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LA GESTION DE LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE PAR LA C.N.S.

S
Le 22 Dcembre 2006

ANAM / DHSA

ORDRE DU JOUR
Le panier de Soins AMO;

Les chiffres cls;


Les dossiers de prestations :
La demande de remboursement
Lentente pralable La demande douverture des Droits ALD La prise en Charge & le Remboursement du Prestataire de Soins
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LE PANIER DE SOINS

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Le Panier de Soins
Le suivi de la maternit;

Le suivi de lenfant de moins de 12 ans;


Les hospitalisations mdicales et chirurgicales; Les accidents; autres que AT Les 51 pathologies prises en charge : 41 Affections de Longue Dure (ALD); & 10 Affections Longues et Coteuses (ALC).
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Liste nationale des 10 Affections Lourdes & Coteuses


Chapitre ALC

Rein (ALC 1) Foie (ALC 2) Transplantation d'organes Coeur (ALC 3) Corne (ALC 4) Moelle osseuse (ALC 5) Valvulopathie Rhumatismale (ALC 6) cardiopathie congnitale (ALC 7) Chirurgie cardiaque Maladie Coronaire (ALC 8) Pose de pace maker (ALC 9) Artriopathie chronique (ALC10)
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Liste nationale des 41 Affections de Longue Dure (1/2)


Chapitre Les Affections LD
Insuffisance cardiaque (1) : IC Troubles permanents du rythme et de la conductivit (2) : Valvulopathies rhumatismales (3) Cardiopathie congnitale (4) Artriopathies chroniques (5) Hypertension artrielle (HTA) svre (6) Maladie coronaire (7) Diabte insulino-dpendant et diabte non insulino-dpendant (8) Insuffisance rnale chronique terminale (9) Nphropathies graves (10) Syndromes nphrotiques (11) Insuffisance rnale aigu (12) Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires(13) Accident vasculaire crbral ou mdullaire ischmique ou hmorragique (14) : Epilepsie grave (15): Maladie de Parkinson (16) Sclrose en plaques (17) Anmies hmolytiques chroniques svres (18) : Aplasies mdullaires svres(19) Mylodysplasies svres (20) : Troubles hrditaires de lhmostase (21) :
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Maladies cardiovasculaires (27 ALD)

Maladies Mtaboliques et Maladies nphrologiques (8 ALD)

Maladies neurologiques (19 ALD)

Maladies du sang (12 ALD)

Liste nationale des 41 Affections de Longue Dure (2/2)


Chapitre Maladies du foie (5 ALD) Maladies infectieuses (1 ALD) Maladies systmiques (5 ALD) Les Affections LD
Maladies chroniques actives du foie (hpatites B et C) (22) Cirrhoses du foie (23) : Syndrome dimmunodficience acquise (SIDA) (24) Insuffisance respiratoire chronique grave (25) : Asthme svre (26) : J45 Vascularites (27) Lupus rythmateux aigu dissmin (28) Sclrodermie gnralise volutive (29) Polyarthrite rhumatode volutive grave (30) Spondylarthrite ankylosante grave (31) Psychoses (32) :

Troubles graves de la personnalit (33) : Etat de dficit mental (34) : Troubles mentaux et/ou de personnalit dus une lsion, un dysfonctionnement crbral ou une lsion physique (35) Maladies du tube Rectocolite hmorragique volutive (36) Maladie de Crohn volutive (37) digestif (2 ALD) Tumeurs malignes TM (38) Tumeurs Maladies Glaucome chronique (40) ophtalmiques Rtinopathie diabtique (41)
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Maladies mentales (19 ALD)

LES CHIFFRES CLES

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Population AMO / CNSS


Population ligible (art. 32)
Pour la CNSS, les personnes couvertes par lAMO sont : * Les salaris assujettis au rgime de scurit sociale ne disposant pas dune assurance facultative la date de lentre en vigueur de la loi 65.00. * Les titulaires de pensions ; * Leurs ayants droit savoir : * Le conjoint de lassur ou du pensionn. * Les enfants la charge de lassur ou du pensionn gs de : 21 ans au plus; 26 ans pour les tudiants non maris; Et sans limite dge pour les enfants handicaps.
Priode de stage de six mois & 54 jours de dclaration de salaire et de paiement effectif de cotisations : ( ouverture de droit pendant 6 mois)
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Flux de Dossiers en nombre & valeur

