COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

DR. CARLOS DE LA CRUZ ESTRADA DEL DEPTO. DE CIRUGIA. FACULTAD DE MEDICINA U.A.G.

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

1.-DEFINICION : Padecimiento hematolgico adquirido,que se caracteriza por un estado trombo-hemorrgico sistmico generalizado,que complica o es secundario a situaciones clnicas bien definidas habitualmente graves de por s.

ANTICOAGULACION NATURAL
EL Endotelio intacto previene normalmente los procesos

de la COAGULACION, ya que en l...: 1.- No se genera FT y el TFPI inhibe la Va Extrnseca

2.- La Antitrombina III, neutraliza a la Trombina y a la mayor parte de los factores de la coagulacin.
3.-La Trombomodulina (+la trombina) activa a la protena C-S, la cual inactiva a los Cofactores Va y VIIIa 4.- La activacin del Sist.Fibrinoltico (Plasmingeno=Plasmina) disuelve los cogulos que llegaran a formarse.

3.-DINAMICA DE LA C.I.D.
Una reaccin inflamatoria (SIRS),de cualquier naturaleza, desencadena la produccin de Citocinas Pro-inflamatorias con gran actividad pro-coagulante,as como un abatimiento de los mecanismos anticoagulantes y fibrinolticos Tanto los Monocitos, como las lesiones tisulares implcitas, condicionan la produccin exagerada y libre en la circulacin general, del Factor Tisular y de la Trombina as como citocinas que inclinan la balanza hemosttica hacia coagulacin .

3.-DINAMICA DE LA C.I.D.
LA C.I.D. ocurre cuando tiene lugar:

=La ruptura del equilibrio homeosttico de la coagulacin (por estmulos generados por un padecimiento subyacente) : a).-Los estmulos y los componentes de la coagulacin se generan en exceso. b).- Los contenedores (moduladores) estn daados o son rpidamente consumidos. c).- El sistema fibrinoltico es estimulado exageradamente.

3.-DINAMICA DE LA C.I.D.

El FT producido en exceso,desencadena los procesos de la coagulacin de manera intravascular y generalizada. En la CID la Trombosis Microvascular es el mecanismo primario. La Disfuncin Orgnica Mltiple (MODS)secundaria y/o la hemorragia , son consecutivamente, las causas principales de muerte.

3.-DINAMICA DE LA C.I.D.(Resumen)
1).-Produccin y liberacin masivas de FT
y de Trombina a la circulacin general. I 2).- Trombosis microvascular generalizada. =Lo anterior produce: dao isqumico (disfuncin o falla rgano-sistmica)

1).- Activacin en exceso del Sistema Fibrinoltico ( Plasmingeno II Plasmina )

2).- Fibrinlisis y fibrinogenlisis sistmicas. =Lo anterior produce : hemorragia (difcilmente autocontrolable)

Microtrombosis de Capilares de la Piel

Microtrombosis de la red capilar de los dedos

4.-CID - F I S I O P A T O L O G I A
PADECIMIENTO PRIMARIO
ACTIVACION DE LA HEMOSTASIA

COAGULOS EN LA MICROCIRCULACION
ESTIMULO EXAGERADO DE LA FIBRINOLISIS
LISIS DE LOS COAGULOS

TROMBOSIS MICROVASCULAR

PDF-- DIMERO-D DAO TISULAR ISQUEMICO MODS-FOM

DAO A LOS ERITROCITOS: = ESQUISTOCITOS=

HEMORRAGIA

5.-FACTORES ETIOLOGICOS
I.- SEPSIS: a).- Gram (-). b).- Gram (+). II.- ACCIDENTES OBSTETRICOS III.- VIREMIA:
a).- HIV, Hepatitis.

b).- Varicela. c).- Citomegalovirus.

IV.- QUEMADURAS V.- TRAUMA. VI.- NEOPLASIAS.

a).- Desprendimiento prematuro de placenta b).- Feto muerto retenido. c).- Eclampsia. d).-Mola hidatidiforme. e).- Aborto. f).- Embolia de liquido amniotico.
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

VII.- MORDEDURA DE VIBORA Y PICADURA DE ARAA.

