INSUFICIENCIA ARTERIAL Y PIE DIABTICO

IRRIGACIN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

IRRIGACIN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

ARTERIAS ILIACAS
Las arterias iliacas primitivas se dividen en dos ramas cada una a nivel de la pelvis y son llamadas: Arteria Iliaca Interna. Arteria Iliaca Externa.

ARTERIA ILIACA INTERNA: Ramas colaterales:

IRRIGACIN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Ramas intrapelvicas

parietales: llio-lumbar Sacra lateral

viscerales: Umbilical Vesical inferior y media. Hemorroidal media Uterina Vaginal

Ramas intraplvicas

Ramas extrapelvicas: Obturatriz Glutea superior, media e inferior Isquiatica Pudenda interna

IRRIGACIN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

ARTERIA ILIACA EXTERNA:

Ramas colaterales Epigstrica Circunfleja iliaca Rama Terminal Femoral

ARTERIA FEMORAL COMN

Continuacin de la arteria ilaca externa, una vez alcanzado el ligamento inguinal.

Arteria circunfleja ilaca superficial. Arteria epigstrica superficial. Arteria pudenda externa superficial. Arteria pudenda externa profunda.

ARTERIA FEMORAL PROFUNDA

Rama terminal de la arteria femoral comn.

Arteria circunfleja femoral medial.

Arteria circunfleja femoral lateral

Rama ascendente. Rama transversa. Rama descendente.

Arterias perforantes (4).

ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL

Rama terminal de la arteria femoral comn Ramas musculares. Arteria descendente de la rodilla.
Rama articular. Rama safena.

ARTERIA POPLTEA
Continuacin de la arteria femoral, una vez atravesado el hiato aductor. Arterias articulares superiores de la rodilla

Medial. Lateral.

Arteria articular media de la rodilla Arterias articulares inferiores de la rodilla

Medial. Lateral.

ARTERIA TIBIAL ANTERIOR

Rama terminal de la arteria popltea. Ramas recurrentes

Arteria recurrente tibial posterior. Arteria recurrente tibial anterior.

Arteria circunfleja fibular. Ramas musculares. Arteria maleolar medial anterior. Arteria maleolar lateral anterior.

ARTERIA TIBIAL POSTERIOR

Rama terminal de la arteria popitlea Arteria fibular.

Ramas musculares. Arterias perforantes. Arteria comunicantes. Arteria maleolar lateral posterior. Rama calcnea lateral.
Ramas musculares. Arteria maleolar medial posterior. Rama calcnea medial. Arteria plantar medial. Arteria plantar lateral.

ARTERIA PEDIA
Continuacin de la arteria tibial anterior, una vez alcanzado el borde inferior del retinculo extensor inferior del pie. Arteria tarsiana medial. Arteria tarsiana lateral. Arteria arcuata. Arteria plantar profunda.

INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

Enfermedad aneurismtica
Un aneurisma se define como la dilatacin de una arteria mayor de 1.5 veces su dimetro normal. La rotura ocurre cuando la distensin es mayor que la resistencia de la arteria a la tensin Casi todos son completamente asintomticos y a menudo se ven por hallazgo incidental

Aneurismas en arteria iliaca la mayor parte se presentan con aneurismas articos. A menudo se diagnostican de forma incidental, se presentan con rotura o dolor abdominal Las opciones de tratamiento comprende ciruga abierta para reemplazo con prtesis mediante injerto o endoprotesis vascular

Aneurisma de arteria popltea Son los mas comunes 70% Bilaterales en 50-75% Se presentan por un proceso de embolizacion crnica distal o por oclusin de inicio sbito de la arteria popltea Se caracteriza por desarrollo de claudicacin o inicio sbito de isquemia. La rotura es rara

El examen revela masa pulstil en fosa popltea, cuando existe un proceso de embolizacion disminuyen los pulsos pedios Debe someterse un estudio de ultrasonido cuando se va someter a ciruga

