NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dr. Luis Malca Rivera

NAC :CLAVES DEL MANEJO

Patgenos causantes frecuentemente no hallados. Tratamiento predominantemente emprico. Importante cobertura neumoccica y Atpicos. Incremento de Resistencia Antibitica. Dar tratamiento rpido ( < 8 hrs.) Decisin de Hospitalizacin.

EPIDEMIOLOGIA
NAC: 6a. Causa de Muerte. 4 millones de casos anuales 600,000 admisiones hospitalarias. 64 millones de das de actividad restringida.

Dixon RE Am J Med 1985 ,78:45 National Center of Health Statics Vital Health Stat 1992,13-1-125pc:

EPIDEMIOLOGIA
Tasa de ataques en pctes mayores de 60 aos : 20 por 1000/ao. Incidencia de requerimiento de Hospitalizacin: 2.66/1000 0.91/1000 en < 45 aos. 2.77/1000 46-64 aos. 10.12/1000 > 65 aos.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

ETIOLOGIA SEGN LA POBLACION.INFANCIA
V.SINCITIAL,ADENOVIRUS,MYCOPLASMA,NEUMOCOCO

ADULTOS JOVENES
MYCOPLASMA,NEUMOCOCO

ADULTOS SIN ENFERMEDAD

NEUMOCOCO

ADULTOS CON ENFERMEDAD CRONICA Y ANCIANOS

NEUMOCOCO,LEGIONELLA,H.INFLUENZAE,S.AUREUS,ENTE ROBACTER

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

CLASIFICACION DE LOS PATOGENOS EN LA NEUMONIA COMUNITARIA PATOGENOS COMUNES

STREPTOCOCUS PNEUMONIAE MYCOPLASMA PNEUMONIAE CHLAMYDIA PNEUMONIAE COXIELLA BURNETTI CHLAMYDIA PSITTACCI VIRUS RESPIRATORIOS

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CLASIFICACION DE LOS PATOGENOS EN LA NEUMONIA COMUNITARIA PATOGENOS NO HABITUALES

LEGIONELLA PNEUMOPHILA HAEMOPHILUS INFLUENZAE ENTEROBACTERIAS MORAXELLA CATARRHALIS STAPHYLOCOCCUS AUREUS FLORA SAPROFITA BUCAL MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

La naturaleza epidmica global de la resistencia antimicrobiana

Un Antimicrobiano puede ser usado por aos hasta que un gen expresando resistencia emerge en una cepa bacteriana La progenia de esa cepa puede ser seleccionada, y diseminarse en personas o animales tratados con ese agente mientras el gen se mantiene ligado a la expresin de resistencia Podemos retrasar la emergencia de resistencia usando apropiadamente los antibiticos

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

PATOGENIA.VIAS DE INGRESO DEL GERMEN

INHALACION DIRECTA MICROASPIRACION BRONCOPULMONAR DISEMINACION HEMATOGENA POR CONTIGUIDAD PENETRACION DIRECTA

CLINICA: una historia reciente de fiebre, escalofri, tos, dolor torcico, expectoracin purulenta, esputo hemoptoico. Examen fsico: sudoroso,taquineico, taquicardia, tirajes, disminucion del m. v, matidez, estertores crepitantes, soplo tubario y hasta cianosis.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ANATOMIA PATOLOGICA.RESPUESTA INFLAMATORIA EXUDATIVA CENTRIFUGA

(POROS DE KOHN Y CANALES DE LAMBERT)

ZONA CENTRAL DE RESOLUCION ZONA DE CONSOLIDACION AVANZADA(NECROSIS) ZONA DE CONSOLIDACION TEMPRANA ZONA DE EDEMA EXTERNA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD FISIOPATOLOGIA

ANATOMIA PATOLOGICA.RESPUESTA INFLAMATORIA EXUDATIVA CENTRIFUGA

(POROS DE KOHN Y CANALES DE LAMBERT)

ZONA CENTRAL DE RESOLUCION ZONA DE CONSOLIDACION AVANZADA(NECROSIS) ZONA DE CONSOLIDACION TEMPRANA ZONA DE EDEMA EXTERNA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DIAGNOSTICO CLINICO:

INFILTRADO RADIOLOGICO FIEBRE LEUCOCITOSIS TOS PRODUCTIVA Y EXPECTORACION MUCOPURULENTA

MICROBIOLOGIA
Entre el 30 y 50% son de etiologa desconocida. Evidencia de que en la mayor parte de casos donde no se consigue Diagnstico es Neumococo .

DIAGNOSTICO
La Presentacin Clnica no es Diagnstico Etiolgico. El Campo de Patgenos obtenidos por Gram Cultivo de buenas muestras de esputo es de 30 a 40%. Hemocultivo es generalmente negativo. La Radiografa de Trax es el procedimiento Diagnstico ms importante.

