STROKE - ACV

Gabriela Ramrez

EPIDEMIOLOGA
6% de hospitalizaciones del adulto en Chile.

50% de los ingresos neurolgicos.

2do lugar en hospitalizaciones en mayores de 65 aos. Junto a IAM son la 1ra causa de muerte en Chile en la poblacin general.

A los 60 90 das de seguimiento el 19% de hemorragias y 40% de isqumicos se encuentran autovalentes.

Letalidad a 60 90 das es del 21,1%.

INCIDENCIA Y PRONOSTICO
Incidencia (casos nuevos) de ECV total de 130 por 100.000 habitantes ao. La incidencia del primer episodio de infarto cerebral fue de 60 por 100.000 habitantes ao. 93% de los infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores de 45 aos; edad media 66.5 aos y 56% de ellos en hombres. La mortalidad al mes despus de un primer infarto cerebral es de 19% y la mortalidad a los 6 meses de 28%. 18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6 meses despus de un infarto cerebral.

CLASIFICACION
TROMBOTICO
ISQUEMICO (80%) EMBOLICO LACUNAR

HEMORRAGICO (20%)

SUBARACNOIDEO INTRAPARENQUIMATOSO

ACV CLASIFICACIN
ACV ISQUMICO ACV HEMORRGICO

ACV CLASIFICACINES.
ACV HEMORRAGICO

Extravasacin Sangunea
HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

HEMORRAGIA EPIDURAL

HEMORRAGIA SUBDURAL

ACV HEMORRGICO
La etiologia ms frecuente de Hemorragia Intracerebral espontanea es la HTA. Otras causas de menor importancia 1. Angiopatia amiloide

2. Malformaciones vasculares
3. Frmacos 4. Txicos 5. Enfermedades hematolgicas 6. Arteriopatas inflamatorias

ACV HEMORRAGICO
Epidemiologa Corresponde aproximadamente a un 20% de los accidentes vasculares enceflicos (AVE). En Chile, este porcentaje es de alrededor de un 30%. Clasificacin
Los criterios para clasificar las hemorragias intracraneanas son su localizacin y su etiologa. Frecuentemente se usan ambas.

ACV HEMORRAGICO
Segn su localizacin : Extradural o epidural (generalmente post-traumtico) Subdural (generalmente post-traumtico) Subaracnoideo Intraparenquimatoso Intraventricular (50% son intraparenquimatosos que por su proximidad drena a ventrculo inmediatamente

DEFINICION ACV
Sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente, y en ocasiones tambin, prdida global de la funcin cerebral (pacientes comatosos), que duran ms de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular por obstruccin u oclusin arterial.

CRISIS ISQUEMICA TRANSITORIA (CIT - TIA)

Sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente, y en ocasiones, prdida global de la funcin cerebral (en pacientes comatosos), que duran menos de 24 horas, sin otra causa aparente ms que un origen vascular por obstruccin u oclusin arterial. En definicin enfatiza el carcter focal que, la mayora de las veces tiene el ACV, particularmente cuando se trata de uno de naturaleza isqumica.

OCLUSIVO ATEROTROMBTICO

CLASIFICACION DE ACV

ACV ISQUMICO: se produce cuando se obstruye una arteria cerebral. Consta de varios subtipos: cardioemblico, aterotrombtico, lacunar. Tambin incluye a las crisis isqumicas transitorias (CIT). HEMORRGICO: comprende la hemorragia intracerebral (HI) y la hemorragia subaracnodea (HSA). Son equivalentes los siguientes trminos: Accidente cerebrovascular (ACV), accidente vascular enceflico (AVE), enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA), ictus crebrovascular (ICV) o ataque cerebrovascular (ACV). En ingls: STROKE.

FACTORES DE RIESGO

Los ACV adems de su elevada frecuencia, son responsables de una alta mortalidad y morbilidad, condicionando en muchos de los supervivientes secuelas invalidantes de por vida. La PREVENCIN es un objetivo de Salud Pblica de mxima importancia, lo que exige la identificacin y control de los factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO

A.

Modificables: HTA, cardiopata, FA, endocarditis infecciosa, estenosis mitral, IAM. Tabaquismo, CIT previos, estenosis carotdea asintomtica.

