FASES DEL INFORME PSICOLGICO: VALUACIN PSICOLOGICA

Objetivos
1.- Recoleccin de informacin que permita formular el

diagnstico.
2.- Establecer una relacin emocional positiva que permita generar

una atmsfera de confianza mutua. sea previo a cualquier objetivo.

3.- Comunicar informacin (retroalimentacin) objetivo

instrumental
4.- Implementar un plan de tratamiento que sea justificado con

(objetivo instrumental) con adecuada evaluacin).

METODOS DE EVALUACIN
1.- Entrevista clnica 2.- Observacin de la conducta 3.- Aplicacin de exmenes y pruebas especializadas

RELACION PSICLOGO PACIENTE: ANTROPOLOGIA DE LA RELACION

En su esencia el hombre esta abierto al prjimo, es un

ser junto al otro. En este sentido la relacin psiclogo paciente es una variedad especial de este vinculo interhumano y en las que nos acercamos de tres maneras distintas: a.- Psicopatologicamente: en las que convertimos a nuestro prjimo en objeto de ayuda y estudio. buscamos sntomas y signos que ayudan al dx (ej: tics, como viste, como habla si se ruboriza, etec.)

RELACION PSICLOGO PACIENTE: ANTROPOLOGIA DE LA RELACION

b.- La relacin personal : en la que tratamos al

paciente como realidad individual y nica. tomando en cuenta las diferencias en la personalidad (ej: sensible, confiado, hostil, seductores/ tenemos que conocerlo como persona

RELACION PSICLOGO PACIENTE: ANTROPOLOGIA DE LA RELACION

C.- La relacin interpersonal: es la unin funcional entre dos

personas destinada al logro de una meta situada fuera de ellos. Unin de 2 personas distintas que tienen un objetivo en comn. (Por su estructura compleja el vnculo profesional posee estas tres caractersticas, pero sin confundirse con ninguna).

ESTRUCTURA DE LA RELACION
El vinculo mdico-paciente se encuentra compuesto

por la integracin simultanea de cinco momentos: A.- momento afectivo B.- momento cognoscitivo C.- momento operativo D.- momento social E.- momento tico

A.- MOMENTO AFECTIVO:

Son los sentimientos ineludibles y siempre presentes que

vinculan al psiclogo y al paciente. Los determinantes afectivos bsicos de esta relacin son:

La empata: capacidad de ponerse en el lugar del otro.--> calidos con

el paciente Benevolencia: que consiste en querer el bien del paciente. Neutralidad afectiva: cercana sentimental limitada que evite que las propios sentimientos contaminen la relacin. Se ha implementado de dos maneras: el terapeuta como espejo y la regla de la abstinencia. Disponibilidad: independiente de cualquier diferencia social el psiclogo debe estar siempre a disposicin del paciente. Transferencia. Contratransferencia.-->

B.- MOMENTO COGNOSCITIVO

Tiene que ver con la bsqueda del diagnstico y para ello el mdico requiere ejecutar tres procesos intelectuales sucesivos: objetivar, tipificar, e inducir. El diagnstico integral comprende dos momentos:
El diagnstico psicolgico propiamente dicho.

El diagnstico de la relacin psiclogo- paciente.

C.- MOMENTO OPERATIVO

La Psicologa Basada en la Evidencia (PBE) ha operacionalizado los 4 pasos de la decisin teraputica: - formulacin del problema clnico del paciente en preguntas concretas.--> bsqueda de informacin. - Bsqueda sistemtica de la literatura relevante, comprobada objetiva y experimentalmente. - Apreciacin crtica de la evidencia en su validez y utilidad. - Administracin adecuada (administracin de la pruebas directa).

D.- Momento social

-

El ser psiclogo y el ser paciente son roles sociales . La relacin mdico- paciente es una situacin social altamente compleja, en la que se da una acomodacin progresiva entre ambos, a travs de tres etapas:
o a.- fase de pre-paciente:que implica tomar conciencia de tener un

problema de salud. o b.- fase de recogida de molestias y reduccin de los datos: bsqueda sistemtica de la queja y sntomas y etiquetacin diagnstica. o c.- fase de acomodo: la negociacin se afianza para ambos integrantes; pero siempre es dinmica y cambiante. la situacin social mas compleja se da en acomodacin.

