INFECCION EN CIRUGIA

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

DEFINICION: Es la infeccin que se presenta secundaria a un procedimiento quirrgico en cualquiera de los niveles anatmicos de dicho procedimiento. El tratamiento varia ostensiblemente de acuerdo a la localizacin exacta de la infeccin. Antes de 1980 este tema era referido como infeccin de herida quirrgica (piel, TCSC y fascia), la introduccin de este concepto tiene un impacto importante sobre el diagnostico y la estadstica de esta complicacin.

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

IMPORTANCIA: 50% de pacientes hospitalizados presentan herida quirrgica. Solo en EEUU se realizan 27 millones de I. Q. al ao. Es la 2da. causa mas frecuente de infeccin nosocomial (15 18 %). 1ra. Causa de infeccin nosocomial en poblacin quirrgica. En general la tasa de Infeccin del Sitio Operatorio es de 3 5 %.

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CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO:
Infeccin Incisional Superficial Infeccin Incisional Profunda Infeccin de rgano/espacio relacionado

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

INFECCION INCISIONAL SUPERFICIAL: 1ros. 30 das al procedimiento Abarca piel y TCSC.
Mas uno o varios de:

Presentar secrecin purulenta en herida. Signos locales de infeccin Diagnstico de infeccin por parte del Cirujano Cultivo positivo

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

INFECCIN INCISIONAL PROFUNDA: 1ros. 30 das al procedimiento. Abarca tejidos mas profundos (fascia y/o msculo).
Mas uno o varios de:

Drenaje purulento del sitio correspondiente (fascia y/o msculo). Herida profunda y dehiscente o necesidad de abrir en presencia de infeccin. Evidencia de absceso por exploracion clnica o Rx. Diagnostico por el Cirujano

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

INFECCION DE ORGANO/ESPACIO RELACIONADO 1ros. 30 das al procedimiento Incluye cualquier sitio anatmico relacionado a excepcin del nivel de la incisin. Mas uno o varios de: Drenaje de material purulento, dren en rea rgano/espacio Aislamiento de microorganismo por medio de cultivo. Presencia de absceso o infeccin, re exploracin o Rx. Diagnostico por el Cirujano

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

FISIOPATOLOGIA
Tres factores determinantes:

Microorganismos
Estado funcional del paciente Estado final de la herida

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

ETIOLOGIA:
Similar con el paso del tiempo. Vara de una institucin a otra igual que su sensibilidad La mayora muestra un patron similar as: Staphylococcus aureus 20 % Staphylococcus coagulasa negativo 12 14 % Echerichia Coli 8 10 %. Grmenes endgenos. De acuerdo al procedimiento realizado (limpio, limpiocontaminado, contaminado o sucio)

Los 5 grmenes ms frecuentemente encontrados en estudios realizados en Minneapolis (CDC) desde 1996 hasta 2006, en Colombia de 2005 a 2006 y en la Fundacin Santa Fe de Bogot.

Grmenes

CDC 1996-2006 %

Colombia 2005-2006 %

FSFB 2001-2009 %

S. aureus S. coagulasa negativo Enterococcus Escherichia coli Pseudomona Ae. K. Pneumoniae Klebsiella sp.

18.5 13.0 11.5 9.0 8.0 -

14.0 20.0 12.0 8.0 8.0

12.6 29.2 17.5 29.5 4.7 -

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FACTORES DE RIESGO Locales Sistmicos
Segun el grado de contaminacin:

Heridas Limpias Limpias-contaminadas Contaminadas Sucias

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

HERIDA LIMPIA: No infectada, sin inflamacin (1 5 %) HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA El tracto respiratorio, alimentario, genital o urinario ha sido penetrado pero bajo circunstancias controladas. (311%)

