CESREA. LINEAMIENTO TECNICO.

ITZEL ARMENDARIZ TORRES. GERARDO DELGADO RIVERA. VIANEY ENRIQUEZ GONZALEZ. LEYDA RAMIREZ SALAZAR. ANA CECILIA SALAS MENA.

DEFINICIN.
La cesrea es la intervencin quirrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepcin y sus anexos ovulares a travs de una laparotoma e incisin de la pared uterina.

TIPOS DE CESREA.
Primera: Es la que se realiza por primera vez.

Segn AGO.

Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o ms cesreas.

Previa: es cuando existe el antecedente de una cesrea anterior.

Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal en etapa crtica.

Segn indicaciones.
Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicacin mdica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.

Corporal o clsica.

Segn tcnica quirrgica.

Segmento corporal (Tipo Beck).

Segmento arciforme (Tipo Kerr).

Corporal o clsica.
La incisin es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Indicaciones ms frecuentes son: cncer crvico-uterino invasor, embarazo pretrmino, situacin fetal transversa con dorso inferior, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesrea posmortem, miomatosis uterina de grandes elementos y cuando despus de la cesrea se realizar una histerectoma.

Sus desventajas son: Apertura y cierre ms difcil, mayor hemorragia, adherencias ms frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo.

Segmento corporal: (Beck)

La incisin es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: Embarazo pretrmino, embarazo gemelar, situacin fetal transversa con dorso inferior, presentacin plvica, placenta previa en la cara anterior del tero, anillo de retraccin e histerorrafias corporales previas.

Las desventajas de esta tcnica no difieren de la anterior.

Segmento arciforme o transversal: (Kerr)

Es la tcnica quirrgica ms usada por sus mltiples ventajas. Al realizarse una incisin transversal del segmento inferior tiene las ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una fcil apertura y cierre de la pared uterina, formacin de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y as como pocas adherencias postoperatorias.

INDICACIONES DE LA OPERACIN CESREA.

La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas: Maternas. Fetales. Mixtas.

Causas maternas.
Distocia de partes seas (desproporcin cefaloplvica):

Estrechez plvica.

Pelvis asimtrica o deformada.

Tumores seos de la pelvis.

Distocia de partes blandas.

Tumores del cuerpo o segmento uterino, crvix,

Malformaciones congnitas.

vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto.

Ciruga previa del cervix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto.

Ciruga previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesreas previas.

Distocia de la contraccin.

Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta).

Patologa materna incluyendo nefropatias, cardiopatas, hipertensin arterial o diabetes mellitus, etc.

Causas fetales.
Macrosoma fetal que condiciona desproporcin cefaloplvica. Embarazo prolongado con contraindicacin para parto Vaginal.

Cesrea posmortem.

Alteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetal

Malformaciones fetales incompatibles con el parto.

Prolapso de cordn umbilical.

Sufrimiento fetal.

Causas mixtas.
Sndrome de desproporcin cefaloplvica. Preeclampsia/eclampsia.

Embarazo mltiple.

Infeccin amnitica.

Isoinmunizacin materno-fetal.

INDICACIONES MS FRECUENTES.
Desproporcin cefaloplvica.

Presentacin plvica.

Cesrea previa.

Ruptura prematura de membranas.

Sufrimiento fetal.

CESREA PREVIA.
El propsito de esta conducta es evitar los posibles riesgos a la operacin cesrea, sin embargo el concepto clsico de "una vez cesrea, siempre cesrea" ha prevalecido en el mbito mdico, por lo que esta condicin representa una de las principales indicaciones de esta operacin.

Contraindicaciones para permitir el parto vaginal en mujeres con cesrea previa

Antecedente de dos o ms cesreas previas segmento Arciforme. Antecedentes de cesrea previa tipo segmentocorporal, corporal o presencia de otras cirugas uterinas.

Antecedente de cesrea previa reciente (menor a 6 meses).

Antecedentes de ruptura uterina o dehiscencia de Histerorrafia.

Pelvis no til clnicamente.

INSTRUMENTAL PARA CESREA

 Equipo de Cesrea.

2 Cnulas de Yankahuer Acero Inox.

1 Charola Mayo.
2 Mangos de Bistur # 4

 6 Pinzas de Campo de 13 cm.

1 Pinza de Diseccin c - d, 14 cm

8 Pinza Kelly curva 14 cm.

6 Pinzas Rochester Pean curva 20 cm. 1 Pinza de Diseccin de 14 cm

 2 Pinzas Forester recta 24 cm. 2 Pinzas Forester curva 24 cm. 6 Pinzas Allis de 15 cm. 3 Pinzas Rochester Pean curva 14 cm.

