La Prevencin de Recadas en Adicciones: 25 aos despus

Sesin Clnica 8 de Febrero 2012

Paradigmas Cientficos Revolucionarios en la Psicologa de las Adicciones

Modelo Transterico: Etapas y Procesos en el cambio teraputico (Prochaska y DiClemente) Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick) Modelo de Prevencin de Recadas (A. Marlatt) Patologa Dual: Comorbilidad Psiquitrica OBrien, Rounsaville, McLellan, Weiss) (Kosten,

Las Terapias Cognitivo-Conductuales en las adicciones: La Prevencin de Recadas

La efectividad de estas terapias en las addiciones se basan en la accin que ejercen sobre dos mecanismos: a) Atenuacin sobre el craving inducido por las sustancias objeto de dependencia, junto a una mejora en el sesgo atencional hacia estmulos relacionados con el consumo de drogas. Mejora sobre el control de los impulsos

b)

Marlatt y Gordon, 1985

Witzkiewitz, K y Marlatt,A., 204

Brickmans Model of Helping & Coping Applied to Addictive Behaviors

Is the person responsible for changing the addictive behavior? YES NO MORAL MODEL (War on Drugs) SPIRITUAL MODEL (AA & 12-Steps)

Is the person YES Relapse = Crime or Lack of Relapse = Sin or Loss of responsible Willpower Contact with Higher Power for the development of the COMPENSATORY MODEL DISEASE MODEL addictive (Cognitive-Behavioral) (Heredity & Physiology) behavior? NO
Relapse = Mistake, Error, or Temporary Setback Relapse = Reactivation of the Progressive Disease

Analysis of High-Risk Situations for Relapse

Alcoholics, Smokers, Heroin Addicts, Compulsive Gamblers, and Overeaters
RELAPSE SITUATION
(Risk Factor) INTRAPERSONAL DETERMINANTS

Alcoholics (N=70)

Smokers (N=64)

Heroin Addicts (N=129)

Gamblers (N=29)

Overeaters (N=29)

TOTAL Sample (N=311)

Negative Emotional States Negative Physical States Positive Emotional States Testing Personal Control Urges and Temptations TOTAL
INTERPERSONAL DETERMINANTS

38% 3% 9% 11% 61%

37% 2% 6% 5% 50%

19% 9% 10% 2% 5% 45%

47% 16% 16% 79%

33% 5% 10% 48%

35% 3% 4% 5% 9% 56%

Interpersonal Conflict Social Pressure Positive Emotional States TOTAL

18% 18% 3% 39%

15% 32% 3% 50%

14% 36% 5% 55%

16% 5% 21%

14% 10% 28% 52%

16% 20% 8% 44%

Lets just go in and see what happens.

Validez emprica PR: Revisin de 24 estudios controlados Kathleen M. Carroll (1996) Prevencin de Recadas:

La PR no previene mejor que cualquier otro tipo de intervencin terapetica los consumos puntuales, pero es efectiva en el Control de las Recadas, por ejemplo aumenta el tiempo de latencia en la aparicin de un primer consumo y reduce la intensidad y la duracin de los consumos puntuales. Particularmente efectiva en el mantenimiento de los efectos teraputicos a largo plazo, de acuerdo a estudios de seguimiento realizados de 1 o 2 aos.
Los efectos teraputicos demorados permiten que la mejora del paciente aparezca a lo largo del tiempo. Parece ser ms efectiva en pacientes adictos con adicciones de mayor severidad de la dependencia, con niveles ms altos de afecto negativo, y con mayores dficits en estrategias de afrontamiento (Carroll, 1996, p. 52).

Validez emprica PR: Irvin, Bowers, Dunn & Wang (1999)

Variables moderadoras de la efectividad de la PR El formato grupal es ms efectivo que el formato individual El contexto de ingreso y hospitales de da aporta mejores resultados que el contexto ambulatorio. Mejores resultados en los auto-informes de consumo/abstinencia aportados por los pacientes que en los resultados de los controles de orina. Mientras que los efectos se observaron en los diferentes grupos de sustancias, los mejores resultados se obtuvieron en otras sustancias a diferencia del alcohol.

Validez emprica PR: Magillm, M. y Ray, L.A. (2009)

Revisaron 53 estudios controlados a fin de evaluar la efectividad del modelo de la PR aplicado al tratamiento de trastorno por dependencia de sustancias. Resultados similares al meta-anlisis de Irvin y colaboradores.

The Black and White Model of Relapse

Abstinence

Relapse

Thin Line

EVA Efecto de Violacin de la Abstinencia

Emocional: culpa, fracaso, etc. Cognitivo: Estilo atribucional interno, estable, global e impredecible. Aumento de la concienciacin. Comparado con los estndares internalizados por el paciente se produce una mayor disonancia y ms culpa. Reaccin conductual: Predomina las conductas dominantes o los hbitos apetitivos automatizados. Reaccin cognitiva: resolver la disonancia.

