grupo V: Escotocromgena. Crecimiento Rpido(< 7 dias) Mycobacterium acapulcelnse, M. phlei, M. smegmatis

Grupo VI: No cromgena. Crecimiento Rpido (< 7 dias) Mycobacterium fortuitum, Enfermedades cutneas. M. fallax

GRACIAS POR SU ATENCIN!