E.- MOMENTO ETICO:

Desde Aristteles, la Psicologa es la ciencia que puede definirse de la recta razn de las cosas que pueden hacerse y no hacerse; y ms modernamente asumimos la Declaracin de Ginebra; los cinco deberes que se deben cumplir en toda accin psicolgica :
o Debe servir al bien del paciente. o Debe velar por la dignidad del hombre. o Debe promover la mantencin de la vida. o Debe impedir el dao. o Debe fomentar la confianza en la integridad del psiclogo.

DIFICULTADES EN LA COMUNICACIN PSICLOGOPACIENTE (estudios empricos)

- COUSINS N. (1985) : Encuentra que el 85% de los pacientes cambia de mdico en 5 aos por los siguientes motivos:
o Pocas habilidades comunicacionales. o Atmsfera de oficina desorganizada. o No inspirar confianza.

o No despertar esperanzas
o Hbitos personales indeseables (suciedad, fumar,etc)

DIFICULTADES EN LA COMUNICACIN PSICLOGOPACIENTE (estudios empricos)

- SIMPSON M. ET AL. (1991)
o El 54% de las quejas no son investigadas adecuadamente . o El 45% de las preocupaciones no son preguntadas por el

psiclogo.
o En el 50% no hay acuerdo en la naturaleza de la queja

principal.
o Los pacientes no recuerdan lo que el psiclogo les comunico

o Los pacientes no entienden las explicaciones del psiclogo.

o Mala relacin favorece desenlace negativo del problema.

LA ENTREVISTA PSICOLGICA
- Su estructura bsica sigue las pautas del modelo

psicolgico. Comprende siguientes aspectos fundamentales: a.- Tcnicas de entrevista:

o Es importante distinguir:

Flujo comunicacional: apertura, exploracin del problema y cierre de la entrevista. Destrezas comunicacionales: de facilitacin, interpersonales y la respuesta del paciente.

b.- Contenido c.- Formato

TECNICAS DE ENTREVISTA
- Flujo comunicacional
o Apertura

Saludo al paciente presentacin explicacin de la finalidad preocupacin por la comodidad del paciente inicio con preguntas abiertas x q viene? que molestias tiene? mostrarse seguro y relajado

se puede hacer preg cerradas cuando no se tenga

mas informacin.

Exploracion del problema

identificar la preocupacin central del paciente definir la prioridad de los problemas establecer y mantener el hilo narrativo permitir exponer problemas sin mostrar impaciencia clarificar expresiones ambiguas resumir contenido y emociones corroborar exactitud del resumen sealar transiciones de un tema a otro reflejar actitud de or interesado no interrumpir innecesariamente al paciente

Cierre

devolver informacin al paciente con cautela

preguntar si el paciente tiene dudas responder a las preguntas

entregar instrucciones claras tomar despus de, con comidas, etc

valorar los esfuerzos del paciente

o la despedida

Destrezas comunicacionales
o Destrezas de facilitacin

hacer contacto ocular postura corporal acogedora

seales no verbales de entender lo que dice el paciente

usar el silencio para facilitar expresin de emociones

Destrezas interpersonales

empata
legitimacin: asevera que comprende las emociones respeto: valora esfuerzos por enfrentar su situacin apoyo: muestra deseos de ayudar a enfrentar problemas usa preguntas breves evita uso de jerga mdica evita repeticiones innecesarias

alianza: expresa voluntad de trabajar en conjunto (nosotros)

Respuestas del paciente

entrega abiertamente informacin de sus problemas? expresa sus preocupaciones con confianza? se muestra relajado y cmodo? aparece involucrado e interesado en la entrevista?

DIFICULTADES EN LA ENTREVISTA
- Se ha encontrado en repetidos estudios que las

principales dificultades en orden decreciente son los siguientes:

o Comienzo y trmino de la entrevista

o Uso de preguntas abiertas

o Exploracin de sentimientos de angustia y depresin o Proporcionar informacin fctica clara o Presentar sus conclusiones y consejos

teraputicos de modo preciso o Utilizar el nosotros para enfatizar que el trabajo es conjunto
o

HERRAMIENTAS

o Historia clnica o Pruebas psicomtricas o Pruebas proyectivas o Pruebas vocacionales o Examen mental o Pruebas del desarrollo o Escalas y cuestionarios

HISTORIA CLINICA
I. -

ANAMNESIS (Directa e indirecta) a) DATOS DE FILIACION o Nombres y apellidos o Edad o Instruccin o Estado civil o Ocupacin etc. b) ENFERMEDAD ACTUAL: o Por qu viene el paciente? o Historia del problema o de la enfermedad c) HISTORIA PERSONAL: o Quin es el paciente? o Historia de vida o biografa d) HISTORIA SOCIOFAMILIAR: o cul es el contexto familiar y social, actual y pasado?