Angiografa
Todo aneurisma mayor de 2cm se debe reparar Cuando no se identifica vaciamiento la tcnica es intentar trombolisis por medio de un catter inyectando agentes lticos para intentar abrir vasos tibiales y permitir la creacin de injerto de derivacin

Otra opcin es explorar quirrgicamente disecar y controlar los 3 vasos en la trifurcacin y se pasan catteres para embolectoma una vez establecido un flujo de paso se lleva a cabo revascularizacin En pacientes con isquemia grave es necesario considerar fasciotomia

En el caso de operacin programada los vasos para el flujo de paso son el objetivo y se disponen dos tcnicas: Tcnica medial: Se practican 2 incisiones, arriba y debajo de la rodilla. Por medio de la incisin de arriba se asla la arteria femoral superficial distal y se controla la popltea distal en su bifurcacin se crea un tnel para injerto de vena safena invertida desde la incisin superior hasta la inferior y se ejecuta anastomosis termino-lateral.

Tcnica posterior:

Se practica una incisin en Z centrada sobre el pliegue cutneo con la rama superior extendida en direccin medial hacia el hiato de los aductores. Puede efectuarse endoaneurismorrafia, incidiendo el aneurisma suturando las venas tributarias e interponiendo un injerto de vena safena invertida

Aneurismas de la arteria femoral

Son poco comunes y se diagnostican luego de palpar una masa pulstil en la ingle Ultrasonido para confirmar el diagnostico Con frecuencia son asintomticos pero pueden generar dolor local, rotura y compresin venosa Reseccin e interposicin de injerto, se puede usar injerto protsico

Oclusin arterial aguda La oclusin aguda de inicio sbito se presenta con sntomas graves que reflejan isquemia en los rganos que irrigan estos vasos, por consiguiente es necesario eliminar de inmediato la obstruccin y revascularizar el tejido isqumico

 Isquemia aguda en extremidad inferior Se manifiesta por dolor, palidez, parestesia, parlisis y ausencia de pulsos, se puede aadir poiquilotermia o frio de muerte. El sitio mas comn del cual se desprende un embolo es la bifurcacin de la arteria femoral comn

El paciente se queja de dolor en pie y pantorrilla hay ausencia de pulsos y disminucin variable de la sensibilidad, la incapacidad motora del grupo de msculos afectados es signo de isquemia grave y requiere revascularizacin urgente Se utiliza angiografa para planear el abordaje quirrgico

Tratamiento Anticoagulantes Ciruga Se abre la ingle con incisin vertical para exponer la arteria femoral comn y su bifurcacin se pinza y abre transversalmente sobre la bifurcacin se extrae el trombo pasando un catter para embolectoma. Una hemorragia retrograda satisfactoria y una hemorragia antergrada indican que se retiro todo el coagulo

Lisis En pacientes de alto riesgo para ciruga

Se atraviesa la arteria femoral con un catter y se le hace avanzar sobre la bifurcacin sobre el alambre se inserta un catter especial que permite asperjar un agente ltico como urocinasa y activador de plasminogeno tisular, una vez disuelto el coagulo la estenosis subyacente se trata con angioplastia con globo, endoprotesis.

Insuficiencia arterial crnica

Definicin
Es la obstruccin de los vasos que llevan la sangre oxigenada a alguna parte del cuerpo, que ocasiona disminucin del aporte de oxigeno y nutrientes Se caracteriza por la interrupcin del flujo sanguneo a un determinado territorio del organismo y por lo consiguiente puede haber hipoperfusin, hipoxemia y necrosis si no es restablecida la circulacin Es la enfermedad oclusiva demostrada en la cual sus sntomas duran mas de 2 semanas

Etiologa
La principal causa es la aterosclerosis Enfermedad de Buerger Displasia fibromuscular Arteriopatia diabtica Embolias Traumatismos