Prevencin de Recadas Intervenciones Teraputicas Especficas

Plan de Accin si se tiene un consumo puntual Parar, observar y escuchar Mantenga la calma Renueve su compromiso de abstinencia Lleve acabo su plan de tratamiento en la PR Pida ayuda Revise la situacin que le ha llevado a un consumo puntual

Stages of Change in Substance Abuse & Dependence: Intervention Strategies

Maintenance Stage

Precontemplation Stage

Contemplation Stage

Preparation Stage

Action Stage

Relapse Stage Motivational Enhancement Strategies Assessment & Treatment Matching

Relapse Prevention & Relapse Management

Centre Yale per la Recerca en el Desenvolupament de la Psicoterpia ADHERNCIA I COMPETNCIA

 Los primeros trabajos de Alan Marlatt y colaboradores fueron iniciados en los aos 70, y cuestionaron el modelo de enfermedad de las adicciones: Model estricto de enfermedad: Jellinek.

Tabla 2: Modelo de la responsabilidad del paciente en la adiccin (Brickman, Rabinowitz, Karliza, Coates & Cohn,1982).

Primera Aportacin: Cuestionamiento del concepto de la Prdida de control propio del modelo de Enfermedad en las Adicciones: La Recada no es algo inevitable
Los primeros resultados experimentales cuestionaron el concepto de la prdida de control. Considerando esta realidad como un mito. As, los factores ambientales, motivacionales y psicolgicos juegan un papel en la prdida de control. Hasta entonces la premisa First drink, then drunk se ha haba convertido en un mantra. La expectativas cognitivas juegan un papel predominante en el consumo del alcohol y otras sustancias psicoactivas. Siendo las expectativas cognitivas ms que los efectos fisiolgicos de las sustancias los que determinan la conducta de consumo. Atribuye una gran relevancia al fenmeno de EVA, la ruptura del compromiso de abstinencia, con el sentimiento de culpa asociado y la atribucin personal de fracaso.

Primera Aportacin: Cuestionamiento del concepto de la Prdida de control propio del modelo de Enfermedad en las Adicciones: La Recada no es algo inevitable

Cuestiona el concepto de que tras un periodo de abstinencia, un consumo puntual no conlleva necesariamente a una prdida de control sobre la sustancia. Por lo tanto, si la prdida de control no es un fenmeno inevitable es posible que la persona afectada aprenda a prevenir futuros consumos. Esto lleva a A. Marlatt a introducir conceptos como consumo puntual, recada (reinstauracin de la prdida de control y el concepto de prolapso, consumo puntual que se traduce en una reinstauracin de la motivacin para el cambio. Todo esto abri la puerta a la posibilidad del debate del consumo controlado (alcohol), el objetivo de la abstinencia total y la instauracin del Model de la Reduccin de Daos.

Segunda Aportacin: Basndose en observaciones clnicas y en estudios experimentales: Identificacin de las situaciones desencadenantes de la Recada
En el estudio clsico de Hunt, Barnett y Branch (1971) basado en la revisin de 84 estudios se pudo constatar que las personas adictas al alcohol, a la herona o a la nicotina tenan una probabilidad de recaer tras los primeros 90 das despus de abandonar el consumo. Por lo tanto, se constat que era importante hacer un tratamiento ms prolongado en el tiempo (PR). A. Marlatt cre una taxonoma de las situaciones de alto riesgo asociadas a las recadas estableciendo ocho subcategoras agrupadas en dos grandes categoras: Determinantes Intrapersonales/Ambientales: a) Estados emocionales negativos: frustracin, ira y depresin. b) Estados fisiolgicos o fsicos de carcter negativo generalmente asociados al sndrome de abstinencia. c) Potenciacin de estados emocionales positivos. d) Comprobar el control personal o la fuerza de voluntad sobre la sustancia. e) Afrontamiento a las tentaciones, impulsos para consumir o al craving.

Tercera aportacin: Utilidad clnica del entrenamiento en estrategias de afrontamiento: Entrenamiento en habilidades de afrontamiento en pacienes alcohlicos
Chaney, OLeary y Marlatt (1978): Tipo de estrategias de afrontamiento: cognitivas, conductuales, evitacin y la auto-ayuda, y parmetros objetivos: latencia de respuesta, duracin, especificacin, adherencia) ante situaciones de alto riesgo potenciales: Pueden los pacientes alcohlicos volverse ms competentes a la hora de afrontar situaciones de alto riesgo si se les entrena en estrategias afrontamiento adaptativas? Pudo comprobarse esta hiptesis. Si los pacientes alcohlicos adquieren formas ms efectivas de afrontamiento y habilidades de resolucin de problemas puede esto reducir la probabilidad de un consumo posterior? Pudo comprobarse tambin esta hiptesis. La latencia en la respuesta, que refleja la habilidad para generar respuestas alternativas a la de beber ante una situacin de alto riesgo fue la ms predictiva. Los pacientes con una latencia de respuesta corta fue presentaban menos rehospitalizaciones y ms das de abstinencia.

