CUIDADOS DE LA MUJER DURANTE EL PROCESO DEL PARTO SEGN MODELO DEL PARTO HUMANIZADO.

Parto normal (OMS)

Aquel de comienzo espontneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalizacin del nacimiento. El nio nace en forma espontnea, en presentacin ceflica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre como el nio estn en buenas condiciones

GENERALIDADES
Ya que el comienzo del trabajo de parto normal es espontneo Se debiese iniciar en la casa, y es la propia mujer y su familia quienes controlan sus condiciones y evolucin durante las primeras etapas

Para esto, la embarazada debe ser informada con la mayor claridad y precisin sobre los signos y sntomas del comienzo del trabajo de parto para que acuda al lugar de internacin en el momento oportuno

BIENESTAR MATERNO EN SITUACIN DE PARTO

Salud Materna

cuidados centrados en el RIESGO

ENFOQUE BIOMDICO ENFOQUE BIOSICOSOCIAL

progreso T de P bienestar fetal bienestar materno???

mayor seguridad biolgica nacimiento = fenmeno anormal promocin y prevencin salud equidad y calidad de atencin
Manual Atencin Parto Humanizado, MINSAL, 2007

GENERALIDADES

Nacimiento no es una enfermedad Fortaleza, Brasil, 1985 = cambios en el modelo de atencin

Nuevas iniciativas : mayor protagonismo de la mujer y su familia en el proceso transformacin de maternidades centradas en la familia y no en el equipo de salud
Hospital entorno desconocido STRESS atencin mecanizada y medicalizada
DOLOR Y ANSIEDAD

mayor cantidad de intervenciones ms efectos adversos en la mujer y feto/RN

OMS, 1985

HUMANIZACIN DE LA ATENCIN
Relacin cercana con la mujer = no es ms que una buena atencin de salud Generar vnculos que produzcan sensacin de seguridad y proteccin Abrir la atencin de salud a una interaccin participativa, igualitaria y equitativa Crear una relacin comprensiva, emptica y comprometida

Manual Atencin Parto Humanizado, MINSAL, 2007

FASES DE FRIEDMAN

Latencia: reblandecimiento y borramiento del cervix van aumentando las CUS (no dolor, sino presin plvica y endurecimiento uterino) expulsin de tapn mucoso Activa: coincide con el primer periodo del parto (dilatacin) no debe durar ms de 8 hrs 3 subfases:

aceleracin: la dilatacin acelera su ritmo; luego de 2-3 cm

mxima pendiente: dilatacin progresa con ritmo estable siempre >1 cm/hr hasta alcanzar 8-9 cm desaceleracin: discreto enlentecimiento del ritmo de dilatacin, hasta lograr la dilatacin completa

CURVA DE FRIEDMAN

CURSO CLNICO DEL TRABAJO DE PARTO

Prodromos: cervicales. Inicial:

presencia de CU, pero sin mayores modificaciones hasta los 3 cm de dilatacin borramiento vara entre Pg y Mx (>80%) Intensidad CU = 28 mmHg (DS +/- 5) Frecuencia CU = 3/10 Actividad uterina = 85 UM (DS +/- 30) Tono uterino = 8 mmHg 4/5-9 cm de dilatacin generalmente el borramiento sobre los 5 cm es de 100% Intensidad CU = 41 mmHg (DS +/- 7) Frecuencia CU = 4,2/10 Actividad uterina = 187 UM (DS +/- 40) Tono uterino =10 mmHg 10 cm de dilatacin Intensidad CU = 47 mmHg (DS +/- 9) Frecuencia CU = 5/10 Actividad uterina = 235 UM (DS +/- 65) Tono uterino = 12 mmHg

Franco:

Expulsivo:

Identificacin del Trabajo de Parto

Diagnstico

diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero se hace con base en las contracciones.

Parto verdadero

Falso trabajo de parto

-Contracciones a intervalos regulares -Intervalos se acortan de modo gradual -Intensidad aumenta de manera gradual -Molestias en el dorso y en el abdomen -Cuello uterino se dilata -Molestias no se detienen por la sedacin

-Contracciones a intervalos irregulares -Intervalos siguen siendo prolongados -Intensidad se mantiene sin cambios -Molestias ocurren en la porcin inferior del abdomen -Cuello uterino no se dilata -Molestias suelen aliviarse por sedacin

PRACTICAS

PROCEDIMIENTOS DE RUTINA
Evaluacin

pulso

temperatura-presin arterial-

Importantes porque pueden tener implicaciones en el desenlace y manejo del parto. OMS recomienda su evaluacin cada 4 horas durante el trabajo de parto. En caso de RPM o SHIE se sugiere evaluar cada 2 horas.
OMS, 1999