FACTORES DE RIESGO

B. POTENCIALMENTE MODIFICABLES: DM, HVI,

dislipidemia, otras cardiopatas (miocardiopata, prolapso mitral, estenosis artica, foramen oval permeable, uso de ACO, consumo OH y drogas, sedentarismo, obesidad, stress, estados de hipercoagulabilidad, etc. C. NO MODIFICABLES: Edad, sexo, factores hereditarios, raza, localizacin geogrfica.

FACTORES DE RIESGO

1.- EDAD Y SEXO: La edad avanzada es un factor

de riesgo independiente de la patologa vascular isqumica y hemorrgica. La incidencia aumenta a ms del doble en cada dcada a partir de los 55 aos. El sexo masculino es tambin un factor de riesgo para todas las entidades nosolgicas, excepto la HSA que es ms frecuente en la mujer.

FACTORES DE RIESGO
2) HIPERTENSIN ARTERIAL: es el factor de riesgo ms importante tanto para isquemia como para hemorragia cerebral, encontrndose en casi el 70% de los pacientes con ACV. La HTA agrava la aterosclerosis en el cayado artico y arterias crvico-cerebrales, produce lesiones ateromatosas y facilita las cardiopatas.

FACTORES DE RIESGO
3) TABAQUISMO: Constituye un importante factor de riesgo

tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral. Los fumadores tienen un riesgo dos veces mayor de sufrir un ACV que los no fumadores. El tabaco aumenta los niveles plasmticos de fibringeno y otros factores de la coagulacin, aumenta la agregacin plaquetaria y el hematocrito, disminuye los niveles de HDL-colesterol, aumenta la presin arterial y lesiona el endotelio, contribuyendo a la progresin de la aterosclerosis.

FACTORES DE RIESGO

4) DIABETES: La diabetes es un factor de riesgo de gran importancia para la progresin de la placa de ateroma. La presencia de cardiopata en los diabticos aumenta el riesgo de ACV y es adems un predictor de mayor mortalidad tras el ACV. En los pacientes que han tenido un ACV la presencia de hiperglicemia incrementa la mortalidad y la morbilidad.

FACTORES DE RIESGO

5) DILSLIPIDEMIa: Se ha demostrado un importante

papel de los lpidos en el mayor riesgo de ACV. Los niveles bajos de HDL-colesterol representan un factor de riesgo independiente e importante para el ACV isqumico. 6) OBESIDAD: Se ha encontrado una asociacin entre obesidad y mayor riesgo de ACV, lo que puede deberse a la relacin comprobada con HTA, dislipidemia, hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa.

Factores de Riesgo de ACV

7) SEDENTARISMO: La actividad fsica reduce el riesgo

de ACV. 8) DIETA: El consumo excesivo de sal, aumenta la PA, o el dficit de folato, vit B6 y B12 (que se asocia a hiperhomocisteinemia). Favorecer dietas ricas en verduras y frutas. Debe limitarse el consumo de grasas saturadas y colesterol. 9) Anticonceptivos orales: El riesgo de ACV se incrementa en mujeres fumadoras, hipertensas o diabticas. El consumo prolongado de ACO (>6 aos) puede asociarse con un mayor riesgo, sobre todo en mujeres mayores de 36 aos.

Factores de Riesgo de ACV

10)ALCOHOL: A dosis elevadas aumenta el riesgo de ACV

isqumico al provocar HTA, alteraciones de la coagulacin, arritmias cardacas y disminucin del flujo sanguneo cerebral.
11)DROGAS: Es una causa cada vez ms frecuente de ACV

en adolescentes y adultos jvenes. La cocana y sobretodo sus alcaloides (crack) se asocian con elevado riesgo de ACV isqumico y hemorrgico. El consumo de anfetaminas induce un mayor riesgo de ACV hemorrgico.

Factores de Riesgo de ACV

12) ENFERMEDADES CARDIACAS: El 15-20% de los ACV son de origen cardioemblico, representando la FA casi el 50% de todos los casos. Otras causas: IAM, miocardiopata dilatada, foramen oval permeable, endocarditis bacteriana, tumores cardacos, etc.
13) ESTENOSIS CAROTIDEA, a mayor estenosis mayor riesgo.