ENFERMEDADES QUE DAN LA IMPRESIN DE NEUMONIA

Neoplasias Neumonia Eosinfila Vasculitis Pulmonar Hemorragia alveolar aguda Sarcoidosis de tipo alveolar Proteinosis alveolar Edema Pulmonar Agudo TBC Pulmonar

Rayos X de torax
Documentar Dx

TAC

Detectar enfermedad pulmonar asociada Sospechar etiologa Estimar severidad Base para comparar durante el seguimiento

LABORATORIO
Recuento de Clulas Blancas: Hemograma. Anlisis de Gases Arteriales Microbiologa: Gram esputo Cultivo de Esputo Hemocultivos Cultivo de otros fluidos corporales.

Factores de riesgo: senilidad residencia de mayores presentacin inicial grave fracaso teraputico tras 48 h de tratamiento

Criterios de gravedad:
Senilidad > 65 aos. EPOC, ICC, Fracaso renal, diabetes. FR > 30, FC > 125; Hipo e Hipertermia Hipotension arterial. Leucopenia o leucositosis. CID Derrame pleural.

GRUPO I

Pacientes Ambulatorios, No grave y sin factores de riesgo No tienen factores modificadores Organismos: Neumococo, M.Pneumoniae,C.Pneumoniae, H. Influenzae..Virus Respiratorios Terapia: Macrlidos de Generacin Avanzada (Claritromicina 1g/24 h) o Betalactamico (Augmentin 1 tab c/8h)

GRUPO II
Pacientes Ambulatorios: no graves y con factores de riesgo. Organismos : Neumococo, M.Pneumoniae, Infeccin mixta, H.Influenzae. Terapia: Beta Lactmicos (cefuroxima 500 c/8h) +Macrlido, o Fluorquinolona sla (cipro 500 c/12h).

GRUPO III
Paciente Hospitalario:Grave y sin factores de riesgo. Organismos: Neumococo, H.Influenzae, Infeccin Mixta, M.Pneumoniae, . Terapia : IV Beta Lactmico (ceftriaxona 2g c/24h o Cefepime 2g c/12h)+IV Macrlidos (Clacid 500 c/12h) o Fluorquinolona sla (levofloxacino 500 c/24h) .

GRUPO IV
UCI: Grave y con factores de riesgo. No Riesgo para P.aeruginosa. Organismos: Neumococo, Legionella. H.influenzae,, S.aerus. Terapia: IV Beta Lactmico+Macrlido IV o Fluorquinolona.

GRUPO IV
UCI : Riesgo para P. Aeruginosa. Organismos: P.aeruginosa, Neumococo ,Legionella spp.,H. Influenzae, S.aureus. Terapia: IV Betalactmico antipseudomnico (cefepime o Meropenen 1g c/8h) + Fluorquinolona anti pseudomona (Ciprof 400 c/12h).

FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO PENICILINO RESISTENTE

Generales Raza Blanca Prevalencia alta en la Regin Comunidades cerradas Centros de Asistencia diurna. Relacionados con la Enfermedad Enfermedad no penetrante Neumona Grave

FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO PENICILINO RESISTENTE

Caractersticas Bsicas de los pacientes Edades < de 5 y >de 65 aos Alcoholismo M{as de 2 comorbilidades Episodio de Neumona en el ao previo Neumona Nosocomial Administracin previa de Beta Lactmicos.

CRITERIOS DE ADMISION A LA UCI, ATS 2001

CRITERIOS MAYORES

Necesidad de Ventilacin Mecnica. Shock sptico

CRITERIOS MENORES

Presin sistlica sangunea N 90/mmHg. Compromiso pulmonar multilobar Pao2/Fio2<250

Manejo de la Neumona
Diagnstico Estimacin de severidad

Tratamiento antimicrobiano

Tratamiento de soporte Prevencin

FACTORES DEL HUESPED QUE AFECTAN LA RESOLUCION DE LA NEUMONIA

Relacionados con la Edad Tos Ineficaz Prdida de la Elasticidad Pulmonar Disminucin de la depuracin mucociliar Aplanamiento de los hemidiafragmas Disminucin de la funcin de clulas T Disminucin de IL-1 IL-2 e IgM

FACTORES DEL HUESPED QUE AFECTAN LA RESOLUCION DE LA NEUMONIA

Relacionados con el Tabaquismo Disminucin de la depuracin mucociliar Factores Comrbidos ICC Diabetes Mellitus EPOC Insuficiencia Renal Enfermedad Vascular Cerebral Abuso de alcohol Corticosteroides

CAUSAS DE POBRE RPTA. AL TTO. EMPIRICO.

Inadecuada cobertura antibitica Patgeno inususal Complicaciones de la Neumona. Complicaciones del tratamiento. Patologa no infecciosa enmascarada por la neumonia.

Gracias