FIEBRE REUMATICA

Esteban Hernndez Soto Pediatra 9-semestre Universidad Simn Bolvar

Fiebre Reumtica
Se puede definir como una enfermedad inflamatoria aguda o sub-aguda, no supurativa, sistmica del tejido conectivo. Que aparece como una secuela retardada de una infeccin del tracto respiratorio alto; por EGA (Estreptococos Beta-Hemolitico del grupo A). Principales serotipos involucrados M (1,3,5,6,14,18,19,24)

Factores de riesgo
Ambientales: se ha demostrado la relacin entre la F.R y el medio ambiente; condiciones tales como (pobreza, hacinamiento) favorecen a la progresin de la enfermedad. Individuales: Edad: 5-15 aos, ya que existe una elevada incidencia de infecciones por EGA. Ausencia de inmunidad Contacto frecuente con nios.

 Consanguinidad: Los parientes consanguneos de pacientes con F.R , tiene mas probabilidad de contraer la enfermedad que la poblacin general. Esta teora aun esta siendo estudiada.

Epidemiologia
Colombia: Las estadsticas son escasas, y no se han hecho estudios epidemiolgicos representativos. Generales: En algunos pases la incidencia a alcanzado los 285 casos/100.000 personas En todo el mundo la cardiopata reumtica, representa la cardiopata adquirida mas frecuente en todos los grupos etareos.

 EE:UU: A comienzos del siglo XX la F.R era la principal causa de muerte en nios y adolecentes, anualmente 100-200/100.000 Representa la cardiopatia mas frecuentes en adultos menores de 40 aos. 1940 la incidencia disminuye a 50/100.000 1980 disminuye aun mas 0,5/100.000

Etiopatogenia
No se ha esclarecido el mecanismo, entre la infeccin de vas respiratorias altas y la aparicin de la fiebre reumtica. Uno de los principales obstculos en el conocimiento de la etiopatogenia, es la incapacidad para establecer un modelo animal.

Teoras
Teora de la cito-toxicidad: Sugiere que una toxina de EGA, puede estar involucrada en la aparicin de la enfermedad: Ejemplo: El EGA produce varias enzimas que son citotoxicas para los mamferos; entre estas las (estreptomicinas-o , que atacan principalmente las clulas cardiacas).

 Teora inmunitaria: Se ha propuesto esta teora dada la similitud entre FR y otras enfermedades, producidas por procesos inmuno-patogenicos. La antigenecidad: Se basa en una gran variedad de productos y constituyentes del EGA, que interactan con el tejido del mamfero. Ejemplo: (protenas M, membrana protoplsmica, hialuronato capsular)

Manifestaciones clnicas y Dx
Debido a que ningn hallazgo de laboratorio y clnico son patognomnicos de la FRA T.Ducket Jones, propuso unas guas para ayudar al Dx de FRA (esta encaminado solo al Dx del brote aguda, y no el recidivante). Los criterios de Jones: Tiene 5 criterios mayores 4 menores + requerimiento de evidencias (microbiolgicas o serolgicas)

Manifestaciones clnicas
Poliartritis migratoria: Se presenta en el 75% de los pacientes con FRA. Afecta de forma caracterstica las articulaciones grandes, (rodillas, tobillos, muecas, codos) La afectacin de pequeas articulaciones, + columna, + cadera, manos y pies (es rara) Es de carcter migratorio: No deformante Buena respuesta a los salicilatos (por eso esta contraindicada su administracin; ya que puede enmascarar el Dx)

Clnica: Calientes Enrojecidas Inflamadas Muy dolorosas

 Laboratorio (liquido sinovial): Leuco: 10.000-100.000 (predominancia de neutrofilos) Concetracion de proteinas: 4gr/dl Glucosa: normal

Carditis
Es una de las manifestaciones idneas de la enfermedad, se presenta en un 50-60% de los pacientes. La cardiopata reumtica crnica, es la manifestacin mas grave de la FRA Se caracteriza por: Pancarditis: (inflamacin activa de) Endocardio Pericardio Miocardio

 Su intensidad en relacin a la mortalidad es variable; puede cursas desde una pancarditis exudativa fulminante, a una afectacin leve o transitoria. Valvulitis: Es secundaria a la endocarditis, se manifiesta con uno o varios soplos. Es la manifestacin universal de carditis reumtica.