CAUSAS DE ACV EMBOLICO

1. CARDIOGNICA: Fibrilacin auricular. Enfermedad valvular reumtica. Infarto agudo del miocardio. Endocarditis bacteriana. Prolapso de la vlvula mitral. Aneurismas ventriculares con trombos murales. Vlvulas cardacas protsicas. Cardiomiopatas. -.

CAUSAS DE ACV EMBOLICO

Alteraciones septales. Malformacin arteriovenosa pulmonar. Mixoma auricular. Enfermedad de Chagas. 2. EMBOLISMO ARTERIOGNICO: Trombosis de ateroma artico, subclavio. Complicacin de ciruga torcica o de cuello. Trombosis carotdea mural idioptica.

Fisiopatologa
Al producirse la oclusin de una arteria se generan dos reas, una central, que recibe una irrigacin menor a 10 ml/100 g/min (normal 50 ml/100 g/min). Esta zona est destinada a la necrosis. La zona perifrica tiene una irrigacin intermedia y se la denomina rea penumbra, muchas veces su volumen es mucho mayor al rea central. En el rea penumbra las neuronas, aunque vitales, no se encuentran activas y por lo tanto pueden contribuir a la clnica del paciente. Si se protege precozmente el rea penumbra puede recuperarse parcial o totalmente en caso contrario, se producir necrosis

IDENTIFICACION DEL ACV

Se debe diferenciar un ACV de otras alteraciones neurolgicas (alteraciones metablicas por ejemplo).

ANAMNESIS : inicio brusco de los siguientes sntomas:

a) b) c) d) e)

Trastornos del lenguaje o del habla. Prdida de la fuerza muscular de un segmento corporal. Prdida de la sensibilidad de un segmento corporal. Estado mental alterado. Trastornos visuales, cefalea, crisis convulsiva, alteracin del equilibrio.

IDENTIFICACION DEL ACV

a) b) c) d) e) f)

EXAMEN FISICO: Estado mental alterado, enlentecimiento, confusin, coma. Alteracin del lenguaje y/o habla: disartria o afasia. Falta de fuerza, torpeza o parlisis de un lado del cuerpo. Falta de fuerza o prdida de expresin de un lado de la cara. Falta de sensibilidad de un lado del cuerpo. Inestabilidad o desequilibrio al caminar.

EXAMEN FISICO

Paciente con parlisis del 7mo par de origen central ya que la movilidad de la frente no se encuentra comprometida

Prueba de pequea paresia. Se ve un descenso y pronacin de la extremidad afectada

Qu tipo de ACV agudo es:

isqumico o hemorrgico?
La nica manera de diferenciar un ACV isqumico de uno hemorrgico es con una Tomografa Axial Computada sin contraste de cerebro

EXAMENES OBLIGATORIOS
Tomografa axial computarizada (TAC) de cerebro sin contraste de inmediato. Glicemia Electrocardiograma Hemograma o recuento glbulos blancos, recuento de plaquetas, VHS TTPK, tiempo de protrombina Electrolitos plasmticos Uremia

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Gases arteriales (s sospecha hipoxia) Perfil bioqumico o pruebas hepticas, creatinina, calcemia y fosfemia. Puncin lumbar (si sospecha hemorragia subaracnoidea y la TAC es normal) . Radiografa de trax Electroencefalograma (s se sospecha crisis convulsiva)

FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO GES DEL ACV EN ADULTOS

CADENA DE SUPERVIVENCIA

VENTANA TERAPEUTICA

La ventana teraputica de estos pacientes es corta: de 4,5 a 6 horas (modificacin actual gua 2013) Por lo tanto la identificacin oportuna y el transporte inmediato pueden cambiar el pronstico vital, neurolgico y funcional de estos pacientes.

TRATAMIENTO:
OBJETIVOS: 1.- Mejorar el flujo sanguneo y metabolismo cerebral 2.- Mantener una buena ventilacin y oxigenacin cerebral. 3.- Impedir o controlar complicaciones como edema cerebral, Hipertensin intracraneana. 4.- Conservar la presin arterial y el gasto cardiaco. 5.- Evitar la hiperglicemia 6.- Evitar extremos de HTA e Hipotensin arterial. 7.- Evitar la Hipertermia

MANEJO TERAPEUTICO DE ACV

Durante el traslado al servicio de urgencia: a) Mantener va area permeable, oxgeno segn b) c) d) e)

necesidad. Recostado (30), si hay alteracin de conciencia; de lado. Notifique la hora de inicio de los sntomas. No bajar PA!, ser manejada en el centro receptor. Si los sntomas se resuelven espontneamente en minutos u horas, llevar a paciente de todas formas a un centro hospitalario.

