Depresin

Maria Leon-Sanrom
Doctora en Medicina, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Psicoterapeuta. EAP La Gavarra. ICS. SAP Baix Llobregat Centre. Cornell de Llobregat (Barcelona)

Formacin continuada al da
ACTIVIDAD ACREDITADA CON

8,5
crditos semestrales por

Diciembre 2006

120
horas anuales por

Definicin del problema

Salud mental no implica ausencia de sufrimiento mental, sino la capacidad del individuo para tolerarlo, contenerlo y elaborarlo de modo que contribuya a aumentar su capacidad de pensar y, por tanto, comprender y afrontar nuevas situaciones.
Tristeza no es sinnimo de depresin.

Aqu nos referimos a la depresin como sndrome, tal como est definido en las clasificaciones internacionales vigentes (DSM-IVTR y CIE-10).

Clasificacin de las enfermedades mentales

Las ms utilizadas actualmente son el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4. edicin revisada (DSM IV-TR) y la Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas de salud, 10. edicin revisada (CIE-10) en su apartado sobre trastornos mentales y del comportamiento. Sus objetivos principales son: obtener grupos homogneos para la investigacin, facilitar la organizacin administrativa de la asistencia sanitaria y el trabajo clnico.

Estn basadas en la misma filosofa y ambos sistemas son totalmente compatibles.

Crticas a estas clasificaciones

Prescinden del sentido y de los significantes de la enfermedad mental para el propio paciente. Prescinden de la estructura psicopatolgica subyacente. Ponen etiquetas a las personas y eso puede contribuir a perpetuar su enfermedad dando carcter de estado a aquello que, bien contenido y acompaado en el contexto de la relacin teraputica con un profesional formado para ello, podra llevar al paciente a aumentar su capacidad de pensar, de comprender y de afrontar nuevas situaciones.

La depresin

Se incluye dentro de los trastornos de la afectividad o del estado de nimo.

Es un sndrome y, por tanto, slo debe diagnosticarse cuando se cumplen un nmero mnimo de criterios. Los trastornos depresivos son muy frecuentes en atencin primaria a la vez que discapacitantes. Entre un 30 y un 50% de los pacientes con depresin no son diagnosticados como tales en el mbito de la atencin primaria.

La depresin en nuestro medio

Los datos de prevalencia de depresin y distimia en la poblacin consultante de medicina general de diferentes culturas son del 10,4% y 2,1%, respectivamente.
stn TB, Sartorius N, editores. Mental illness in general health care: an international study. Chichester, England: John Wiley & Son;1995.

La prevalencia de depresin mayor y distimia en la poblacin general en Europa occidental son del 12,8% y 4,1%, respectivamente, ms frecuentes en las mujeres (16,5% y 6%).
The ESEMeD/MHEDEA 2000 investigators. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand. 2004;109(Supl. 420):21-7.

Diagnstico de depresin I
Se basa en el algoritmo diagnstico del estado de nimo deprimido de la clasificacin DSM-IV-AP. Lo primero que debemos descartar es que se trate de un trastorno de origen orgnico atribuible a una enfermedad mdica o inducido por sustancias. Tambin debe descartarse la presencia de otro trastorno mental. Debemos observar si los sntomas persisten durante un mnimo de 2 semanas y cumplen criterios de depresin mayor sin antecedentes de mana. En este caso, consideraremos el diagnstico de trastorno depresivo mayor, episodio nico o recidivante.
7

Diagnstico de depresin mayor. Criterios

Presentar cinco o ms sntomas de entre los siguientes durante 2 semanas, que representen un cambio respecto a su actividad previa. Uno de ellos debe ser:

1. nimo depresivo. 2. Prdida de inters o de la capacidad para el placer en casi todas las actividades. En nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable en lugar de triste.
Debe acompaarse de malestar clnico significativo y/o deterioro social y laboral o de otras reas importantes.
8

Diagnstico depresin mayor. Criterios (cont.)

Los otros sntomas que deben estar presentes casi cada da son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cambios en el apetito o en el peso (5% al mes). Alteraciones del sueo. Cambios observables de actividad psicomotora. Falta de energa. Sentimientos de infravaloracin o culpa. Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones. Pensamientos recurrentes de muerte o ideas, planes o intentos suicidas.

Criterios de depresin mayor leve

Se considera depresin mayor leve cuando slo presenta cinco o seis sntomas depresivos.
Carece de sntomas psicticos. En este caso puede haber incapacidad leve para realizar sus funciones o puede que la persona siga con sus actividades, pero a costa de un esfuerzo muy importante e inhabitual.

10

Diagnstico de depresin II
Ver si adems de cumplir los criterios de depresin mayor hay antecedentes de mana o hipomana. En este caso pensaremos en un trastorno bipolar. Ver si durante un mnimo de 2 aos ha habido ms das con estado de nimo depresivo que de eutimia (T distmico), y si hay antecedentes de episodios hipomanacos (T ciclotmico). Descartar un duelo reciente de menos de 2 meses. Descartar trastorno adaptativo con nimo depresivo o mixto.

11

Criterios diagnsticos de mana

Estado de nimo anormal persistentemente elevado, expansivo o Irritable, acompaado de tres o ms de los siguientes sntomas: Aumento de la autoestima o grandiosidad. Disminucin de la necesidad de dormir. Lenguaje verborreico. Fuga de ideas, pensamiento acelerado. Tendencia a distraerse. Aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora. Implicacin excesiva en actividades placenteras con muchas posibilidades de tener consecuencias graves.

12

Criterios diagnsticos de mana (cont.)

Si el estado de nimo no es elevado o expansivo sino que es irritable, debe acompaarse de un mnimo de cuatro de los sntomas anteriores.
La alteracin debe ser suficientemente grave para ocasionar un importante deterioro social o laboral o para necesitar hospitalizacin, o bien presentar sintomatologa psictica. Debe durar una semana como mnimo excepto en el caso de que precise hospitalizacin.

13

Trastornos bipolares
Son trastornos de la afectividad con uno o ms episodios manacos, mixtos (mana y depresin se alternan durante el da) o hipomanacos. Son poco frecuentes, pero de peor pronstico. Trastorno bipolar I. Trastorno bipolar II. Trastorno ciclotmico.

14

Trastornos depresivos
Son trastornos de la afectividad, con uno o ms episodios de depresin sin historiales manacos, mixtos o hipomanacos. Trastorno depresivo mayor, episodio nico.

Trastorno depresivo mayor recidivante.

Trastorno distmico.

Trastorno depresivo no especificado.

15

Formas de presentacin. Motivo de consulta

Tristeza Desinters Anhedona Falta de energa Irritabilidad Trastorno del sueo Prdida o aumento de peso Disfunciones sexuales Somatizaciones

16

Formas de presentacin. Motivo de consulta (cont.)

Varan segn la edad y el origen sociocultural del paciente.

En nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable en lugar de triste. En pacientes geritricos puede presentarse como un trastorno cognitivo. Depresin enmascarada.

17

Mtodos diagnsticos. La entrevista clnica

Por la entrevista haremos el diagnstico y abriremos la fase teraputica por la contencin emocional que representa. Crear confianza en la relacin. Buscar los criterios diagnsticos. Buscar los antecedentes familiares y personales de enfermedad mental, adiccin a sustancias o enfermedades orgnicas. Factores de riesgo de depresin. Comunicacin no verbal. Explorar el riesgo potencial de suicidio.

18

Criterios de derivacin

Ingreso urgente si hay riesgo de suicidio, depresiones graves y algunos casos de trastorno bipolar en que la gravedad del paciente o las caractersticas de su entorno familiar no hagan recomendable esperar a que sea visitado de manera concertada.
Visita concertada a los servicios especializados de salud mental si se trata de un trastorno bipolar (visita preferente), de un paciente con depresin resistente al tratamiento o si la depresin se acompaa de sntomas psicticos.

19

Abordaje teraputico de la depresin

Alianza teraputica basada en la confianza. Explicar de forma comprensible el diagnstico. Evitar hacer juicios de valor o simplificaciones. Intentar comprender la personalidad del paciente y sus creencias y fantasas sobre la depresin y su tratamiento. Evaluar la disponibilidad y el posible soporte de la familia. Comprensin de las vivencias psquicas que son fuente y causa de su sufrimiento. Ayudarle en el proceso de elaboracin.

20

Tratamiento no farmacolgico
El National Institute for Clinical Excellence (NICE) del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido recoge evidencias sobre la eficiencia del uso de las psicoterapias cognitivo-conductuales breves focales, como la terapia de resolucin de problemas, la terapia cognitivo-conductual breve y el counselling (consejo teraputico no directivo). Recomienda el tratamiento combinado de terapia cognitivoconductual y los frmacos antidepresivos en pacientes con depresin crnica (grado de recomendacin A), as como en el inicio de una depresin mayor grave (grado de recomendacin B), ya que es ms eficiente que el uso de cada uno de los dos por separado. Tambin lo recomienda en depresiones resistentes (grado de recomendacin B).
21

Tratamiento farmacolgico

Es prioritario en los trastornos bipolares.

Siempre en el trastorno depresivo mayor moderado y grave.

Puede estar indicado en algunos casos de distimia y ciclotimia.

22

Tratamiento farmacolgico (cont.)