6.-DIAGNOSTICO
1.- CUADRO CLINICO DE UNA ENFERMEDAD QUE PREDISPONE A C.I.D. 2.- EVIDENCIA CLINICA DE TROMBOSIS, HEMORRAGIA O DE AMBAS :

1- Disfuncin orgnica. 2- Petequias, prpura, bulas hemticas. 3- Sangrado en incisiones y punciones. 4- Sangrado de vas digestivas ,respiratorias y genitourinarias (sondas). 5- Estado de Choque......
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

6.-Dx PRUEBAS DE LABORATORIO

TRES SON LAS SERIES DE PRUEBAS QUE APOYAN EL DIAGNOSTICO DE C.I.D.:

1.- A) Exceso de utilizacin de Trombocitos = PLAQUETOPENIA

B ) Lesin de los eritrocitos = ESQUISTOCITOSIS (FROTIS)

2.3.-

Exceso de generacin de Trombina y de Fibrina :

A).- TP Y TPT ACORTADOS B).- FIBRINOGENO DISMINUIDO

Exceso de generacin de Plasmina:

A).- NIVELES ELEVADOS DE PDF.
B).- NIVELES ELEVADOS DEL DMERO D. C).- TP Y TPT ALARGADOS
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

7.-TRATAMIENTO
1.- PRIORIDAD:

Manejo

apropiadamente agresivo, de la enfermedad subyacente (choque, sepsis, neoplasia, complicacin obsttrica, etc.).
2.- EN SEGUNDO TERMINO:

a).- Reponer los componentes sanguneos consumidos. b).- Uso de antifibrinolticos . c).- Uso de heparina. (?) d).- Vit. K 10 mgrs c/12 Hs.
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

7.-TRATAMIENTO - II
I ).- REPOSICION DE LOS COMPONENTES SANGUNEOS CONSUMIDOS: a).- Transfusin de sangre fresca (o Paq. Globular =HTO) b).- Concentrado de plaquetas (una U x C/10 Kg. de peso ). c).- Plasma fresco congelado (contiene todos los factores consumidos) =15 ml x Kg. de peso =10-12 U

d).- Crioprecipitado (basado en los niveles de fibringeno y de cofactor VIII = (10-12 U )

e).- Antitrombina III y Cofactor V.( monoclonales )
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

7.-TRATAMIENTO - III
II ).- USO DE ANTICOAGULANTES: a).-Heparina, sobre todo en la fase de trombosis activa;(en algunos casos, puede agravar la hemorragia). b).-Antitrombina III ( Atrativ / Ttrombate III). (Bloquea los Facts. De la Coagulacin ) III ).- USO DE ANTIFIBRINOLITICOS: a).- Acido Aminocaprico (Amicar). b).- Acido Tranexmico (Cylokapron). c).-Aprotinina (-Son hemostticos en la fase hemorrgica-)
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

MANEJO DURANTE CIRUGIA

1.- LIGADURA DE LOS VASOS CON NOMBRE

2.- EMPAQUETAMIENTO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL CON GRANDES COMPRESAS 3.- CIERRE DE LA CAVIDAD CON SURGETE EN UN PLANO = (TAPONAMIENTO ABDOMINAL)

4.- REINTERVENCION PARA COMPLETAR EL PROCEDIMIENTO ( EN 12 - 24 HS ).

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

Universidad Autnoma de Guadalajara Departamento de Ciruga

TRANSFUSIN DE SANGRE EN CIRUGA

TRANSFUSIONES EN CIRUGA
Dr.Carlos la Cruz Estrada Dr.Carlos de de la Cruz Estrada

SANGUINEA LaTRANSFUSION Transfusin de Sangre CONCEPTO La transfusin sangunea es la infusin de un verdadero implante de tejido lquido,vivo y vivificante, como lo es la sangre

a) De un individuo a otro (donador y receptor): *Transfusin Algena u Homloga o

b) Hacia el mismo individuo : *Transfusin Autloga

Historia de la Transfusion Sanguinea

1628 William Harvey 1662 Jean Baptiste Denis (Francia) Richard Lower (Inglaterra) 1795 Phillip Syng Physick (E.U.) 1818 James Blundell (obstetra ingles) 1900 Landsteiner (grupos ABO) 1939 Grupo Rh (+,-)

Pruebas Indispensables
Detectar HBs Ag Anti-HCV Anti-HIV-1 y HIV-2 Antgeno p24 HTLV-1 Deteccin de sfilis y paludismo

PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD Indispensable practicar pruebas de compatibilidad cruzada entre el suero del receptor y los glbulos rojos del donador ( Grupos ABO , Rh + Rh - )
Distribucin aproximada de los tipos sanguneos : O Rh+ O Rh A Rh+ A Rh 38% 07% 34% 06% B Rh+ B Rh AB Rh+ AB Rh Sangre = O Rh 09% 02% 03% 01%

En emergencia

GR tipo O (donador universal)

En mujeres frtiles

Los Reactivos

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION SANGUINEA-I

I.-COMPLICACIONES INMUNOLGICAS .A) HEMOLTICAS

A) AGUDAS INTRAVASCULARES B) RETARDADAS- EXTRAVASCULARES

B) NO HEMOLTICAS

A) SENSIBILIZACIN B) PURPURA C) ENFERMEDAD POR INJERTO CONTRA HUESPED D) INMUNOSUPRESION

II.-COMPLICACIONES NO INMUNOLGICAS A) INFECCIOSAS B) TRANSF. MASIVA

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION SANGUINEA-I

A).-REACCIONES INMUNOLOGICAS HEMOLITICAS :
Por destruccin de GR transfundidos , por antgenos del Receptor rara vez lo inverso Dos categoras :