MANEJO DEL ACV

En servicio de Urgencia:
a) Estabilizacin inicial: va area, ventilacin, b)

c) d)

e)

circulacin. SNG: Glasgow < 12 (compromiso de conciencia), riesgo de aspiracin, no alimentar primeras 24-48 horas. Hidratacin y BH: SF 100 ml/hora. Exmenes: TAC (sin contraste).RNM, ECG, HGA + rcto blancos, recuento de plaquetas, VHS, TTPK, TP protrombina. ELP, glicemia, uremia. Opcionales: gases arteriales, perfil bioqumico, pruebas hepticas, calcemia, fosfemia.

MANEJO DEL ACV

1) MANEJO DE LA GLICEMIA: la hiperglicemia es un
factor asociado a un peor pronstico en el infarto cerebral, tanto en pacientes diabticos como en no diabticos. Deber vigilarse con frecuencia: hemoglucotest cada 6 horas, en los primeros das de evolucin del ACV agudo. Evitar administracin de sol. glucosadas, especialmente en las primeras 24 horas. Igualmente la hipoglicemia puede extender el tamao de un infarto.

MANEJO DEL ACV

2) Manejo de la TEMPERATURA: la elevacin de la T

se observa hasta en un 40% de los pacientes en la fase aguda del ACV. Aunque puede corresponder a infecciones agregadas, tambin puede ser la expresin del dao tisular cerebral o de alteraciones de los mecanismos de regulacin de T. Puede asociarse a un aumento en el volumen del infarto; por tal motivo manejar enrgicamente desde su aparicin. Uso de paracetamol o ibuprofeno, no metamizol, ya que produce hipotensin.

MANEJO DEL ACV

3) MANEJO DE LA PRESIN ARTERIAL: La HTA es

mucho ms frecuente que la hipotensin arterial en el ACV agudo. Cerca del 80% de los pacientes presenta cifras de presin arterial elevadas, las que tienden a disminuir alrededor de la primera semana. Dos principios guan el manejo de la presin arterial: a) La autorregulacin en el rea isqumica est perdida y por lo tanto el flujo sanguneo cerebral se torna dependiente de la PA sistmica.

MANEJO DEL ACV

b) El cerebro es un rgano absolutamente dependiente

de la bomba cardaca para su irrigacin. La PA tiende a aumentar en el ACV agudo, como mecanismo compensatorio destinado a mantener la perfusin cerebral. A diferencia del corazn, el cerebro no se beneficia de una baja de la presin arterial, al contrario, sta puede agravar el infarto cerebral amenazando los mrgenes de la ZONA DE PENUMBRA y convirtindola en un infarto tisular irreversible.

FLUJO SANGUNEO CEREBRAL (FSC)

El FSC: es de 55 ml/100gr/min. Si est bajo: 20-23 ml/100gr/min; se producen alteraciones funcionales. Reducciones menores a 8-9 ml/100gr/min, causan infarto, independiente de la duracin de la isquemia. El estado de hipoperfusin entre 9-23 ml/100gr/min es llamado PENUMBRA ISQUMICA, zona donde se produce alteracin neuronal funcional. Entre la aparicin de La isquemia y la muerte neuronal se desarrolla una cascada de reacciones qumicas: acidosis lctica, aumento masivo de calcio al interior de la clula, exceso de radicales libres y acmulo extracelular de neurotransmisores.

PENUMBRA ISQUEMICA

MANEJO DEL ACV

Por lo anterior: la HTA no debe tratarse, salvo si PAS>220 mmHg, PAD>120 mmHg, PAM>150 mmHg (normal: 90 mmHg). Medicamentos utilizados: Labetalol, betabloqueadores, vasodilatadores. Si existe hipotensin (PAM 80 mmHg) administrar sol. Salina. Coloides. Tratar bradicardias (atropina), FA (digitlicos, amiodarona).

TRATAMIENTO
1) Tratamiento antitrombtico:

Arterias: evitar propagacin del trombo y la reembolizacin. Venas: evitar trombosis venosa profunda y TEP. Uso de antiagregantes plaquetarios, heparina, uso de medias elsticas.

TROMBOLISIS
Mejora clnica y significativa considerando evolucin inmediata y a tres meses. Mayor complicacin: hemorragia 6%. Beneficio absoluto droga 11-13% Beneficio relativo 30 a 50% Trat puede ser realizado en S.U. O UCI. Requisitos : TAC, UCI, laboratorio, neurlogo y neurocirujano

Se recomienda al plantear trombolisis . Evaluacin mdica 3 minutos. Evaluacin neurolgica 15 min. TAC sin contraste 25 min Inicio trat 60min Antes de tres hrs de iniciado el ACV isqumico. Si el paciente despierta con dficit. Asumir inicio del dficit al comienzo del sueo. Si no se logra establecer tiempo de inicio del ACV no administrar t-PA.

CRITERIOS DE INCLUSIN TRAT. RTPA

>18 aos
AVE con tiempo de inicio claro. Menos o hasta 3 horas de evolucin. Dficit neurolgico medible. TAC cerebral que descarta hemorragia

Criterios de exclusin para el tratamiento con rt-PA

Ant. de AVE o trauma 3meses antes PA >185/110 Clnica de HSA( an con TAC normal) Ant de aneurisma o MAV Discrasia sangunea Glicemia< 50 >400 mg/dl Convulsiones iniciales.

Criterios de exclusin para el tratamiento con rt-PA

Ciruga mayor 14 das previos. Trat. Sangramiento activo o en los 21 das previos . Anticoagulante. Mejora rpida dficit. Embarazo TAC precoz alterado. PL reciente.

MTODO trat . rtPA

Dosis total 0.9 por Kg va ev.10% en 1en bolo . Resto infusin continua 60 ( max 90mg) No dar heparina, aspirina , ant oral en 24hr. Monitoreo PA/15 por 2 hrs, c/30 por 6hrs ,c/60 por 24hrs y estado neurolgico. TAC 24hr, 7 das y en sospecha hemorragia

TRATAMIENTO
2) Tratamiento neuroprotector: la cascada

isqumica es un evento dinmico que incluye entrada de calcio, an en discusin el uso de nimodipino. 3) Trombolisis: es eficaz antes de las 3 horas desde inicio de los sntomas, se realiza cuando se tiene la seguridad de que es un ACV isqumico, requiere equipo multidisciplinario. Medicamento: rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator, reteplase).

TRATAMIENTO

4) Revascularizacin, endarterectoma

carotdea de urgencia, angioplasta, stenting, trombectoma, an en estudio.

MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Una vez pasada la etapa hiperaguda del ACV, el manejo debe centrarse en 5 puntos: 1) Estabilizacin general y metablica. 2) Prevencin y manejo de complicaciones neurolgicas. 3) Prevencin y manejo de complicaciones sistmicas. 4) Estudio etiolgico del ACV. 5) Prevencin secundaria.

ESTABILIZACIN GENERAL Y METABOLICA

1) Hospitalizacin: ideal en unidad de Stroke (UTAC),

UCI o UTI, disminuye la morbimortalidad. 2) Reposo: en cama, cabecera 30, para favorecer el drenaje venoso cerebral. Movilizacin precoz, pasiva inicialmente: para prevenir complicaciones respiratorias, tromboemblicas, escaras (equipo de neurorrehabilitacin)

ESTABILIZACIN GENERAL Y METABOLICA

3) Ventilacin: va area permeable, oxigenoterapia,

manejo adecuado de PaCO2. 4) Presin arterial: mantener PAM 90-100 mmHg, uso de IECA, betabloqueadores. 5) Alimentacin: rgimen cero (24-48 hrs). Por posible disfagia, test del vaso de agua (100 cc). Si no deglute satisfactoriamente: SNG, SNY, gastrostoma

COMPLICACIONES
a) NEOROLGICAS: las ms frecuentes son; HIC

(edema cerebral), crisis epilpticas, transformacin a ACV hemorrgico (si es isqumico). b) SISTMICAS: Alteraciones hidroelectrolticas: deshidratacin por falta de aporte, uso de manitol (edema cerebral), diabetes inspida. Hiponatremia: falta de aporte, secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.

COMPLICACIONES

- NEUMONA, causa importante de muerte en estos

pacientes. Prevencin: cabecera 30, alimentacin adecuada, ejercicios respiratorios, KTR. - INFECCIN URINARIA: septicemia secundaria, depende de la existencia de vejiga neurognica (incontinencia, retencin), uso de cateterismo vesical, se prefiere cateterismo intermitente.

COMPLICACIONES
- Trombosis venosa profunda y TEP:

depende del estado de postracin y de factores de riesgo que presente el paciente ( obesidad, deshidratacin, vrices, etc.). - Prevencin de UPP y alteraciones articulares. Movilizacin precoz, cambios de posicin. - Prevencin de flebitis: no usar brazo

ESTUDIO ETIOLGICO DEL ACV

Electrocardiograma Holter de arritmia Ecocardiograma transtorcico Ecocardiograma transesofgico Doppler duplex color de arterias cartida y vertebrales Doppler transcraneano Angiografa por TC (angio TC) de arterias cervicales e intracraneales Angiografa por RM (angio RM) de arterias cervicales e intracraneales

ESTUDIO ETIOLGICO DEL ACV

Angiografa convencional con substraccin digital Para el diagnstico de estenosis carotdea mayor a 70% el doppler dupplex color, la angio TC y angio RM contrastada tienen validez similar comparada con angiografa. La angio TC, la angio RM y el doppler transcraneano realizado por operadores entrenados, tienen validez similar en el diagnstico de estenosis intracraneana u oclusiones de arterias mayores. La eleccin del tipo de ecocardiograma depender de la condicin clnica del paciente, la sospecha clnica y la disponibilidad en cada centro.

Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebral (UTAC)

rea del hospital, geogrficamente definida, con camas definidas para la atencin de pacientes con ACV agudo. Con personal interdisciplinario coordinado por un neurlogo en el manejo de estos pacientes. Con personal especializado y dedicado al manejo de pacientes con ACV agudo. Que provee educacin y capacitacin continua al personal, familiares y pacientes. Que cuenta con protocolos escritos para el manejo de los problemas ms importantes y ms comunes en estos pacientes.

Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebral (UTAC)

Adems del cuidado agudo de los primeros das, provee neurorehabilitacin precoz coordinada destinada a reducir discapacidad y dependencia Cuenta con programas de mejoramiento continuo de la calidad incluyendo medicin de resultados.

MANEJO Y VALORACION DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Alteracin de la perfusin tisular cerebral, relacionado con obstruccin arterial, manifestado por dficit neurolgico. Limpieza ineficaz de la va area, relacionada con la alteracin de conciencia, manifestada por la incapacidad para controlar las secreciones. Riesgo de cadas r/c inconsciencia y/o actividad convulsiva

Cuidados de Enfermeria
Valorar y vigilar las respiraciones, alteraciones de la deglusin, el reflejo tusgeno. Aspiracin de secreciones segn necesidad. Auscultacin de ruidos respiratorios cada 2 o 4 horas. Administracin de oxigeno segn indicacin. Proporcionar la ventilacin mecnica segn indicacin. Posicin semi fowler para favorecer la ventilacin Monitorizacin FC, saturometra,

CASO CLINICO
Pcte de 75 aos con antecedentes de DM ,Hta, dislipidemia, en tratamiento con: enalapril, metformina. Presenta bruscamente dificultad para deglutir y perdida de fuerza en hemicuerpo derecho, asociado a cefalea brusca y dificultad en el habla. Es llevado por familiares a un S.U Sus signos vitales: FC 86 PA 156/85 Glasgow 13 , T 36,5, Saturacin 93% Tac: Pequea zona hipodensa frontoparietotemporal del hemisferio cerebral izdo, que corresponde a zona incipiente de isquemia de la ACM izda

RESPONA:
1. Factores de riesgo de ACV
2. Tipo de ACV 3. Examen fisico esperado 4. Medidas generales 5. Estudios complementarios, cuales y

porqu 6. Tratamiento especfico

BIBLIOGRAFIA
REPUBLICA DE CHILE, MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Ataque Cerebrovascular Isqumico del Adulto. Septiembre 2007. P. Mellado Enfermedad Cerebro Vascular. Apuntes de Medicina Intensiva PUC.