EXAMEN MENTAL O PSICOPATOLOGICO

Aspectos generales Apariencia general Apariencia fsica Vestimenta, aseo y arreglo personal aspectos no verbales de la comunicacin relacin psiclogo - paciente o Aspectos de la conciencia
o

. Vigilia Atencin Orientacin Conciencia de enfermedad

Examen Mental o Psicopatolgico

aspectos cognitivos Lenguaje Pensamiento Inteligencia Memoria Percepcin o Aspectos volitivos y motores (actividad voluntaria) o aspectos afectivos o tendencias vitales Sueo Hambre Sexualidad Autoconservacin de la vida y la salud
o

EXAMENES COMPLEMENTARIO
o Evaluacion social o Interconsultas a otras especialidades medicas o Evaluacion pedagogica o Evaluacion foniatrica o Otros examenes

Fuentes de informacin
o Relato del paciente o Relato de familiares u otros informantes o Hallazgos de la observacin de la conducta o Hallazgos de la exploracin fsica o Resultados prueba psicolgicas, pedaggicas, etc. o Otras fuentes de informacin

DIAGNSTICO

1.- Esta basado en criterios o guas diagnosticas que han sido estandarizadas y operacionalizados para uso universal.
2.- Usa un afronte multiaxial o por ejes, que permite un diagnstico integral y comprensivo.

3.- Permite diagnsticos mltiples.

o Todo ello ha permitido que en estas ultimas dcadas el

diagnstico psiquitrico haya ganado en validez y confiabilidad.

TERAPEUTICA

FORMATO DE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DE LA CIE - X

- EJE I : - Eje II: - EJE III:

diagnosticos clinicos deterioros factores ambientales y circuntanciales

Diagnsticos Clnicos

Diagnsticos - Deterioros

EjE III FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES

NINGN FACTOR AMBIENTAL SIGINIFICATIVO. 1. HISTORIA DE LA INFANCIA 1.0 Relaciones intrafamiliares anormales (discordia, ausencia de calor humano, hostilidad, abuso fsico o sexual dentro de la familia) 1.1 Trastorno, desviacin o impedimento mental en el grupo de apoyo primario del nio. 1.2 Comunicacin intrafamiliar inadecuada o distorcionada. 1.3 Caractersticas anormales de la crianza (sobreproteccin, supervisin inadecuada, presin inadecuada de los padres) 1.4 Ambiente inmediato anormal (crianza institucional, situacin parental anmala o ausente) 1.5 Eventos agudos en la vida (retiro del hogar, alteracin negativa de los patrones de la relacin familiar) 1.6 Estreses de la sociedad (discriminacin o transplante social) 1.7 Estrs interpersonal crnico asociado con la escuela 1.8 Eventos estresantes resultantes del propio trastorno del nio (crianza institucional, retiro del hogar, prdida de la autoestima

0.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA EDUCACIN

1.- Analfabetismo o bajo nivel de instruccin 2.- Instruccin no disponible o inasequible

3.- Desaprobacin de exmenes 4.- bajo rendimiento en la escuela

5.- Desajustes educacionales y/o discordia con

profesores o compaeros de clase

PROB. RELACIONADOS CON EL GRUPO DE APOYO PRIOMARIO

0 Esposa o pareja

1 Otros miembros de la familia 2 Apoyo familiar inadecuado 3 Ausencia, desaparicin o muerte de un miembro de la familia 4 Resquebrajamiento conyugal por separacin o divorcio 5 Familia reside en casa, pero requiere cuidado especial 6 Situacin parental atpica 7 Otros eventos estresantes de vida que afectan a la familia y el hogar

EJES DIAGNSTICIOS SEGN CIE-10

-

EJE I: TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EJE II: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y RETRASO MENTAL EJE III: ENFERMEDADES MEDICAS EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES
o o o o o o o o o o

Problemas con el grupo de apoyo primario. Problemas relacionados con el entorno social. Problemas educacionales. Problemas ocupacionales Problemas de vivienda. Problemas de acceso a los servicios de salud. Problemas econmicos. Problemas relacionados con la interaccin con el sistema legal Otros problemas psicosociales y ambientales. (Especificar cada una de ellas). (GAF). Puntaje:__________ Perodo: ___________

EJE V: ESCALA DE EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL