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LITHIASE BILIAIRE

ET SES COMPLICATIONS

pidmiologie
Trs frquent en France 15% de la population touche 80% des calculs sont cholestroliques Femme+++ Pic vers 60 ans 80% sont asymptomatiques

Physiopathologie
Calculs cholestroliques Mixtes
Mlange de bilirubnate de calcium et de cholestrol + au centre des sels bilairies (80% des caclulscholestroliques)

Cholestrol pur

Mcanismes de formation
Solubilisation du cholestrol
Le cholestrol produit par les hpatocytes, vont tre dissous sous forme de micelles> agrgat dacide biliaire et cholestrol

Diffrents stades Stade chimique


Si on a trop de cholestrol, alors ne pourra pas tre solubilis > va se loger dans des vsicules

Stade physique dit de nuclation


> tendance a se regrouper et former des cristaux de cholestrol

Stade de croissance
> croissance : les vsilcules sagglomerent entre elles pour former des calculs.

Facteurs de risque
ge, sexe, ethnie Obsit, rgime hypercalorique, riches en AGPIS, hypertriglycridmie Mdicaments Diminution de concentration en acides biliaires
notamment dans mucoviscidose, rsection biliaire

Hypomotilit vsiculaire
Chez les patients qui ne se nourrissent que par voie parentrale, etc..

Lithiase vsiculaire non complique

Circonstances de dcouverte Examen clinique Examens complmentaires Diagnostic diffrentiel Traitement

Circonstances de dcouverte
Asymptomatique Colopathie Colique hpatique
Le canal cystique est bloqu : distension de celui-ci : douleur hypochondre droit, pigastre. Violente, irradie vers pointe de lomoplate droite. Caractrise par linhibition respiratoire. Douleur montre rapidement, maximum en 15 60min, puis redescend dans les 6h qui suivent. Pas de fivre, pas dictres, pas de jaunisse.
A loccasion dun examen fortuit le plus souvent.

Examen clinique

Signe de Murphy
Douleur a la palpation de lhypochondre droit qui reproduit la douleur spontane avec inhibition inspiratoire.

Normal

Examens complmentaires
Biologie
normale ou bien des signes de cholestase

chographie abdominale transparitale cho-endoscopie

On y retrouvera limage de la lithiase, qui est mobile au changement de position de patient.

Si suspicion de migration du calcul vers la voie biliaire principale.

Vsicule biliaire normale

Lithiase vsiculaire

Diagnostic diffrentiel

Ne pas passer a cot dun infarctus du myocarde forme abdominale (en cas de doute : electrocardiogramme) Douleurs post prandiales etc .. > ulcre gastrique hyperalgique On demandera une lipasmie pour carter lventualit dune atteinte pancratique. Pneumopathie de la base droite

Affections mdicales

Affections chirurgicales
Appendicite en position sous hpatique (contexte fbrile) Cholsistite aigue Perforation dun ulcre

Traitement
Que sil existe des symptmes Chirurgical: cholcystectomie par coelioscopie
Hors priode de crise

Mdical si CI Dissolution par administration dacides biliaires

Lexces de cholestrole devrait se retrouver dans des micelles plutt que dans des vesicules.

Lithotritie extracorporelle (voir diapo suivantes)

cholcystectomie

Complications de la lithiase vsiculaire


Cholcystite aigue lithiasique Cholcystite chronique

Cholcystite aigue lithiasique


Physiopathologie Signes cliniques Examen clinique Signes biologiques chographie volution Diagnostic diffrentiel Traitement

CAL : physiopathologie
= inflammation de la vsicule biliaire due lobstruction aigue du canal cystique par un calcul
Apparition dun dme et dune inflammation de la paroi vsiculaire La bile est strile sil ny a pas de surinfection Mais cela peut se produire a cause de germes digestifs > devient cholcystite purulente > la vsicule va se gangrener, se ncroser > complication majeure: perforation de la VB soit dans lintestin soit dans le pritoine ou dans la voie biliaire principale.

>Augmentation de la pression dans la VB: se distend

CAL: signes cliniques


Douleur de colique hpatique + fivre (38-39) + nauses,

+ vomissements

Examen clinique
Palpation
Douleur de lhypochondre droit avec inhibition respiratoire. On peut ressentir une grosse VB Dfense de lhypochondre droit

Signe ngatif
Pas dictere = voie biliaire principale nest pas touche.

Biologie

Hyperleucocytose PN

Biologie hpatique ngative (sauf si lithiase


voie biliaire principale)

chographie

Confirme le diagnostic de lithiase

Cholcystite aigue lithiasique

volution

Le plus souvent favorable


Cholcystite suppure, gangrneuse, pritonite, fistule.

Cholcystite gangrneuse

Diagnostic diffrentiel
Cholcystite aigue alithiasique (CAA)
Dans les cas de ranimation notamment Chez limmunodprim Dans certaines pathologies type: salmonellose, leptospirose

CAA de ranimation CAA de limmunodprim CAA de causes rares

Cholcystite alithiasique

Traitement
Mdical en 1er
(antispasmodiques, antalgiques, antibiothrapie, rquilibration hydrolectrolytique)

Chirurgical 24h 5 jours plus tard


(cholcystectomie par coelioscopie)

Cholcystite chronique
Inflammation chronique de la VB, obstruction intermittente du canal cystique par un calcul.

Physiopathologie Signes cliniques


Crises de foie passagres Examen clinique fortuit relve un paississement de la paroi de la VB

Traitement
Cholcystectomie par voie coelioscopique (car peut peut etre voluer en cancer)

Cholcystite chronique lithiasique

Lithiase de la voie biliaire principale

Voie biliaire principale

cholangiographie

Lithiase de la voie biliaire principale


Physiopathologie
Migration dun ou plusieurs calculs dans le canal choldoque

Modes de prsentation Angiocholite aigue lithiasique Pancratite aigue biliaire Ictre cholestatique Traitement

Lithiase de la voie biliaire principale


Physiopathologie:

Migration dun ou plusieurs calculs vsiculaires dans le choldoque

Angiocholite aigue lithiasique


Physiopathologie
Lorsque le calcul qui a migr est bloqu dans la voie biliaire principale> favorise linfection de la bile par des germes digestifs.

Clinique
Chronologie de la douleur:
Hpatique dabord > puis fivre (39/40 avec frissons) > 24 48h aprs le dbut de la douleur: ictre

Examen clinique

Douleur de lhypochondre droit On retrouvera lictre cutano-muqueux Peut montrer une dilatation des voies biliaires

chographie transparitale; (sensibilit faible) cho-endoscopie : (sensibilit de 98%)


Examen de rfrence pour cette pathologie

Cholangio-IRM (grande sensibilit)

Dilatation de la voie biliaire principale

Lithiase choldocienne

Cholangio-IRM

Lithiase choldocienne

Pancratite aigue biliaire

Ictre cholestatique

Traitement
Cholcystectomie Sous laparotomie Sous laparoscopie++ + choldocotomie => Suivie dune extraction par sonde des calculs + antibiothrapie

Mridien foie

Mridien vsicule