PROCEDIMIENTOS DE RUTINA

Enemas
Usados frecuentemente por estimular las CU y porque permite el descenso de la cabeza fetal (intestino vaco).
Adems evitaran las infecciones maternas y fetales por contaminacin durante el parto. PERO: son incmodos y pueden daar el intestino . 2 estudios demostraron: Manchado con heces no se afecta en periodo de dilatacin, pero en expulsivo Manchado sin enema es + fcil de limpiar No hubo efectos en duracin del parto o ndice de infecciones o NN (Romney y Gordon 1981, Drayton y Rees 1984)
OMS, 1999

PROCEDIMIENTOS DE RUTINA

Rasurado
Se presume que el rasurado del vello pbico (Johnston y Sidall 1922, Kantor et al 1965) reduce infecciones y facilita la sutura pero no hay evidencia que lo corrobore. La mujer experimenta molestias cuando el vello vuelve a crecer y el riesgo de infeccin no se reduce.

El uso rutinario podra incluso aumentar el riesgo de infeccin por el virus del sida y de la hepatitis, ya sea a la mujer o a la matrona.

OMS, 1999

 Alimentacin

las pueden ingerir lquidos durante todo el T de P (mejor bebidas isotnicas) deshidratacin y cetosis

Administracin de infusiones EV de glucosa== cuidado con hipoglicemia NN

(Lucas et al 1980, Rutter et al 1980, Tarnow-Mordi et al 1981, Lawrence et al 1982)

Pueden ingerir dieta liviana cuidado con opiceos (vmitos) y riesgo de cesrea (anestesia general = sndrome de Mendelson).

Lugar del Parto

una mujer debera dar a luz en el lugar en que ella se encuentre segura, y en el nivel de asistencia ms bajo posible, en el cual el manejo correcto est asegurado(FIGO 1982).

Para una mujer de bajo riesgo esto puede ser en casa, en una maternidad pequea o quizs en una gran maternidad de un gran hospital.

OMS, 1999

 Apoyo

durante el Parto

Dar a la mujer toda la informacin y explicacin que ella desee Proporcionar atencin durante el trabajo de parto y el parto en un nivel en que la mujer se sienta segura y confiada Proporcionar apoyo emptico durante el trabajo de parto y el parto Facilitar la buena comunicacin entre los proveedores de atencin, la mujer y sus acompaantes El proporcionar apoyo fsico y emptico continuo se asocia con el trabajo de parto ms corto, menor necesidad de medicamentos y de analgesia epidural y menor nmero de partos quirrgicos
OMS, 1999

 Posicin

y movimiento durante el parto

NO posicin supina

compresin aorto-cava reduce intensidad de contracciones

Williams et al 1980, Chen et al 1987)

(Flynn et al 1978, McManus y Calder 1978,

cuidado con infusiones EV y monitorizacin

Incentivar deambulacin y adopcin de posicin que ms le acomode Posicin vertical y de costado

mejor intensidad y frecuencia de CU Partos menos dolorosos Menos uso de correctores (oxitocina) < incidencia de alteraciones de FCF
OMS, 1999

Sala de parto para atencion de parto vertical

Sala de Partos: Cama adecuada a esquina de Sala de Partos, tiene doble propsito, para que se siente el acompaante durante el perodo expulsivo, y posteriormente la parturienta se recuesta para la revisin del canal del parto y eventual sutura de lesiones de ste, cortina del ventanal es para oscurecer la sala en el momento del parto cuando ste ocurre en el da.

Parto en cuclillas

Parto en cuclillas: corresponde a una secundigesta, parto anterior tambin en cuclillas, ambos con genitales indemnes; campo estril se coloca slo bajo la zona genital, en este caso no fue necesario realizar proteccin de perin aunque tambin puede realizarse, no es necesario la episiotoma.

Examen vaginal

Realizado slo por personal experto, con manos limpias y guantes estriles
Se debe limitar estrictamente a lo necesario Durante dilatacin slo c/4 hrs (segn manual uso de partograma , OMS, 1993)

Idealmente cuando intensidad y frecuencia de las contracciones decrece o cuando hay signos de que la mujer quiere pujar o antes de la administracin de analgsicos. Hospital docente: Debe ser supervisado y corroborado por docente Slo si usuaria da su consentimiento

OMS, 1999

Cuidados de Matronera

Reaccin Sistmica al Trabajo de Parto

Cardiovascular Respiratorio Urinario Digestivo Equilibrio de lquidos y electrolitos. Hematopoytico

La Valoracin

Focalizada datos generales , ex. fsico ,obst. diagnsticos-mdico obsttrico

Integracin de las variables del Parto:

mvil motor canal blando y seo

VALORACIN

Averiguar motivo de consulta

2.