 Es un sndrome caracterizado por el depsito e infiltracin de sustancias lipdicas en las paredes de las arterias Provoca una reaccin inflamatoria, la multiplicacin y migracin de las clulas musculares lisas de la pared, que van produciendo estrechamientos de la luz arterial. Los engrosamientos concretos son denominados placa de ateroma

Aterosclerosis

Factores de riesgo
No modificables:
o Edad o Genero o Carga gentica y antecedentes familiares

Modificables:
o o o o o o o Hiperlipidemia HTA Tabaquismo DM Sndrome metablico Obesidad Sedentarismo

Enfermedad de Buerger
Es una vasculitis de pequeos y medianos vasos de las manos y los pies, tiene una fuerte relacin con el consumo de productos derivados del tabaco Es ms frecuente en varones que en mujeres Se manifiesta en forma de dolor al caminar por falta de llegada de sangre arterial al pie o lesiones necrosantes digitales que pueden evolucionar a la gangrena precisando amputacin

Manifestaciones clnicas
La claudicacin intermitente : se trata de un dolor en los grupos musculares distales debido a una obstruccin arterial crnica, que se desencadena por el ejercicio y desaparece en reposo

Manifestaciones clnicas
Prdida de tejido en forma de ulceracin o gangrena

Clasificacin de isquemia crnica

Categor Descripcin a
0 1 2 3 4 5 6 Asintomtica, sin enfermedad oclusiva Claudicacin leve Claudicacin moderada Claudicacin intensa Dolor isqumico en reposo Perdida menor de tejido: ulceras que no cicatrizan Perdida mayor de tejido: no es posible rescatar un pie funcional

Diagnostico
Angiografa
o Estndar de oro o Requiere acceso vascular (femoral o braquial) o Valores de creatinina 3mg/dl contraindicado 2mg/dl valorar riesgo-beneficio 1.7mg/dl premedicar con acetilcisteina

 Angiotomografia por computadora

o Requiere acceso vascular o Delimita aneurisma, calcio, trombo , luz y pared externa del vaso

Angioresonancia magntica
o Utiliza gadolinio (sin afeccin renal) o Costosa, lenta o Marcapaso, claustrofobia, prtesis metlicas

Tratamiento no quirrgico
No fumar ni un cigarro Realizar ejercicio como bicicleta o caminata lo que este a su alcance, diario al menos 30 minutos Evite cortar las uas hasta el borde. Mejor lmelas y darle una forma cuadrada esto evitara que la ua se entierre No utilice calcetas apretadas ni nada apretado en las piernas En pocas de fro utilice medias o calcetas de lana o de algn material que abrigue lo suficiente a sus pies y piernas Dieta Perdida de peso Control de diabetes e hipertensin

ASA Clopidogrel Ticlopidina Naftidrofurilo BLUFOMEDIL

o Posee efectos adrenrgicos alfa 1 y 2, que resultan en vasodilatacin.

Tratamiento quirrgico
Persigue 2 objetivos:
o Mejorar capacidad funcional de enfermo o Evitar amputacin
o Factores dependientes Grado de insuficiencia arterial y repercusin clnica Edad del paciente Enfermedades asociadas y expectativa de vida Nivel de lesin arterial

Tratamiento quirrgico

Tratamiento quirrgico
Se puede subdividir dependiente el sitio de la oclusin:
o Aorto iliaco
30% pacientes Mejor pronostico Mortalidad de 4% Permeabilidad de 80% a 10 aos

o Femoro poplteo

Tratamiento quirrgico
Injerto aorto iliaco

Tratamiento quirrgico
Tcnicas de bypass aortoiliaco
o Anastomosis termino terminal o termino lateral o Menor tiempo quirrgico o Riesgo de infeccin 2%

Tratamiento quirrgico
Bypass femoro femoral
o Cuando hay obstruccin unilateral de eje iliofemoral o Permeabilidad de 75% a 5 aos

