U.M.S.N.H FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Y BIOLGICAS DR.

IGNACIO CHVEZ
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Dr: Cornelio Francisco Cerrato Hilerio. Seccin 14/ 5ao.

Generalidades del ciclo menstrual

Perdida hemtica transvaginal espontanea y peridica como resultado de la descamacin endometrial posterior a una ovulacin. Usandizaga, Novak:

Intervalo: 24-32 das. Duracin: 3-7 das. Cantidad: 33-88 ml.

24-38 das. 4-8 das. 4-80 ml.

Alteraciones menstruales

Alteraciones en cantidad:

Alt. en la frecuencia:

Hipermenorrea (menorragia). Hipomenorrea. Polimenorrea. Oligomenorrea.

Hemorragias sobreaadidas:

Hemorragias irregulares:

Adicionales (pre o posmenstruales). Intercalares. Persistentes (menometrorragia). Discontinuas (ataxia menstrual).

(Hipermenorrea, hipomenorrea. Polimenorrea, oligomenorrea)

Hemorragia uterina anormal

"Hemorragia del endometrio sin relacin con lesiones anatmicas del mismo, que incluyen la alteracin de la funcin ovrica normal o anovulacin". Sangrado uterino que no tiene un patrn menstrual tpico sin especificar la etiologa.

Etiologa de HUA

Orgnicas (ovulatorias). Funcionales (HUD anovulatorias).

Cuadro clnico

Alteraciones en el patrn de sangrado uterino del ciclo menstrual. Fatiga. Anemia. Impedimento para realizar tareas cotidianas. Incremento de uso de toallas sanitarias.

Fisiopatologa HUA

Trasfondo orgnico. Alt. factores de crecimiento: de fibroblastos, crecimiento endotelial vascular, epidrmico ligado a heparina, derivado de plaquetas, beta transformador protena relacionada con la hormona paratiroidea y prolactina. Deficiencia y maduracin del cuerpo lteo. Menor produccin de progesterona. Perdida de equilibrio entre la prostaciclina PGI y el tromboxano A2. Alt. En los receptores y del endometrio en las clulas vasculares del musculo liso.

Causas orgnicas

Causa iatrognicas

Esteroides. Dispositivos intrauterinos.

Tranquilizantes.
Psicotrpicos.

Algoritmo de atencin

Anamnesis cuidadosa. Exploracin fsica. Hemograma

(Perfil hormonal ginecolgico).

Ecografa.

Normal: Tratamiento de prueba. Anormal: Histeroscopia.

Biopsia de endometrio.

Tratamiento hemorragia orgnica

Controlar sangrado.
Tratar patologa desencadenante.

Hemorragia uterina disfuncional

Hemorragia que proviene del tero, sin que exista embarazo o puerperio y en ausencia de enfermedad orgnica comprobable.

Fisiopatologa HUD

Privacin hormonal. Hemorragia por disrupcin. Alt. coagulacin

PGF2. PGE2. Tromboxano A2.

Ausencia de progesterona. Alt. fibrinlisis:

Inhibidores PAI-1 y PAI-2. tPA.

Etiopatogenia

Alt. fase folicular.

Estrgenos, FSH, LH.

Falta de cuerpo lteo. Estrgenos fuera de tiempo y cantidad.

Falta de maduracin de receptores de progesterona.

HUD con anovulacin

Mas frecuente en la pubertad, premenopausia, y mujeres obesas.

Estimulacin estrognica sin compensacin secretora de la progesterona (crecimiento excesivo sin un soporte adecuado). Ovario polifolicular.

HUD con ovulacin

Acortamiento de la fase folicular <8 das (preparacin insuficiente del endometrio). Mal desarrollo de los receptores de progesterona. Insuficiencia del cuerpo lteo.

HUD- O

Fase folicular alargada > 30 das (excesiva proliferacin endometrial). Progesterona encuentra un endometrio grueso, con escaso soporte (disrupcin). Maduracin irregular del endometrio (hipermenorreas o hemorragias posmenstruales).

HUD- O

Alteraciones del cuerpo lteo:

Insuficiencia del cuerpo lteo.

Acortamiento de ciclos y manchados premenstruales.

E. de Halban o persistencia de cuerpo lteo.

Hemorragias menstruales o posmenstruales muy prolongadas

Anatoma patolgica

HUD por falta de ovulacin

Hiperplasia endometrial con numerosas glndulas en fase proliferativa, con abundantes mitosis y pseudoestratificacin celular con escaso tejido conjuntivo. Hiperplasia glandular qustica. Hiperplasia adenomatosa o atpica.

A. patolgica

HUD con ovulacin:

Endometrio hipertrfico o hiperplsico. Glndulas dilatadas con signos de secrecin. (Progesterona) reas mixtas de secrecin.

(Hiperplasia endometrial con secrecin)

Presentaciones clnicas

Puberales: Trastornos menstruales fisiolgicos. Premenopasicas: Privaciones hormonales, obesidad.

Madurez: Persistencias foliculares acclicas, quistes funcionales ovricos, alteraciones del cuerpo lteo y micropoliquistosis ovricas.

Diagnostico

Interrogatorio. Descarte embarazo.

hCG-. US transvaginal.

Descarte de enfermedad orgnica.

BH completa. Ferritina srica. Pruebas de coagulacin. Perfil hormonal ginecolgico.

Biopsia de endometrio. Histeroscopia.

Tratamiento

Cohibicin de la hemorragia: Estrgenos conjugados equinos IV 25 mg/6 h durante 24 h. Valerianato de estradiol IM 10 mg repetir 12 h si no cesa la hemorragia.

(Nauseas, vomito, cefaleas, mastalgia).

Adicin de gestgenos: Acetato de medroxiprogesterona o acetato de megestrol, VO 10 mg/3 veces al da. Acetato de noretisterona VO 10 mg/ 2 veces al da hasta que cese la hemorragia, continuando con 10 mg da por 10-12 das.

Profilaxis de recidivas

Tratamiento anovulador. Tratamiento secuencial de estrgenos y progesterona.

Tratamiento menorragias

Anovulacin: Progesterona micronizada 200 mg del da 1526. DIU levonorgestrel 20 mcg da. AINES. Durante los 3 primero das de regla. Antifibrinolticos: Acido aminocaproico 18 g diarios. Acido tranexmico 4 g diarios, 1g/6 h.

Tratamiento de la polimenorrea

Valerianato de estradiol 2 mg en la primera mitad del ciclo y 2 mg de valerianato de estradiol mas 0.075 mg de levonorgestrel en la segunda mitad.

Tratamiento de hemorragias sobre aadidas

Hemorragia premenstruales: Progesterona micronizada durante la segunda mitad del ciclo. Hemorragias posmenstruales: Estrgenos en pequeas cantidades durante una semana.

Tratamiento quirrgico

Fracaso de tratamiento hormonal. Mujer que haya cumplido sus deseos de descendencia. Edad mayor de 40.

Ablacin endometrial. Histerectoma.

Bibliografa

Obstetricia y Ginecologa. Usandizaga de la Fuente, Ed. MARBN, pg. 788 - 797. Revista de endocrinologa y nutricin. Sangrado uterino anormal. Vol. 13, Nm. 5, enero marzo 2005, pg. 39-46.