Type de flux NBR_DOS % MONTANT % Dossier de 110 681 72,50% 211 932 671,65 62,14% Remboursement Ouverture de Droit 25 599 16,77% _ _ ALD Prise en Charge 10 920 7,15% 101 537 266,69 29,77% Dossier de Remboursement des 5 109 3,35% 27 580 942,47 8,09% Prestatires de Soins Demande d'Accord 344 0,23% _ _ Pralable 152 653 100% 341 050 880,81 100% TOTAL

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Population AMO / CNSS


Ayant les Droits Ouverts

Pensionns
Assurs Conjoints Enfants

228 497
73 190 48 117 107 190

Salaris
Actifs Conjoints Enfants TOTAL

1 612 541
626 593 200 240 785 708

1 841 038

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Pharmacie
Quantit Valeur Valeur Etat Mdicaments Prescrite dpense DH Rembourse DH Mdicaments 87 984 28 647 053,71 19 948 464,40 70 % Remboursables Mdicaments Non 62 217 15 327 460,96 _ Remboursables Total 150 201 43 974 514,67 19 948 464,40
45,4 %

Valeur Pharmacie / Valeur des DR = 32.6 %


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Les dlais moyens de traitement des dossiers AMO

Le dlai Paiement des DR Rponse PEC Paiement des DRPS

Lgal 3 mois 48 Heures 6 mois

Qualit CNSS 1 mois

Actuel 26 jours

48 Heures 24 Heures 3 mois 41 jours

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Rpartition des dossiers par lot de prestations

ENFANT 27 051 29% 5%

MATERNITE 13 497 15% 3%

ALD 33 688 36%

HOSPITALISATION 18 326 20% 67 674 060,50 68%

TOTAL 92 562 100% 99 045 551,07 100%

5 382 300,69 3 021 583,52

22 967 606,36
23%

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Circuit de traitement des dossiers Dossiers de Remboursement


Demande dEntente Pralable Demande dOuverture de Droits ALD

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Organisation
Circuits de traitement des dossiers de prestations AMO

Assurs

Affilis

Rception

Contrle Contrle adminis mdical tratif Gestion des rclamations

Transmis sion au sige

CNSS (agence)

Dossier prestation

CNSS (sige)

Codification et saisie

Contrle (administratif & mdical)

Liquidation ANAM / DHSA

Paiement
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Les Dossiers de Remboursement

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Les Dossiers de Remboursement


La demande de remboursement est soit envoye par courrier au CRC (sige), soit
dpose par le bnficiaire lagence.

Le dossier de remboursement doit comporter:


Une copie de la carte dimmatriculation CNSS de lassur; Une copie de la carte CIN; La feuille de soins remplie, signe, date et cachete par le mdecin; Lordonnance mdicale signe, date et cachete pour la prescription des mdicaments et soins annexes (laboratoires, radio) Vignettes et prospectus des mdicaments;

Factures des prestations annexes

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Les Dossiers de Remboursement


Trois vrifications sont faites ce niveau:
Le contrle de la compltude du dossier; La vrification que le bnficiaire est ayant Droit AMO;

& la vrification que le DR a t prsent dans le dlai lgal: soit

dans les 2 mois suivant la date de ralisation du soin.

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Les Dossiers de Remboursement


A la rception du dossier au sige Divers cas possibles

* Remboursement * Contrle mdical sur dossier / Contrle mdical physique * Retour du dossier: Complment dinformation / Rejet

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Les Dossiers de Remboursement

ETAT Reus DAMO Valids Pays Rexpdis

Nombre Valeur Dpense (A) Valeur accorde (B) Moyenne DH 104 958 200 537 292,28 _ _ 6 270 8 682 364,99 4 292 063,40 684,54 77 978 112 503 744,63 56 848 088,73 729,03 18 931 _ _ _

(B)/(A) _ 49,43% 50,53% _

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LEntente Pralable

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LEntente Pralable
Certains actes ne peuvent donner lieu au remboursement avant laccomplissement de la formalit de laccord pralable.

Le bnficiaire doit fournir un devis et le joindre


la feuille de soins (cocher la mention Entente pralable ).