 En la mayora de los casos; se presenta con afectacin de vlvulas mitrales Afectacin de vlvula aortica. Mixta Importante. La insuficiencia valvular es caracterstico del brote agudo. Mientras que la estenosis, aparece aos despus incluso dcadas.

 Manifestaciones secundarias: La carditis reumtica puede cursar adems con: Taquicardia Cardiomegalia ICC Hepatomegalia Edema pulmonar

 Ecocardiograma: Derrame pleural Disminucin de la contractibilidad, de ventrculo izquierdo. Insuficiencia aortica o mitral. (siempre acompaada, de auscultacin)

Corea de Sydenham
Se presenta en un 10-15% de los pacientes con FR. Suele manifestarse como un trastorno, neurolgico del comportamiento aislado. Se caracteriza por: Labilidad emocional Incoordinacin Bajo rendimiento escolar Gesticulaciones faciales

 El periodo de aparicin de esta manifestacin es prolongado. Pruebas clnicas para evidenciar la corea: Presin de ordeador Supinacin y pronacin de las manos al extender los brazos Movimiento reptantes, rpidos de la lengua al tratar de mantener la protrusin de la misma. Examen de escritura, para evaluar la motricidad fina.

Eritema Marginatum
Se presenta en el 3% de los pacientes con FR. Se caracteriza por: Exantema raro, lesiones maculares, eritematosas, serpiginosas con centro plido, no pruriginosas. Generalmente se manifiestan en tronco y extremidades.

Nodulos-Subcutaneos
Tambin denominado ndulos de Aschoff, son poco frecuentes menos del 1% de los pacientes con FR. Se caracterizan por: Ndulos firmes, aprox 1mm En la superficie de tendones extensores, cerca a las prominencias Oseas.

TTo
Los pacientes con FR deben hacer reposo en cama, y ser monitorizados para evidenciar la aparicin de carditis. ATB: Los pacientes deben recibir penicilinas o macrolidos, por va oral x 10 das. Penicilina benzatinica 600.000 unidades I-M en nios, 1.200.000 unidades en adolecentes. En caso de alergia a las penicilinas; dar eritromicina 250 mg/6hrs/10 das.

 Tratamiento anti-inflamatorio: Los frmacos anti-inflamatorios, no se aplicaran si la nica manifestacin, de la presente Fr es (artralgia, artritis atpica). Debido al enmascaramiento de sntomas y retraso en el Dx. Pacientes con poliartritis migratoria, sin carditis: Salicilatos orales (aspirina 100mg/kg/dia, 4tomas/3-5dias) Seguido de una disminucin (75mg/kg/dia /4 tomas/4sem)

Paciente con carditis + cardiomegalia+ Icc: Deben recibir corticoides Prednisona: (2mg/kg/dia/4tomas/2-3sem) Tratamiento de mantenimiento en los casos de carditis moderada-grave: Debe incluir digoxina Restriccin de sal, lquidos diurticos

 Corea: Pueden ser tiles los sedantes, el frmaco de eleccin es: Fenobarbital: (16-32mg/6-8hrs/v-o) Haloperidol: (0,010,03mg/kg/24hrs/2tomas/v-o)

Quimio-profilaxis
La prevencin de los episodios recidivantes de FR, es de vital importancia para reducir su mortalidad, y su incidencia en apariciones de estos nuevos episodios. Prevencin secundaria: Va encaminada principalmente a evitar la aparicin de infecciones de vas respiratorias altas (faringitis, faringo-amigdalitis) por EGA.

 Rgimen: Penicilina G benzatina (1.2 millones de unidades/4sem Penicilina V/2veces al da Sulfadiazina/dosis Alergia a penicilinas: Eritromicinas/2veces al da.