En el trastorno depresivo mayor leve no se recomienda dar frmacos antidepresivos en la fase inicial (excepto si el paciente ha presentado anteriormente depresin moderada o grave), ya que la relacin entre riesgo y beneficio es escasa (grado de recomendacin C). Debe plantearse su uso si los sntomas persisten despus de haber intentado el tratamiento no farmacolgico y en aquellos casos en que la depresin coexiste con problemas psicosociales.
National Institute for Clinical Excellence. Depression: management of depression in primary and secondary care. Clinical Guideline 23. London: NICE; 2004.

23

Tratamiento farmacolgico (cont.)

Seleccionar el frmaco en funcin de la edad, de posibles interacciones con otros frmacos, de la tolerancia, de los efectos secundarios, de la respuesta del paciente a anteriores prescripciones, del riesgo de mortalidad en intentos de suicidio y de la relacin coste/eficacia.
Tendremos que informar de los efectos secundarios y del perodo de latencia teraputica, recomendaremos evitar el consumo de alcohol y ser prudentes en la conduccin de vehculos, adems de explorar fantasas y temores en relacin al tratamiento para intentar evitar que el paciente lo interrumpa.

24

Tipos de frmacos antidepresivos

ADT: tricclicos. HC: heterocclicos. ISRS: inhibidores de la recaptacin de serotonina. RIMA: inhibidor selectivo y reversible de la MAO. NaSSA: noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos.

ISRN: inhibidor selectivo de la recaptacin de la noradrenalina.

IRSN: inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina.

25

Uso de los frmacos antidepresivos

No se han observado grandes diferencias entre la eficacia de los diferentes antidepresivos que se distinguen ms por su perfil de efectos secundarios. No se recomienda el uso de ISRS en nios y adolescentes por la posibilidad, sugerida en ensayos clnicos, de un aumento de ideacin y de conductas suicidas. As, cuando debamos elegir un frmaco antidepresivo para iniciar un tratamiento, en principio, debe ser un ISRS, ya que en conjunto los ISRS son tan efectivos como los ADT-HC y es ms probable que el paciente no interrumpa el tratamiento gracias a su mejor toleracia (grado de recomendacin A).
National Institute for Clinical Excellence. Depression: management of depression in primary and secondary care. Clinical Guideline 23. London: NICE; 2004.
26

Tratamiento farmacolgico. Inicio

Iniciar el tratamiento con un ISRS a la dosis habitualmente efectiva, (la mitad de la dosis durante los primeros das, especialmente en ancianos), hasta lograr la dosis mnima eficaz en menos de una semana.
Si no hay respuesta a las 3 semanas, podemos aumentar la dosis progresivamente cada 2-3 semanas hasta dosis mximas. Si no obtenemos respuesta a las 6-8 semanas, cambiaremos a un antidepresivo de diferente perfil.

27

Tratamiento farmacolgico. Inicio (cont.)

Depresin resistente: cuando administrando dos antidepresivos consecutivamente a dosis mximas y un mnimo de 6-8 semanas cada uno de ellos, no se aprecia mejora significativa. Si los sntomas ansiosos o el insomnio son importantes, recomendamos asociar benzodiazepinas, hipnticos o seleccionar un antidepresivo con un perfil sedante (amitriptilina, maprotilina, mirtazapina).

28

Tratamiento farmacolgico. Seguimiento

En un primer episodio depresivo, el tratamiento de continuacin debe durar un tiempo mnimo de 6-9 meses despus de lograrse la remisin clnica total, en todos los pacientes (en ancianos de 9 a 12 meses) sin disminuir la dosis, tanto si toman ADT-HC como si toman ISRS o IRSN. El objetivo es evitar la recada precoz.

La retirada del tratamiento debe ser gradual, completndola en 4-8 semanas, disminuyendo un 25% de la dosis a la semana, ya que los ADT-HC pueden producir un rebote colinrgico y los ISRS un rebote serotoninrgico.

29

Tratamiento farmacolgico. Seguimiento

Si hay recidiva, generalmente a las 16-20 semanas, volveremos a instaurar inmediatamente el tratamiento.

En sucesivas recidivas, el tratamiento de continuacin debe durar entre 1 y 2 aos. Esto ltimo si la recidiva es precoz en el tiempo y la intensidad del cuadro es incapacitante (grado de recomendacin B).

30

Tratamiento del paciente bipolar

El mdico de familia tiene, en este caso, la misin de controlar el cumplimiento, las posibles complicaciones y detectar precozmente las recadas. Carbonato de litio: eutimizante. Efectos secundarios (temblor, nuseas y vmitos, diarrea, alteracin de la funcin tiroidea, etc.). El tratamiento con sales de litio debe mantenerse como mnimo durante 3-5 aos. Carbamazepina. cido valproico. Antipsicticos. Benzodiazepinas.

31