TEMA : PALUDISMO

DR. JONATHAN ORTEGA CALDERON

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

MEDICO RESIDENTE DE PRIMER AO DE AO

De POSGRADO DE MEDICINA INTERNA INSTITUTO ONCOLOGICO NACIONAL

Malaria o Paludismo
Malaria del italiano mediaval.- mala aria .-mal aire. Paludismo del latn palus .- pantano..-

Infeccin malaria mas de 100 especies plasmodium- solo 4 son patgenas.

Protozoarios del gnero Plasmodium

Picadura de la hembra del mosquitoAnopheles

Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae

Plasmodium falciparum

P. vivax y Falciparum

90 % frica

Mxico , centro y Sudamrica ,Asia y Oceana P. Ovale se encuentra en frica occidental y Asia

Hait , repblica dominicana , P malaria distribucin mundial , pero mayor en frica

Existen 700.000 y 2.7 millones de personas mueren al ao por causa de la malaria , mas del 75 % son nios en zonas endmicas de frica. En frica el 25 de abril se estipulo como da africano del paludismo.

Evolucin de la Morbilidad Paldica por Aos Ecuador 2002-2008

INDICADOR Poblacin Ao 2002 Ao 2003 Ao 2004 Ao 2005 Ao 2006 Ao 2007 Ao 2008

7.681.000 7.956.965 7.984.8 7.964.725 7934.320 7996.000 7746.000 20

Muestras examinadas P. falciparum P vivax

442.243

433.244

357.633 358.361

323.952

359.953

373.149

21.021 66.359

10.724 41.341

6.005 22.693

2.127 14.360

1.627 7.813

1.044 6.935

372 3814

Total positivas

87.380

52.065

28.698

16.487

9.440

7.979

4186

I.L.P % de P. Falciparum.

19.7

12.01

8.02

4.6

2.91

2,21

1,12

24.0

20.59

20.92

12.90

17.23

13,08

8,8

Ciclo Biolgico Plasmodium.

Ciclo sexual o esporogonia, MOSQUITO husped definitivo.

Ciclo asexual o esquizogonia, HOMBRE ,husped intermediario.

La duracin de este ciclo depende de la especie parasitaria

Hembra anopheles pica persona parasitada

Ciclo Esporogonic o
Gametocitos que fecundan ,dan al huevo o cigote , este pasa a ocineto u oquineto

Mosquito infectante capaz de transmitir

Atravieza la pared digestiva y oquiste va a las glndulas salivales esporozoito

El mosquito inocula los esporozoitos al hombre

Ciclo Exeritrocitico
Pasan al hgado transformndose en esquizonte heptico o exoeritroctico.

poblacin , hipnozoitos los latencia hasta aos.

Plasmodium vivax, una

Este ciclo exoeritroctico tiene una duracin de 8 das para P. vivax; 5.5 para P. falciparum y 14 para P. malariae.

Una vez maduro el esquizonte, se rompe, liberando , merozoitos los cuales van a invadir glbulos rojos.

Ciclo Eritrocitico
Consiste en la invasin, crecimiento y multiplicacin asexuada del parsito en el interior de los glbulos rojos.

El ciclo eritroctico 48 horas para Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum y 72 para Plasmodium

Trofozoito ,esquizonte maduro.

malariae.

Unos merozoitos van a invadir nuevos glbulos rojos para repetir el ciclo y otros van a dar origen a los gametocitos.

Al romperse el esquizonte maduro, libera los merozoitos (momento en que se produce el acceso febril);

MALARIA CLINICA :
Plasmodium falcparum ( fiebre terciana maligna) Plasmodio vivax (fiebre terciana benigna)

Plasmodium ovale (fiebre terciana benigna)

Plasmodium malariae (fiebre cuartana)

Caractersticas de las infecciones por los diferentes Plasmodium

CARACTERISTICAS
Duracin del ciclo preeritrocitico (das) Periodo prepatente (das) Periodo de incubacin (d) Ciclo esquizognico en hemates (h)

P.FALCIPARUM
57

P.VIVAX Y OVALE
68

P.MALARIAE
12 16

9 10 9 14

11 23 12 17

15 16 18 40

48 20.000 500.000
Grave, a veces 16 36 nulas o escasas

48

72

Parasitemia (mm3) Prom. Gravedad del ataque 1rio Duracin crisis febril (h)
Recurrencias (cantidad) Lapsos entre una y otra Hipnozoitos

20.000
Benigno 8 12 Medianas

6000
Benigno 8 10 Abundantes

Cortos
No

Largos
S

Muy largos
No

Plasmodium Falciparum
Anemia severa , htco 20 ,hb 7 mg . Afectacin hemodinmica

FORMA COMPLICADA hiperparasitemia mayor a 100000/mm o mas del 5% de eritrocitos

Hipotensin , ictericia, hematuria ,coluria.