 2 Porta Agujas Mayo Hegar 18 cm. 1 Tijera Metzembaum curva 23 cm. 1 Tijera Mayo recta 17 cm. 1 Tijera Mayo curva 17 cm.

Tcnica de la intervencin

 En la actualidad la tecnica mas aceptada para la practica de la cesrea es la Histerectomia Segmentaria Transversal.

Abordando la cavidad peritoneal con una incisin transversa en la parte baja del abdomen o incisin Pfannenstiel o por medio de una laparotomia media.

Preparacin de la Piel:
Limpieza mecnica de materiales extraos Aplicacin de jabn para eliminar la suciedad y grasa. Antisptico tpico Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos. Preparacin de vagina: con solucin antisptica o con solucin salina Rasurado del vello

TIPOS DE INCISION EN PIEL:

VERTICALES: Mediana infraumbilical: Ventajas: Acceso rpido a la cavidad abdominal Menos perdidas sanguneas Posibilidad de extensin paraumbilical Acceso al abdomen superior. Mayor riesgo de Dehiscencia de herida operatoria Hernia incisional Mal resultado esttico La incisin paramediana es reportada con mayor resistencia pero no tiene ninguna ventaja cosmtica y no tiene la ventaja de la velocidad de acceso por lo que no se utiliza. Desventajas:

 TRANSVERSAS: Pfannenstiel Maylard Cherney Joel Cohen

Desventajas: Mayor perdida sangunea Mayor tiempo quirrgico Mayor dificultad para extensin.

Ventajas: Mejor resultado cosmtico Menos riesgo de dehiscencia o de herniacin Mejor visualizacin de cavidad plvica

Pfannenstiel:
2 dedos por arriba de la snfisis del pubis Con una curvatura anatmica del pliegue y de una longitud de +- 15cms Continua con profundizacin a todo lo largo del tejido subcutneo hasta la fascia de los rectos Se realiza un ojal en la lnea media y se incide transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas con dientes Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas de Kocher luego de separan los msculos rectos con los dedos o tijeras de diseccin si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.

 MAYLARD:
Incisin inicial a tres cms de la snfisis totalmente transversal recta. Los msculos rectos abdominales son divididos CHERNEY:

Los msculos rectos son defleccionados desde la base en el pubis con doble ligadura
JOEL COHEN: La incisin es a 3 cms de la snfisis Se incide inicialmente de manera cortante solo en la lnea media y luego se separan los tejidos subcutneos y musculares con los dedos en una diseccin roma.

 Segmentaria (Kerr) Menor riesgo de incidir en el segmento superior Apertura mas fcil Menor perdida sangunea Menor diseccin de la vejiga Menor probabilidad de adherencias Menor probabilidad de ruptura uterina

INCISION EN TERO:

Se debe de separar el pliegue vesicouterino para bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el segmento uterino. Luego se debe de incidir el tero en su parte central 23 cms por debajo de la insercin del ligamento vesicouterino. Se puede extender la incisin con tijeras o digitalmente en forma de curvilnea extendindose lateralmente y alejndose de los vasos uterinos.

Extraccin Fetal:

Tras la apertura del tero se debe de flexionar la cabeza fetal y elevarla en direccin de la incisin del tero y una vez que el occipucio fetal este en la incisin se debe de realizar una moderada presin sobre el fondo uterino para favorecer la expulsin de la cabeza.

Extraccin de placenta:
Se prefiere la extraccin de la placenta con tensin controlada del cordn umbilical ya que se ha visto asociada a menor perdida sangunea y menor riesgo de endometritis. Se debe de revisar la cavidad uterina para comprobar el alumbramiento completo y luego de puede realizar una revisin digital no traumtica y no se recomienda el barrido agresivo para no lesionar la decidua.

CIERRE UTERINO:
Segmentaria: en dos planos puntos hemostticos y puntos invaginantes (Cushing Lembert.y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl. Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con 906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos versus 45 minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemostticos adicionales. Clsica: en tres planos debido al mayor grosor del miometrio y mayor vascularidad del segmento superior.

Cierre de peritoneo:
La evidencia actual sugiere que el cierre del peritoneo de da espontneamente en 48-72 horas y esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor postoperatorio.

 El cierre de la fascia de los rectos se debe de realizar con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o sutura no absorbible como prolene el nylon.

El tejido subcutneo se debe de afrontar solo si se el grosor es de mas de 2 cms. Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de los bordes de la piel.

GRACIAS!!!!