Indagar: Antecedentes maternos Edad Paridad Estado civil Procedencia Ocupacin Escolaridad Historia ginecobsttrica Embarazo actual FUR Ritmo menstrual MAC PAP

VALORACIN

Enfermedades crnicas y/o agudas, previas o concomitantes con el embarazo.

Enfermedades propias de la gestacin.

Hbitos.

Valoracin : examen fsico

Ex. Fsico general: Signos vitales Estado Piel y mucosas Est. Nutricional Exs. laboratorio

Ex. Fs. segmentario: Edema facial Focos spticos Lesiones mucocutneas Ganglios Mamas Genitales Extremidades inferiores

VALORACIN
4.

Exploracin obsttrica

tero: forma, tono, consistencia, actividad contrctil, AU Feto: presentacin, tamao, EPF, estimacin de LA, LCF, MF TV:
Vulva Vagina Cuello uterino posicin consistencia borramiento dilatacin Estado de membranas ovulares Plano de la presentacin Pelvimetra

VALORACIN
5.

Valoracin sicosocial
Aceptacin del embarazo Sistema de apoyo Relacin de pareja Nivel de conocimiento Adhesin a CPN Actitud ante el parto Reaccin frente a hospitalizacin Mecanismos de adaptacin a la hospitalizacin Experiencias previas

VALORACIN
6.

Patrones habituales
Eliminacin urinaria e intestinal Higiene corporal Sueo y reposo alimentacin

PLANIFICACIN DE LA ATENCIN

Objetivos Asistenciales
Asegurar bienestar materno y fetal durante el proceso del Parto. Disminuir ansiedad materna garantizando un ambiente de confianza y apoyo permanente.

DIAGNSTICOS DE MATRONERA 1 ETAPA

Dolor Temor Falta de conocimiento del proceso o falta de preparacin Manejo individual inefectivo Potencial desajuste materno en relacin con molestias o falta de preparacin

Riesgo de lesiones
Riesgo de alteracin de la integridad cutnea Trastorno del patrn del sueo Riesgo de afectacin del patrn de eliminacin urinaria

PLANIFICACIN DE LA ATENCIN
2.

TRABAJO DE PARTO
Controlar el estado de salud de la madre
CSV c/4 hrs Nivel de ayuno Grado de fatiga Prdida de lquidos Patrn de sueo Actividad y reposo Eliminacin urinaria Higiene corporal Tolerancia a CU Nivel de ansiedad y conocimiento Exmenes de laboratorio

PLANIFICACIN DE LA ATENCIN

2.

TRABAJO DE PARTO
Controlar el estado de salud fetal

Auscultacin de LCF Movimientos Variabilidad de la FCF

Caractersticas del LA

ATENCION DEL EXPULSIVO

2.

TRABAJO DE PARTO
Controlar el avance del trabajo de parto

Dinmica uterina Tactos vaginales Rotura de membranas Posicin materna

PLANIFICACIN DE LA ATENCIN
2.

TRABAJO DE PARTO

Pesquisar y referir alteraciones Traslado oportuno a sala de partos Coordinacin con unidad de recin nacido Registros completos y oportunos

ATENCIN DEL EXPULSIVO

VALORACIN

Descenso fetal Esfuerzos de pujo

Contractibilidad uterina
Estado fsico de la usuaria Frecuencia cardiaca fetal

EXPULSIVO

Objetivos asistenciales

Disminuir los riesgos maternos y fetales

Asegurar el vnculo madre hij@ - padre

ATENCION DEL EXPULSIVO

ACTIVIDADES

Preparacin sicolgica
Preparacin fsica

Evaluacin vesical Posicin materna Aseptizacin rea perineal Vestimenta asptica

Evaluar salud fetal

Auscultacin en sala de parto Evaluacin del descenso Presencia meconio

Verificar que se tengan todos los campos

Debe hacerse un lavado quirrgico

Instrumental obsttrico

Aseptizacin del perin

Preparacin del campo estril

ATENCION DEL EXPULSIVO

ACTIVIDADES
conducir el expulsivo

Evaluar actividad uterina (efectiva?) Pujos (guiarlos o no?)

Ampliacin quirrgica del perin

Infiltracin anestsica Episiotoma

INFILTRACION

EPISIOTOMA

A quines?