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

HERIDA CONTAMINADA Es una herida no quirrgica, accidental o una herida quirrgica en la que la tcnica de asepsia y antisepsia ha sido quebrantada o hay contaminacin importante con el tracto respiratorio, alimentario, genital o urinario. (1027%). HERIDA SUCIA O INFECTADA Herida traumtica antigua con tejido desvitalizado o una herida quirrgica en la que existe infeccin o perforacin de vscera hueca (100%)

Tasas de Infeccin del Sitio Operatorio

(Fundacin de Santa Fe de Bogota)

Promedio de infeccin de la herida quirrgica limpia (1991-1999)

Promedio de la infeccin de la herida quirrgica limpia - contaminada (1991 - 1999)

Promedio de infeccin de la herida quirrgica contaminada (1991 - 1999)

Promedio global de infeccion de la herida quirrgica (1991 - 1999)

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

OTROS SISTEMAS DE FACTOR DE RIESGO 1981 SENIC (Study of Efficacy Nosocomial Infection Control). Sistema de 10 factores y muy complicado. 1985 Modificado por Haley y col. Solo cuatro factores. 1991 Culver NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance). Tres factores

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ISO Factores locales
Tipo de herida (grado de contaminacin) Tejido necrtico Aporte adecuado de O2 Hematoma Cuerpo extrao Radiacin Drenes

Factores sistmicos
Edad Malnutricin Enfermedades concomitantes Diabetes Tabaquismo Obesidad Infecciones concomitantes Inmunosupresin Anemia Hipotensin Cncer

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

Factores de Riesgo Asociados a ISO (SENIC Haley)
Factores de Riesgo
Ciruga Abdominal Ciruga > 2 horas Ciruga contaminada o sucia 3 o mas diagnsticos POP

Puntos
1 1 1 1

Puntaje
0 1 2 3 4

Tasas de Infeccin
1% 3% 9% 17% 27%

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

Factores de Riesgo Asociados a ISO (NNIS)
Factores de Riesgo
Clasificacin ASA 3, 4 o 5 Herida Contaminada Ciruga > 2 horas

Puntaje
1 1 1

Puntaje
0 1 2 3

Tasas de Infeccin
1% 3% 7% 15%

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

MEDIDAS DE PREVENCION Disminucin del nmero de microorganisnos
Asepsia y antisepsia Conductas adecuadas en SOP Manejo adecuado de apsitos Evitar estancias hospitalarias prolongadas Ausencia de infeccin concomitante Aplicacin de antibiticos profilacticos Duracin del procedimiento

ANTIBIOTICO PROFILAXIS QUIRURGICA

DEFINICIN
El uso de antibiticos con la finalidad de prevenir complicaciones infecciosas de la herida operatoria o de lugares ms alejados (intraabdominal, urinaria, pulmonar, etc.). Con su aplicacin se intenta conseguir concentraciones adecuadas en los tejidos antes del acto quirrgico, durante la intervencin y por un corto tiempo en el postoperatorio.

ANTIBIOTICO PROFILAXIS QUIRURGICA

FACTORES DE RIESGO DE ISO

Los factores que afectan la incidencia de ISO son: Tipo de ciruga (segn incremento de contaminacin bacteriana): limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia

Insercin de implantes/prtesis: el implante tiene efecto perjudicial en los mecanismos de defensa. Inculos bacterianos pequeos causan infeccin
Duracin de la ciruga: a > duracin, mayor riesgo de infeccin de heridas, y este riesgo es adicional al tipo de operacin

ANTIBIOTICO PROFILAXIS QUIRURGICA

FACTORES DE RIESGO DE ISO

Co-morbilidades: la American Society of Anesthesiologist (ASA) ha creado un puntaje de riesgo preoperatorio basado en la presencia de co-morbilidades al momento de la ciruga ASA > 2 se asocia con riesgo incrementado de infeccin de herida el cual es adicional al tipo de operacin y duracin de la ciruga

BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA PROFILAXIS ANTIBITICA

RIESGOS
La racionalizacin de profilaxis antibitica en ciruga es reducir su uso inapropiado y as disminuir las consecuencias de su mal uso