1.-REACCIONES I.H. AGUDAS O INTRAVASCULARESComnmente por incompatibilidad ABO (1X500mil) , Frecuente en Quirfano. Mortalidad de

50%. (Hipotension,taquicardia,Disnea,DolorLumbar NecrosisTubularAguda,Hemoglobinuria,

Sangrado microvascular). TX.-Suspender la accin.Rechecar grupos .Aplicar Manitol, lquidos IV . Dopamina

2.-REACCIONES I.H. RETARDADAS O EXTRAVASCULARES.Causadas por Antigenosdel Sistema Rh (D) y de otros sistemas.Tarda semanas o meses en presentarse .Su morbilidad es leve, malestar, ictericia y fiebre..R.Coombs directa Tx.-Apoyo (1 x 2500)

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION SANGUINEA-II

B).- REACCIONES INMUNOLOGICAS NO HEMOLITICAS :

a)Sensibilizacin del Receptor a GB,Plaquetas y

protenas plasmticas

del Donador.Se manifiestan por : :FiebreCalosfros,.Lumbalgia.Urticaria ,Angioedema, Edema pulmonar,Broncoespasmo (Apoyo Respiratorio), ShockAnafilctico (1X50000),Pacientes con deficiencia de IgA, ( stos deben en lo sucesivo,racibir solo GR lavados) Tx.Epinefrina, Corticoides y apoyo.:

b) Prpura Post-Transfusional por desarrollo de anticuerpos antiplaquetas: Trombocitopenia Tx Plasmafresis.

c) Enfermedad de Injerto Contra Husped.(Linfocitos) d) Imunosupresin :Infecciones en el postoperatorio

e) Metstasis y Recurrencia de Ca extirpado.

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION SANGUINEA-III

II.- COMPLICACIONES NO INMUNOLOGICAS

1.-COMPLICACIONES RELACIONADAS CON AGENTES INFECCIOSOS:

Fundamentalmente : Virus : HIV (1X200 mil a 2Millones );

Hepatitis (1X30 mil a250mil ) ; CMV ;Parvovirus ;Lues; Bacterias : Gram+ y Gram- (Shock Sptico,26 muertes en 10 aos); Parasitarias : Paludismo , Toxoplasmosis y Enf. De Chagas

2.-COMPLICACIONES RELACIONADAS CON TRANSFUSIN MASIVA

Transfusin de 10 a 20 U de Paq. Globular (o 1 A 2 veces el Vol.corporal )

Problemas: Plaquetopenia dilucional ,coagulopata;Toxicidad por Citrato (Que se une al Ca y Hipocalcemia; Deseq.A/B : Alcalosis ; Hiperkalemia e Hipotermia

TSH Reacciones Inmunolgicas

Efectos Adversos de la Transfusin Homloga en Neoplasias

Riesgos en la Transfusin Homloga (20% de las TSH desarrollan algn efecto adverso)

ALTERNATIVAS PARA LA REDUCCION DE RIESGOS EN LA T.S.

1.-OPTIMIZAR EL PRE-OPERATORIO DEL PACIENTE.

(Historia clnica,Hierro Dextran .Eritropoyetina)

2.-TCNICAS DE AUTO-TRANSFUSIN a).-Donacin Pre-operatoria b).-Hemodilucin Normovolmica c).-Recuperacin Sangunea (Cell Salvage) : =Intra-operatoria

=Post-operatoria

ALTERNATIVAS PARA LA REDUCCION DE RIESGOS EN LA T.S.

3.-MINIMIZAR LAS PRDIDAS SANGUNEAS :

a) Tcnica Quirrgica estricta-Hipotensin Inducida b) Promotores de la coagulacin :Antifibrinolticos : AprotininaAc. Tranexmico-----AEAC , F VIIar,Desmopresina

c) Aplicacin Tpica de Gel de Fibrina-Colgeno, Esponja de Gelatina, Celulosa Oxidizada. 4.- POLTICA RESTRICTIVA (Hb.Cifra Umbral de 7g )-mantener de 7 a 9 g/d l 5.-LIMITAR EL TIEMPO DE CONSERVACIN de la Sangre a transfundir ( 15 das)

TRANSFUSION SANGUINEA

COMPONENTES O HEMODERIVADOS
Permiten transfundir a cada paciente el componente que se necesite La separacin de los mismos se hace por centrifugacin diferencial A) ELEMENTOS FORMES DE LA SANGRE:

1.-Glbulos Rojos (Paquete Globular) 2.-Plaquetas 3.-Leucocitos ( Concentrado ) ( )

B) ELEMENTOS PLASMATICOS

1.-Plasma Fresco Congelado 2.-Crioprecipitado 3.-Albmina y Concentrados del Plasma

TRANSFUSION-COMPONENTES DEGLOBULAR LA SANGRE: CRIERIOS PAA LA TRANSFUSION DE PAQUETE

TRANSFUSION DE ERITROCITOS
CRITERIOS PARA LA TRANSFUSION DE PAQUETE GLOBULAR :
( Aumento del HTO:1paq-1-1.5g/dl y 3%Hb )

1.-Shock Hemorrgico: Ciruga,Trauma,Hemorragia (GI por ej.)

2.-Sangrado activo con :Prdida de >20% del volumen Circ.calculado o

disminucin de 20% de TA y/o aumento de 20% de la frecuencia cardiaca.

3.-Anemia sintomtica con : Hb<8;Angina de pecho o sntomas SNC <10g/dl

4.-Anemia Asintomtica con : Hb<7-8 g/dl y ciruga en la que se anticipa>500

Bolsa de Paquete Globular

TRANSFUSIN DE GLBULOS BLANCOS (Afresis) :

Concentrados de Leucocitos en los pacientes con

Leucopenia o/y con infeccin grave,para reforzar

la accin de los antibiticos

TRANSFUSION - COMPONENTES TRANSFUSION DE PLAQUETAS (1)

OBJETIVO

Detener o prevenir hemorragia secundaria a insuficiencia en el nmero de plaquetas o a funcin plaquetaria defectuosa.(1Hdespus)
INDICACIONES:

a) PROFILCTICA *En pacientes con recuento de plaquetas de 5.000 a 20.000/mm3 *En pacientes con recuento de plaquetas < 50.000 /mm3 que requieran procedimientos invasores

TRANSFUSION- COMPONENTES TRANSFUSION DE PLAQUETAS (2)

(contina)
b) TERAPEUTICA (6 U)

*En pacientes con recuento de plaquetas< 50.000/mm3 con hemorragia activa.(lograr nivel hemosttico)
EFECTO APROXIMADO DE UNA UNIDAD TRANSFUNDIDA.

=Aumento del recuento de plaquetas en 5.000-10.000/mm3

Bolsa de PLaquetas

PLASMA .Es la porcin lquida y el 55% del volumen de la sangre. =Expansor de volumen; fuente de albmina;de factores de la coagulacin y de inmunoglobulinas. DERIVADOS DEL PLASMA.a)Plasma Fresco Congelado b)Albmina .c)Crioprecipitado

Concentrados :
Globulinas Inmunes (Rh) Concentrado del FIX Concentrado del FVIII) Concentrado de AT III

TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO

EFECTO DE UNA UNIDAD TRANSFUNDIDA (1H.despus): Aumento de todos los factores de la coagulacin

en 2.3% *Anular con rapidez los efectos d la Warfarina *Padecimientos hepticos con TP prolongados *Restitucin de factores especficos *Tx de la Prpura trombtica *Coagulacin Intravascular Diseminada(fase hemorrgica)
*TP>18 segs. y TPT>54 segs

Bolsa de Plasma Fresco Congelado

Albmina
Al 20% contiene 20g de albmina equivalente a 400mg de plasma humano Su propiedad mas importante es mantener el poder onctico Se utiliza como expansor del volumen plasmtico Se utiliza para mantener el gasto cardiaco en edos. de choque, hipoproteinemia, nefropatas y hepatopatas Dosis 0.5 a 1g/kg/da. Esto equivale a 2.5 a 5ml/kg/da

CRIOPRECIPITADO

Fraccin proteica del Plasma fresco Congelado (Respuesta 1H despus) Rica en : FVIII; FXII; FXIII,Fibringeno, F.V.Willebrand y Fibronectina . =Indicado en:
a)Hemofilia A, b)Enf de V. Willebrand, c)CID d) Disfibrinogenemia

SUSTITUTOS DE LA SANGRE
(SANGRE ARTIFICIAL) Solo transportan O2 y CO2 :

a) Perfluoroqumicos. b) Hemoglobina Lquida Son una gran promesa

TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO

DONAR SANGRE ..ES

DE UNA UNIDAD TRANSFUNDIDA (1H.despus): EFECTODONAR VIDA.. Aumento de todos los factores de la coagulacin

en 2 a 3% *Restitucin de factores especficos hemorrgica) *CID SE (fase GENEROSO!!!!!!!! *Anular con rapidez los efectos d la Warfarina *Padecimientos hepticos con TP prolongados *Tx de la Prpura trombtica *TP>18 segs. y TPT>54 segs

GRACIAS