Obnubilacin, somnolencia y coma. Hemorragias retinianas.

Malaria Cerebral ENCEFALOPATIA

Plasmodium falcparum ( fiebre terciana maligna) MALARIA CEREBRAL

Citoadherencia del glbulo rojo parasitado

Apertura de la barrera hematoenceflica.

Formacin de osetas y aglutinacin de GRP

Produccin de citoquinas y segundos mensajeros

Plasmodium falcparum , malaria cerebral

Histologa malaria.

Insuficiencia renal. Malaria complicada falciparum

Volumen e orina menor a 400 ml en 24 horas ,Cr mayor a 3 mg .

Dao heptico e ictericia

Tp y tpt prolongados ,albuminemia , bilirrubinas aumentadas, acidosis lctica, hipoglicemia

Fiebre biliosa hemoglobinuria (Causada por reinfecciones)

hemolisis intravascular aguda.

Anemia severa con un hematocrito menor al 15% y una hemoglobina menor de 5g/d

Edema agudo de pulmn

Lesin pulmonar aguda

Aumento de la permeabilidad vascular

Aumento de la presin venosa , capilar, oncotica ,disminucin del drenaje linftico.

Disminucion de la po2 , cambios en el flujo sanguneo pulmonar, bronco constriccin

Complicaciones pulmonares

Sntomas gastrointestinales Anormalidades metablicas Cambios de temperatura

Hepatomegalia , esplenomegalia, nauseas, vmitos, diarrea. .

Hiponatremia , hipoalbuminemia,hipocalcemia.

fiebre de 39 hasta de 42 C. sobreviene el coma.

Encas sangrantes ,epixtasis,hemor ragia subconjuntival , petequias.

Hemorragia

Coagulacin intravascular diseminada

Pigmento malarico.

Malaria por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale(Fiebre terciaria benigna)

Su periodo de incubacin vara cada 5 y 15 das. El ataque agudo se repite cada 48 horas y despus de varios ataques es comn encontrar esplenomegalia.

Por lo general la ruptura de eritrocitos con liberacin de merozoitos es ms frecuente.

La malaria por P. vivax tiende a la cronicidad, despus del primer ataque agudo de 2 a4 semanas duracin.

Malaria por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale(Fiebre terciaria benigna) La sintomatologa de P. ovale es similar a la de P. vivax junto con sus caractersticas. Estas dos se consideran graves cuando hay: ruptura esplnica en pacientes con esplenomegalia, con un porcentaje del 80% y la causa de muerte es; dao heptico hepatitis inespecfica, trombocitopenia y anemia severa.

Malaria por Plasmodium Malariae(Fiebre cuartana)

Causa menor dao al husped haciendo que su sintomatologa sea ms benigna, ms crnica con recrudescencias despus de muchos aos. Esta es menos frecuente, su periodo de incubacin es ms prolongado y pasa de 4semanas. Sus paroxismos ocurren cada 72 horas. Con alguna frecuencia podemos encontrar sndrome nefrtico.

MALARIA EN EMBARAZADAS
La

embarazada no inmune puede desarrollar todas las manifestaciones de malaria severa y tiene riesgo alto de aborto, parto prematuro, mortinato y nios de bajo peso. Hay una mayor posibilidad de hipoglicemia aun con enfermedad no complicada. Cuando se presenta edema de pulmn hay una alta mortalidad. En reas endmicas las manifestaciones severas son raras y hay mayor predisposicin en la primigrvida. La transmisin al feto es comn.

Diagnostico
CRITERIOS EPIDEMIOLGICOS: Antecedentes de exposicin, en los ltimos 30 das, en reas endmicas de la enfermedad (ocupacin, turismo, etc.); Nexo epidemiolgico en tiempo y lugar con personas que hayan sufrido malaria; Antecedentes de hospitalizacin y transfusin sangunea;

Criterios clnicos Historia de un episodio paldico Fiebre actual o reciente. Paroxismos de escalofri, fiebre , sudoracin profusa , anemia esplenomegalia. Manifestaciones graves de P. Falciparum.

Diagnstico parasitolgico

Examen microscpico de gota gruesa y extendido de sangre, con recuento parasitario. El Plasmodium puede ser detectado en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de 5 a 10 parsitos/ul de sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluacin clnica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia.

Diagnstico inmunolgico
Una variedad de mtodos serolgicos han sido evaluados para el diagnstico de la malaria tales como : Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), Inmunoensayo enzimtico (ELISA), Hemaglutinacin Indirecta (HAI) Radioinmunoensayo (RIA)

LABORATORIO DE APOYO
Hemograma ,plasmodium ,tp,tpt,gasometria.