Hospital de Da de Conductas Adictivas

Grupos teraputicos: 6 horas de intervencin psicoteraputica a lo largo de la semana: 20-22 pacientes. 1. Grupo de Revisin del fin de semanas, incidencias en el compromiso de abstinencia: 1 hora y media. 2. Grupo de Interaccin familiar: 1 hora y media. 3. Grupo de Entrenamiento en estrategias afrontamiento a situaciones de alto riesgo: (Monti, 1989 ): 1 hora y media. 4. Grupo de Prevencin de Recadas: 1 hora y media.

El Modelo de la Prevencin de Recadas en la actualidad

De un modelo esttico a un modelo dinmico: Teora de las catstrofes. Modelo matemtico y Estadstica, modelo de complejidad y caos. Katie Witzkiewitz. Aplicacin del modelo a otras poblaciones clnicas: Obesidad y trastornos de la alimentacin (Collins, 2005) Juego Patolgico (Shaffer y LaPlante, 2005) Trastornos depresivos (Lau y Segal, 2007) Trastorno de ansiedad generalizado (Whiteside y cols., 2007) Esquizofrenia (Ziedonis, Yanos y Silverstein, 2007) Trastorno por estrs post-traumtico (Najavits, 2007) Conducta de autolesin (Brown y Chapman, 2007)

Fig. 1. Dynamic model of relapse proposed by Witkiewitz and Marlatt (2004)

Fig. 3. Cusp catastrophe model of relapse process.

Alan Marlatt fallece en Marzo del 2011 cuando estaba acabando un estudio randomizado sobre la eficacia de la Prevencin de Recadas basada en el Mindfulness y de la Prevencin de Recadas tradicional en el tratamiento de los trastornos adictivos. De hecho A. Marlatt haba estado interesado en el Mindfulness a lo largo de estos ltimos 30 aos. No obstante, empez a investigar sobre este tema a partir del 2000.

Craving y Neuroimagen
Ultimos aos numerosos estudios de neuroimagen en pacientes adictos. N. Volkow y grupos de investigacin americanos e ingleses. Grupo A. Damasio, A. Bechara. Hiptesis somtica. Se pone en evidencia la esxistencia de un circuito estriado-talmicoorbitofrontal. Zonas activadas durante el craving: ncleo acumbens, tlamo, estriado, crtex cingulado anterior, crtex dorsolateral, crtex orbitofrontal y amgdala. Estas regiones no son especficas del craving a drogas, comunes a la exposicin a otro estmulos apetitivos. Slo el crtex cingulado anterior es especfico a estimulos apetitivos relacionados con el consumo de sustancias. El crtex orbitofrontal est relacionado con el fenmeno de la miopa conductual (Damasio, Bechara).

Craving y Neuropsicologa de la Atencin

Uno de los aspectos relevantes de una adiccin es la preocupacin de los pacientes adictos por las drogas as como por los estmulos relacionados con las drogas. La preocupacin por las drogas puede ser conceptualizada como un sesgo atencional. Los estmulos relacionados con las drogas cada vez son ms atractivos y reciben cada vez una mayor atencin. Existen muchos datos sobre la presencia de un sesgo atencional en las adicciones a drogas, includo la adiccin al alcohol. El paradigma de estudio que demuestra este sesgo atencional es la tarea Stroop con Interferencia Emocional. Estudios recientes han puesto en evidencia el hecho de que el craving y los procesos atencionales tienen regiones neuronales comunes: en concreto el crtex cingulado anterior. El estado hiperatencin (hipervigilancia?, hiperprosexia?) ante estmulos relacionados con la recompensa est asociado con un craving elevado. Se observa clnicamente mucha tendencia a la dispersin ante otro tipo de estmulos (observaciones en terapia de grupo en hospital de da).

Tabla 3: Modelo interaccionista, la quinta va (Mayor, 1990).

 El Modelo de Prevencin de Recadas aporta la interiorizacin de un Mapa Cognitivo sobre el proceso de recuperacin en el paciente: Fbulas (A. Marlatt). Este modelo proporciona una salida al estado de Indefensin Aprendida (M. Seligman, en la que se encuentra un paciente con el grado de conciencacin suficiente como para reconocer la prdida de control sobre la sustancia y sobre diferentes reas de su vida: psicolgica, salud fsica, laboral, relacional, etc. Permite un estado de vigilancia cognitiva que propicia la instauracin de estrategias conductuales y de estilo de vida que favorecen el mantenimiento de la abstinencia. Esto explica el porqu los efectos teraputicos del entrenamiento en Prevencin de Recadas son efectos demorados en el tiempo.