Tratamiento quirrgico
Bypass femoro poplteo
o o o o Reservado a Fontaine III o IV Material de injerto: vena safena del paciente (invertida) Se puede usar prtesis de PTFE y venas de cordon umbilical Permeabilidad de 70% a 5 aos

Pie diabtico

Epidemiologia
OMS 125 millones de personas 40 50 % de los pacientes desarrolla ulcera en el pie

60 70 % asociado a isquemia de extremidad inferior

20 % es causa de amputacin

Fisiopatologa:
Una alteracin clnica de base etiopatogenia neuropatica inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con/sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumtico, se produce la lesin y/o ulceracin del pie.
Calzado inadecuado Pedicura incorrecta Lesiones termicas Traumatismos punzantes

Factores :

Sistmicos o predisponentes:

Ambientales o desencadenantes: Modo de vida Higiene local Calzado inadecuado Traumatismo

Agravantes o perpetuantes:

Macroangiopata
Microangiopata Neuropata Infeccin

Alteraciones isqumicas subclnicas

Necrosis tisular progresiva Infeccin Retardo en la cicatrizacin

Mecanismo de produccin:
La lesin es el estadio final en el que se implica el factor ambiental (mecnico) y situacin previa de riesgo.
Impacto intenso con un objeto pequeo con fuerza localizada que lesiona la piel Presion ligera pero sostenida por un periodo largo. Necrosis isquemica Estrs normal/ moderado pero reiterado durante un periodo prolongado.

Autolisis inflamatoria y necrosis

Clnica:
SINDROMES CLINICOS DEL PIE DIABETICO: Lesiones neuropaticas 1. Ulcera neuropatica 45 60% o Complicacin mas frecuente de ND o Aparece sobre un punto de presin. Localizacin: Plantar (epfisis distal de los metatarsianos) Parte distal de los dedos. Dorso de los dedos. Taln.

Caractersticas: Rodeada de tejido de hiperqueratosis Indolora Perfusin arterial del pie normal/aumentada Circulacin venosas. Aspecto turgente Temperatura normal Pulsos tibiales palpables.

2. Necrosis o gangrena digital Pulsos tibiales conservados = trombosis de arterias digitales Secundario a toxinas necrotizantes Microtrombos secundarios a infeccin

3. Pie agudo infeccioso DM no conocida / infeccin profunda 4. Pie artroptico o Perdida de la sensibilidad o Traumatismos repetitivos o Destruccin progresiva articular Fase precoz no infecciosa (aumento de la temperatura, edema sin celulitis) Rx. = reaccin periostica Fx traumticas Estadio final: Osteoartropata de Charcot Subluxacin plantar del tarso Luxacin tarso metatarsiano

Clnica
SINDROMES CLINICOS DEL PIE DIABETICO: Lesiones neuroisquemicas

1. Ulcera y gangrena neuroisquemica 25 45 % Zona de necrosis Halo eritematoso Sin tejido calloso Reduccion del flujo sanguineo Ausencia de pulsos Frialdad y palidez

 Sobreinfeccin Localizacin: 1 ortejo superior/ medial de epfisis de 1 metatarsiano 5 metatarsiano supero lateral. Taln

Clnica
SINDROMES CLINICOS DEL PIE DIABETICO: Formas infecciosas Secundaria; Tiene que haber una lesin 1. Celulitis superficial Sthaphilococcus aureus 2. Infeccin necrotizante de tejidos blandos Cocos G+ S. aureus, epidermidis Bacilos G- E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa Anaerobios: Bacteroides. 3. Necrosis o gangrena digital.