Primigestas Nulparas Macrosoma fetal Parto prematuro Parto en podlica

Con cabeza coronando anillo vulvar cms infiltracin anestsica Durante un pujo

Cundo?
dilatado 2-4 previa

Planos anatmicos comprometidos:

Mucosa Vaginal Celuar subcutneo

ATENCION DEL EXPULSIVO

ACTIVIDADES

Proteccin del perin

Para evitar desgarros por distensin Con cabeza coronando y hasta su desprendimiento. Se realiza con la mano menos diestra y provista de compresa. Eliminacin inmediata de compresa al completar salida de la cabeza.

ATENCION DEL EXPULSIVO

ACTIVIDADES

Rotacin externa de la cabeza fetal

Cabeza totalmente desprendida inicia giro para acomodar hombros al dimetro transverso del estrecho inferior. Hombro anterior se visualiza y se desprende hasta la mitad del deltoides. Luego corresponde al desprendimiento del hombro posterior .

ATENCION DEL EXPULSIVO

ACTIVIDADES

Desprendimiento del cuerpo fetal

Siempre manteniendo cabeza fetal en plano ms bajo. Asegurar la salida suave y la toma segura del cuerpo del R.N.

ATENCIN DEL EXPULSIVO

ACTIVIDADES

Asistir expulsin fetal

secado Seccin y pinzamiento del cordn Presentacin y contacto piel a piel con la madre y padre para fomentar el vnculo

SECCION Y LIGADURA CORDON

EPISIORRAFIA

Principios quirrgicos: Hemostasia previa Plano con plano afines Material de sutura de absorcin rpida Desde plano profundo a superficial

DIAGNSTICOS DE MATRONERA 2 ETAPA

Fatiga materna
Temor

Dolor
Aumento del gasto cardiaco Afectacin de la perfusin Alteracin de la integridad cutnea

ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO

VALORACI

Contracciones uterinas
Signos vitales (P/A, pulso) Fatiga Canal blando Desprendimiento placentario Sangrado Descenso del cordn Maniobra del pescador Signo de Kstner

ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO

Objetivo asistencial

Asegurar un desprendimiento placentario normal y fisiolgico

ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO

ACTIVIDADES

Valorar los factores de riesgo

Monitorizacin del tiempo

Evaluar signos de desprendimiento Asistir la expulsin de la placenta Controlar estado de salud fsica

Presin arterial Pulso Coloracin d piel y mucosas Estado de conciencia Grado de fatiga

Traccin de la placenta cuando esta desprendida

La placenta a punto de salir

Recibimiento de la placenta

DIAGNSTICOS DE MATRONERA 3 ETAPA

Dolor Fatiga Integridad cutnea alterada

Potencial afectacin del equilibrio hemodinmico

ATENCIN DEL POSTALUMBRAMIENTO O PUERPERIO INMEDIATO

VALORACION

Signos vitales Fatiga Retraccin uterina Sangrado Episiorrafia o sutura desgarro Globo vesical Dolor Vculo afectivo Lactancia Conducta maternal postparto

ATENCIN DEL POSTALUMBRAMIENTO O PUERPERIO INMEDIATO

Objetivos asistenciales

Asegurar que la usuaria tenga un sangrado mnimo Fortalecer el vnculo madre hij@ - padre Fomentar la lactancia

ATENCIN DEL POSTALUMBRAMIENTO O PUERPERIO INMEDIATO

ACTIVIDADES

Controlar los indicadores cada 15 minutos durante la primera hora, y cada 30 minutos durante la segunda hora.

Retraccin uterina Sangrado Episiorrafia Va venosa Lactancia

DIAGNSTICOS DE MATRONERA EN EL PUERPERIO INMEDIATO

Dolor Amamantamiento ineficaz Integridad cutnea alterada

Potencial riesgo de infeccin

Alto riesgo de lesin Retencin urinaria Potencial afectacin del volumen de lquidos Dficit de conocimientos

GUA PARA UNA VALORACIN SICOLGICA Y SOCIOCULTURAL

Establecer una relacin con la parturienta y la persona que la
acompaa

Evaluar el grado de ansiedad

Valorar su destreza y conducta para enfrentar la situacin que vive

Proporcionar un sistema de sostn personal Valorar la estimulacin sensorial Transmitir un inters sincero por el bienestar de la madre y su hij@ Felicitar a la mujer por su participacin y colaboracin

Mejores prcticas: trabajo de parto y parto

Utilizar mtodos no invasivos y no farmacolgicos para aliviar el dolor durante el trabajo de parto (masaje, tcnicas de relajacin, etc.) Menor uso de la analgesia; tpica razn de probabilidad (OR) de 0,68 (IC 0,580,79) Menor nmero de partos vaginales quirrgicos; OR de 0,73 (IC del 95% 0,620,88) Menor incidencia de depresin postparto a las 6 semanas; OR de 0,12 (IC 0,040,33) Ofrecer lquidos por va oral durante todo el trabajo de parto y el parto
Neilson 1998.