Incrementa la resistencia a los antibiticos Aumenta el n de casos de colitis por Clostridium diffcile. Su prevalencia se relaciona con la frecuencia del uso de antibiticos y en particular con la cefalosporina de tercera generacin
Estudio caso control: de todos los pacientes que recibieron profilaxis quirrgica, C. difficile fue ms comn en los que la recibieron por ms de 24 horas (56% vs 17%)

BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA PROFILAXIS ANTIBITICA

La decisin final en relacin a los beneficios y riesgos de la profilaxis para un determinado paciente depende de: El riesgo del paciente de ISO La severidad de la complicacin de ISO La efectividad de la profilaxis en dicha operacin Las consecuencias de la profilaxis para ese paciente (ejm. Riesgo de colitis)

PROFILAXIS ANTIBITICA QUIRRGICA

ELECCIN DEL ANTIBITICO
El antibitico elegido puede ser uno de los usados para el tratamiento de la infeccin. Sin embargo, dicho antibitico debe ser el reflejo de la informacin local sobre patgenos comunes y su sensibilidad. Si hay antecedentes de reaccin adversa a un antibitico debe evitarse su administracin.
La implementacin de la profilaxis no debe inducir cambios en los esquemas de tratamiento, porque as se eliminan sus beneficios Los protocolos de tto. Deben fundamentarse en informacin local de la epidemiologa de la resistencia bacteriana a drogas. La implementacin del protocolo de profilaxis no debe originar un cambio inmediato en el protocolo de tto.

PROFILAXIS ANTIBITICA QUIRRGICA

ALERGIA A LA PENICILINA
Los sntomas que ms se relacionan con una subsecuente reaccin de hipersensibilidad inmediata a la penicilina son en orden decreciente: - Anafilaxia -Urticaria -Rash En pacientes alrgicos a la penicilina, pueden usarse pruebas que demuestren reaccin cruzada con cefalosporina y carbapenems
Pacientes con antecedentes de anafilaxia urticaria o rubor que ocurre despus del tto con penicilina tienen riesgo incrementado de hipersensibilidad inmediata a las penicilinas y no deben recibir profilaxis con lactmicos Los protocolos de profilaxis quirrgica que recomiendan antibiticos lactmicos como agentes de primera lnea tambin deben recomendar una lnea para pacientes con alergia a penicilinas o cefalosporina

PROFILAXIS ANTIBITICA QUIRRGICA

MOMENTO DE LA ADMINISTRACIN
El periodo de riesgo de ISO comienza con la incisin El tiempo que necesita un antibitico para alcanzar concentraciones efectivas en un tejido, refleja su perfil farmacocintico y la va de administracin La administracin del antibitico despus de 3 hrs de iniciada la operacin disminuye significativamente su efectividad Su mximo efecto se logra cuando se administra inmediatamente antes o despus de iniciada la operacin
La profilaxis debe iniciarse preoperatoriamente en la mayora de los casos, idealmente dentro de 30 min de la induccin anestsica Excepto, cesrea: luego de pinzar el cordn

PROFILAXIS ANTIBITICA QUIRRGICA

SELECCIN DE LA DOSIS

Se acepta como buena prctica que la dosis del antibitico profilctico es la misma que se usa para el tratamiento de infecciones

PROFILAXIS ANTIBITICA QUIRRGICA

DURACIN DE LA PROFILAXIS
DOSIS ADICIONALES DURANTE LA OPERACIN Muchos de los antibiticos para profilaxis tienen vida media corta (1- 2 hrs en voluntarios sanos) dar dosis adicional si operacin dura > de 2 - 4 hrs Los pacientes quirrgicos eliminan ms lentamente el antibitico (>edad, ms co-morbilidades)
Cefuroxima: voluntarios, vida media 1-2 hrs Pacientes quirrgicos, vida media 2-4 hrs Existen concentraciones efectivas hasta 5 hrs despus de iniciada la operacin