Alex Chungandro V.

Gracias a los avances tcnicos y a la amplia gama de indicaciones, la cateterizacin de venas de alto flujo es un procedimiento ya rutinario y de uso cada vez ms frecuente en hospitales (UCI).

Sin embargo

persiste un porcentaje no despreciable de complicaciones por lo que su indicacin debe ser estricta y la va de abordaje cuidadosamente meditada

de acuerdo a las condiciones individuales de cada paciente y a los objetivos planteados

Se habla de catter venoso central

cuando el catter accede al compartimiento intratorcico, idealmente en vena cava superior, pudiendo tambin quedar en aurcula derecha u otra vena de alto flujo

Tcnica de instalacin y vas de abordaje

La mayora de estos catteres son de polmeros de poliuretano o de silicona y se introducen con la tcnica de Seldinger, que minimiza los riesgos de trauma y embolias durante la puncin.

PICC: (peripheral inserted central catheter)catteres de insercin perifrica

Las complicaciones inmediatas de la postura del catter son operador dependiente,

Las complicaciones ms tardas tienen relacin con la ubicacin y tipo del catter, la frecuencia y calidad de las curaciones y, tal vez ms importante, con factores relacionados a la inmunidad del husped (caquexia, cncer, inmunosuprimidos).

tener especial importancia en:

pacientes con problemas de acceso, ya sea por deformaciones anatmicas, alteraciones cutneas, coagulopatas o trombosis vascular, o quienes por su patologa de base han tenido o requerirn de mltiples catteres

La puncin venosa puede ser asistida en ellos mediante la ecografa.

Vena subclavia
es de eleccin para la mantencin prolongada de un catter central, por su comodidad y menor riesgo de infecciones asociadas La incidencia de neumotrax y hemotrax es de 1-3%

Vena yugular interna

ofrece un acceso directo a la vena cava superior, siendo ms simple para permitir el paso de catteres de grueso calibre o para uso perioperatorio por su alto flujo

La vena yugular interna derecha, en particular, es de eleccin para la postura de catter de dilisis debido a su curso relativamente recto a la vena cava superior. la va yugular no es la ms recomendable para administracin de drogas ya que produce incomodidad y dificulta los cuidados locales de enfermera, aumentando el riesgo de infeccin en relacin a la va subclavia.

Vena yugular externa

es tcnicamente ms fcil de canular, por cuanto es visible en el cuello.

Sin embargo, por su anatoma, es ms difcil avanzar el catter a una posicin central.
Es una buena alternativa en pacientes con trastornos de la coagulacin ya que no existe riesgo de puncin arterial y la zona es fcilmente compresible

Vena femoral
Su ubicacin es superficial y corre medial a la arteria femoral, que sirve de punto de reparo.

Sin embargo, existen dudas con respecto a la mayor posibilidad de infeccin por su ubicacin cercana a la zona inguinal (especialmente en pacientes obesos o con intertrigo en quienes el acceso femoral es una contraindicacin relativa)

mayor incidencia de complicaciones mecnicas y trombticas. La vena femoral es una buena alternativa en pacientes con coagulopatas ya que se comprime fcilmente

Catter de dilisis
merecen una mencin especial, por su grueso calibre y por quienes lo reciben pueden requerir de mltiples accesos en el futuro. Las vas de eleccin son las venas yugulares internas y las femorales, por su alto flujo y curso relativamente recto. La vena subclavia no es recomendable ya que la posibilidad de trombosis o estenosis de sta puede limitar una extremidad para la realizacin de una fstula arteriovenosa a futuro.

Complicaciones
20% = complicaciones infecciosas, mecnicas o trombticas 50% = de pctes en UCI requieren una via venosa central

Infecciones asociadas a catter = 3-4 infecciones por 1000 dias/cateter

IAC = 10-15% infecciones nosocomiales

La infeccin del catter proviene de varias fuentes:

infeccin del sitio de entrada seguida de migracin de los grmenes por la superficie externa del catter, contaminacin de los orificios externos del catter

colonizacin hematgena.

Complicaciones mecnicas
El neumotrax es una de las complicaciones ms temidas
es operador dependiente y segn su magnitud puede requerir o no drenaje mediante una pleurotoma

La simulacin en medicina
Toma cada vez ms importancia en la educacin y evaluacin de estudiantes y profesionales

El trmino simulacin mdica o simulacin clnica se refiere a una variedad de modalidades utilizadas para recrear algn componente clnico con el propsito de entrenar o evaluar personas o equipos, estas modalidades incluyen entrenadores de tareas, realidad virtual, pacientes estandarizados, pacientes virtuales y simuladores de alta fidelidad.

 El trmino simulador se refiere al aparato o herramienta que se va a utilizar para recrear la simulacin

Usos de la simulacin

Rol play:
Consiste en simular una situacin entre dos o ms participantes.

A cada uno se le asigna un personaje y, dependiendo de los objetivos, uno puede actuar siendo el mdico y el otro el paciente, simulando una entrevista clnica o una situacin cotidiana, como la entrega de turno o una evaluacin preanestsica, y luego, ver en que se est fallando

Paciente simulado:
El paciente puede ser un actor profesional, capacitado para presentar una historia e incluso imitar los signos fsicos de una enfermedad,
o un paciente real que ha recibido capacitacin para presentar su historia de una manera estandarizada y confiable.

Tambin han sido utilizados para fines de evaluacin como sustitutos de pacientes reales.

Partes de un maniqu (Part task):

Estos se utilizan generalmente para la adquisicin de conocimientos tcnicos y psicomotores de procedimientos, tales como punciones venosas, masaje cardiaco, instalacin de mscara larngea, intubacin orotraqueal y ventilacin bolsa-mascarilla, entre otros

Programas multimedia:
Programas computacionales que incluyen sonidos y vdeos que permiten apoyar la enseanza formal. Tambin existen programas interactivos donde las variables fisiolgicas o farmacolgicas pueden ser manipuladas a travs de acciones del usuario, proporcionando informacin sobre las decisiones y medidas adoptadas.

Maniques de alta fidelidad:

Estos simuladores combinan un maniqu con un computador sofisticado, Se pueden manipular para proporcionar varias salidas de parmetros fisiolgicos, que pueden ser tanto fsicos (FC y FR) como electricos

 El METI y Medsim son simuladores de alta fidelidad que han estado a la vanguardia en cuanto a simulacin en anestesia, pero sus costos son muy elevados SimMan es una alternativa de menor coste

Permite el desarrollo de habilidades comunicacionales tales como:

lidiar con familia y paciente difciles, generar empata con el paciente y su entorno,

comunicacin de malas noticias

trabajo y comunicacin de equipo,

la simulacin permite desarrollar

habilidades tcnicas desde bsicas, como anamnesis y examen fsico,

hasta ms avanzadas como intubacin orotraqueal o reanimacin cardiopulmonar

costo econmico

los facilitadores (docentes encargados del feedback final) deben estar entrenados para cumplir su rol y que la participacin de los usuarios sea lo ms natural posible.