Posicin durante el trabajo de parto y el parto (continuacin)

Permitir el uso de la posicin erguida o lateral en contraste con la posicin supina o litotmica se asocia con: Duracin ms corta del segundo perodo del trabajo de parto (5,4 minutos; IC del 95% 3,9 6,9) Menor nmero de partos instrumentados (OR de 0,82; IC 0,690,98) Menor nmero de episiotomas (OR de 0,73; IC 0,640,84)

Gupta and Nikodem 2000.

Posicin durante el trabajo de parto y el parto (continuacin)

Menor nmero de informes de dolor severo (OR de 0,59; IC 0,41 0,83) Menor incidencia de patrones anormales de frecuencia cardaca fetal (OR de 0,31; IC 0,11 0,91) Mayor incidencia de desgarros perineales (OR de 1,30; IC 1,09 1,54) Prdida de sangre > 500 ml (OR de 1,76; IC 1,343,32)

Apoyo a la mujer

Dar a la mujer toda la informacin y explicacin que ella desee Proporcionar atencin durante el trabajo de parto y el parto en un nivel en que la mujer se sienta segura y confiada Proporcionar apoyo emptico durante el trabajo de parto y el parto Facilitar la buena comunicacin entre los proveedores de atencin, la mujer y sus acompaantes El proporcionar apoyo fsico y emptico continuo se asocia con el trabajo de parto ms corto, menor necesidad de medicamentos y de analgesia epidural y menor nmero de partos quirrgicos
WHO 1999.

Prcticas de rutinas perjudiciales

Uso de enema: incmoda, puede lesionar el intestino, no altera la duracin del trabajo de parto, incidencia de infecciones neonatales o infecciones de heridas perinatales Afeitado de la regin pbica: molestias al recrecer el vello, no reduce las infecciones, puede aumentar la transmisin del VIH y la hepatitis Lavado del tero despus del parto: puede ocasionar infecciones, trauma mecnico o shock Exploracin manual del tero despus del parto
Nielson 1998; WHO 1999.

Intervenciones perjudiciales

Administracin de oxitocina en cualquier momento antes del parto de tal manera que no pueda controlarse el efecto Esfuerzos maternos continuos y guiados de pujar durante el segundo perodo del trabajo de parto Masaje y estiramiento del perineo durante el segundo perodo del trabajo de parto Presin fndica durante el trabajo de parto

Eason et al 2000.

Prcticas inapropiadas

Restriccin de los alimentos y lquidos durante el trabajo de parto Infusin intravenosa rutinaria durante el trabajo de parto Exmenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente por ms de un proveedor de atencin Traslado rutinario de la mujer parturienta a una habitacin diferente al iniciarse el segundo perodo Instar a la mujer a que empuje al diagnosticarse la dilatacin total o casi total del cuello uterino, antes de que ella sienta el deseo de pujar
Nielson 1998; Ludka and Roberts 1993.

Prcticas perjudiciales

Exmenes: Examen rectal: incidencia similar de infeccin puerperal, incmodo para la mujer Uso rutinario de la pelvimetra radiogrfica: aumenta la incidencia de leucemia en la infancia Posicin: Uso rutinario de la posicin supina durante el trabajo de parto Uso rutinario de la posicin litotmica con o sin estribos durante el trabajo de parto

Prcticas inapropiadas

Adhesin rgida a cierta duracin estipulada para el segundo perodo del trabajo de parto (por ejemplo, 1 hora) si las condiciones maternas y fetales son satisfactorias y si se observa progreso en el trabajo de parto Uso liberal o rutinario de la episiotoma Uso liberal o rutinario de la amniotoma

Prcticas utilizadas por indicaciones clnicas especficas

Cateterismo de la vejiga Parto quirrgico Conduccin con oxitocina Control del dolor mediante agentes sistmicos Control del dolor mediante analgesia epidural Monitoreo electrnico continuo del feto

Trabajo de parto y parto normales: conclusin

Tener un asistente calificado presente en el parto Utilizar el partograma Usar criterios especficos para diagnosticar el trabajo de parto activo Restringir el uso de intervenciones innecesarias Utilizar el manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto Apoyar la eleccin de la mujer respecto a la posicin que adoptar durante el trabajo de parto y el parto Brindar apoyo fsico y emocional constante a la mujer durante todo el trabajo de parto