Hematolgico

Examen de orina. Glucosa ,urea,creatinina,acido urico,proteinas totales,bilirrubinas,got,gpt,ggt,fosfatasa alcalina. Sodio,potasio,cloro,calcio .

Bioqumicos

Indicadores clnicos pronsticos en malaria grave y complicada

GLUCOSA < 60 MG UREA > 60 , Cr > 3 mg Acido Lctico > 5 mg , aminotransferasas mas de tres veces el valor normal ,antitrombina III baja , FNT elevado.

ESQUIZOTEMIA PERIFERICA

MAL PRONOSTICO

HIPERPARASITEMIA > 250 MIL

LEUCOCITOS > 12 MIL

PARASITOS MADUROS PIGMENTADOS > 20 %

POLIMORFONUCLEARE S CON PIGMENTO MALARICO

HTCO 15% HB 5 %

Indicadores clnicos pronsticos en malaria grave y complicada

Menor de tres aos ,coma profundo, shock, convulsiones

Ausencia de reflejos cornales, signos clnicos de alteraciones funcionales, hemorragias retinianas.

Malaria grave.

NUEVOS MEDICAMENTOS Y ESQUEMAS TERAPUTICOS QUE SE UTILIZAN PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN EL ECUADOR Ecuador adopta nuevos esquemas de tratamiento para la primera y segunda lnea de tratamiento de la Malaria, a partir de datos proporcionados por la Red Amaznica de Vigilancia de la Resistencia a las Drogas Antimalaricas (RAVREDA-AMI), que indicaban la presencia de un alto porcentaje de fallas teraputicas en la aplicacin de los esquemas tradicionalmente utilizados en el Pasado desde la dcada de los 50.

Acuerdo Ministerial del 5 de Enero del 2005, el seor Doctor Tefilo Lama Pico, Ministro de Salud, aplica el siguiente esquema : TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM

Administracin de Artesunato 4mg/Kg/Peso por 3 das + Sulfadoxina Pirimetamina (25mg/Kg. / 1.25mg en dosis nica). Presentacin: artesunato tabletas de 100 mg Presentacin: pirimetamida + sulfadoxina tableta de 500/25 mg

Primera lnea de eleccin:

TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM

Segunda lnea de eleccin:

Administracin de paciente.

Coartem

(Artemetero + Lumefantrina), dosificado segn el peso del

Tabletas: Coartem Atemether: 20 mg. + Lumefantrine 120 mg.

INDICACIONES:

No usar en embarazadas o pacientes con malaria complicada

En materia por P. falciparum en EMBARAZADAS utilizar: Quinina Oral 10mg. /kg. C/8h x 7 das + Clindamicina Oral 300 a 600 mg C/12 horas por 5 das. Menores de 6 meses: Quinina Oral 8mg/kg C/8h x 7 das +Clindamicina Oral x 5 das (10g/kg/dia) PRESENTACION: Frasco x 80 ml. Cada 5 ml .-Equivalen a 75 mg de Clindamicina Base.

TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM

TRATAMIENTO DE LA MALARIA POR P. VIVAX

MALARIA NO COMPLICADA CAUSADA POR PLASMODIUM VIVAX

El tratamiento recomendado para la MALARIA POR P. VIVAX en el Ecuador es: Cloroquina Tabletas x 150 mg. Adultos: 25 mg/kg dosis total . 10 mg/kg o 600 mg dosis inicial 7.5 mg/kg o 450 mg a las 24 horas 7.5 mg/kg o 450 mg a las 48 horas Primaquina .- Tabletas peditricas x 7,5 mg y 15 mg 0,50 mg diarios por 7 das Dosis Total No administrar en menores de 6 meses

MALARIA NO COMPLICADA CAUSADA POR PLASMODIUM VIVAX

TRATAMIENTO DE LA MALARIA COMPLICADA Y GRAVE

TRATAMIENTO DE LA MALARIA COMPLICADA Y GRAVE DOSIS. 10 mg /kg / peso diluida en 300cc. Mximo 3 dosis con intervalo de 8 horas.

PRIMERA VACUNA CONTRA LA MALARIA

DR .MANUEL ELKIN PATARROYO .- SPf 66. ao 1987. .-creador de primera vacuna sinttica. .- Proteccin de 30 %. .-Venezuela,Ecuador,Brazil. Se probo en frica el grado de proteccin fue de 31%. DR .- PEDRO ALONSO. .- RTSS para 2014 - 2015. Las pruebas aseguran una eficacia del 50% durante 42 meses Ao 2015 primera generacin de vacunas.

Gracias

VIDEO DE MALARIA EN ECUADOR ( 9 minutos).