Clasificacin:
Teraputica a emplear Valor predictivo Edmonds

Clasificacin:
Gibbons y eliopoulos ( severidad de infeccin)
Grado I Infeccin leve

Ulceras no complicadas, superficiales, estables Sin celulitis

Grado II

Infeccin moderada

Ulceras profundas estructuras oseas Celulitis periulcerosa < 2cm

Grado III

Infeccin grave

Ulceras profundas con gangrena Celulitis periulcerosa >2 cm

 Nottingham: aspectos de patogenia y tx de ulceras

Clasificacin :
o o o Wagner Profundidad de la ulcera Grado de infeccin Grado de gangrena

Diagnostico:
1. Exploracin basal: a) Exploracin clnica o Aspecto de la piel o Edema o Onicopatias o Trastornos de la alineacin de los dedos o Trastornos estructurales o Temperatura

Diagnostico :
b) Examen neurologico o Anamnesis - Disestesia - Parestesia - Hiperestesia o Exploracion instrumental - Test de sensibilidad vibratoria - Test de presion fina cutanea

Diagnostico:
c) Examen osteoarticular Descenso del arco plantar Dedos en garra o martillo

Diagnostico:
d) Exploracin vascular: o o o o Pulsos tibiales, poplteos y femorales Temperatura y coloracin de dorso y planta Llenado capilar Estudio funcional hemodinamico

Tratamiento medico
Carcter general (Wagner) Grado 0: Pie de riesgo; no hay lesin Teraputica preventiva Grado I: Disminuir la presin sobre el rea ulcerada Grado II: Obtener muestras de cultivo con antibiograma. Desbridamiento, curacin tpica Antibioticoterapia sistmica

Tratamiento medico:
Grado III: Infeccin profunda, formacin de abscesos. Ingreso hospitalario, cultivos y Rx Grado IV: Hospitalizacin. Valoracin del componente isqumico Ciruga revascularizadora Amputacin Grado V: Hospitalizacin urgente Control de la glucemia e infeccin Amputacin mayor

Tratamiento tpico
Lavado de la lesin con agua fra/tibia
Jabn neutro, secado con gasa estril Desbridamiento quirrgico amplio. Antisptico liquido no corrosivo, dentro de la ulcera

Vendaje no compresivo

Tratamiento del componente isqumico:

o Vasodilatadores: Antagonistas de Ca IECAS Antagonistas de la serotonina Papaverina o o o o Antiagregantes plaquetarios Anticoagulantes Tromboliticos Antibiticos

Tcnicas de revascularizacin
A. By pass
B. Endarterectoma C. Ciruga endovascular D. Simpatectoma.

Amputaciones:
a) b) c) d) e) f) Antibioticoterapia Hemostasia Bordes cutneos deben aproximarse sin tensin Seccin sea proporcin adecuada No dejar esquirlas seas en la herida ni rebordes cortantes Realizar lavados de herida quirrgica con abundante suero fisiolgico y/o antisptico antes del cierre

Amputaciones menores
Limitadas al pie A) amputacin distal de los dedos Lesin necrtica se circunscribe en zona acral de los ortejos o o o o Extirpar tejidos desvitalizados Resecar total/parcial las falanges Eliminar carillas articulares Infeccin se deja abierto; cicatrizacin por 2 intensin

Amputaciones menores
b) Amputacion transfalangica Lesiones en falange media y distal

Incision circular, en boca de pez o colgajos platares, dorsales o laterales.

Amputaciones menores
c) Amputacion digital transmetatarsiana Lesion necrotica que recruben falange proximal. Excerresis del deso Articulacion metatarso falangica Parte distal de metatarso 2, 3 y 4 Incision en base del dedo por su cara interna y externa 1 y 5 Incision cutanea en cara lateral en forma de raqueta

Amputaciones menores
d)Amputacin transmetatarsiana Reseccin total de las falanges y epfisis de los metatarsianos

Tcnica de McKittick (1949) Seccin de los radios de los metatarsianos en su tercio medio se cubren con un colgajo plantar

Amputaciones mayores
Amputacin de Syme Incisin cutnea en borde inferior del malolo externo Hasta el borde inferior del malolo interno

Amputaciones mayores
Amputacin de pirogoff Conservacin del una porcin del hueso calcneo

Amputacin infracondilea

Amputacin supracondilea