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Actes soumis lEntente Pralable


* Dispositifs mdicaux pour le traitement des pathologies spcifiques: Appareils de respiration; Dispositifs mdicaux collecteurs * Dispositifs mdicaux de maintien domicile et daide la vie pour malades handicaps: Fauteuil roulant, Coussins de srie de positionnement * Orthses & prothses pour membres infrieurs et suprieurs * Appareils lectroniques de surdit. * Appareils dorthodontie faciale * Appareils de prothses dentaires

* Actes en sances multiples: Kinsithrapie, Orthophonie,


Orthoptie, Rducation psychomotrice.

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La Demande dOuverture des Droits ALD

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La Demande dOuverture des Droits ALD


Le remboursement des frais relatifs une affection de longue dure ALD est tributaire dune ouverture des Droits :

Formulaire Dossier dexamen ALD rempli par le mdecin traitant & comportant:
Le volet administratif: identit du bnficiaire et du mdecin traitant Le pli confidentiel tabli par ce dernier: - Le volet mdical du Dossier dexamen ALD rempli, sign et cachet - Les Justificatifs mdicaux.

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La Demande dOuverture des Droits ALD


Le bnficiaire doit effectuer un contrle mdical physique lagence CNSS o il a dpos le dossier dexamen ALD.

Le mdecin contrleur doit joindre son avis au dossier pour le transmettre au sige o il sera trait.
Le dossier est remis la commission mdicale qui statue sur son sort : * En cas de rponse favorable, les droits seront ouverts et les dossiers de remboursement y affrents seront traits et liquids. * En cas de rponse dfavorable, un courrier de rejet est adress au bnficiaire lui expliquant les motifs de rejet.
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La population ALD
ALD Maladies cardio-vasculaires Maladies Mtaboliques et endocriniennes Affection respiratoire Tumeurs Malignes et maladies malignes des tissus lymphatiques ou hmatopotiques Maladies neurologiques Maladies mentales Maladies ophtalmiques Maladies nphrologiques Maladies du foie Maladies systmiques Chirurgie cardiaque Maladies du tube digestif Maladies du sang Transplantation d'organes TOTAL
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Nombre 8 733 7 158 1 423 1 018 1 016 930 673 609 447 355 179 123 52 13 22 729

% 38,42% 31,49% 6,26% 4,48% 4,47% 4,09% 2,96% 2,68% 1,97% 1,56% 0,79% 0,54% 0,23% 0,06% 100,00%
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La Prise en Charge

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Hpital / Clinique ou tablissements assimils Demande des Prises en charge


tablissement Service administratif soins de lade polyclinique
Contrle physique du malade

Transmission
de la demande de PEC

Rception
de la rponse

Service des PEC DAMO

Service des PEC

Rception du dossier de la demande Saisie


de la rponse - Acceptation - Rejet - Complment dinformations

Contrle mdical mdical Contrle

tude de la
demande:
- Accord - rejet - complment dinfo - Contrle du patient

Traitement des PEC

Direction AMO- Division mdicale


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Procdure dune demande de Prise en Charge


tape n1 : La formulation de la DPEC au niveau du prestataire de soins. Une fois lassur se prsente au PS, ce dernier est tenu de : 1) Renseigner les zones de la DPEC en joignant un devis estimatif ; 2) Joindre: Une copie de la CIN du bnficiaire, Une copie de la carte CNSS de lassur, et ventuellement La note confidentielle; 3) Faxer la DPEC la CNSS / DAMO / service PEC. N.B : - le nom du mdecin traitant, le cachet de ltablissement de soins, ladresse, le tlphone, le fax ainsi que la date prvisible dhospitalisation doivent tre renseigns en vue dune rponse dans les dlais lgaux; - le protocole de la chimiothrapie est obligatoire.
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Procdure dune demande de Prise en Charge


tape n2 : Larrive de la DPEC la DAMO. 1) diter un accus de rception ; 2) Vrifier les droits de lassur ; 3) Remettre la DPEC la Division du contrle mdical pour avis N.B 1 : le service PEC est tenu de rpondre la demande de la PEC, quelque soit lavis, dans un dlai de 48h ouvrable, compter de la rception de la DPEC. N.B 2 : Une permanence est assure en dehors des heures ouvrables (24h/24h, 7jrs/7jrs) en vue dassurer une rponse aux DPEC dun point de vue administratif dans les meilleurs dlais.

tape n3 : Lenvoi de la rponse au P.S.


Lavis de la CNSS sur la DPEC, est envoy ltablissement par fax.
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Les factures des demandes de Prise en Charge


Appeles communment DRPS: Demande de Remboursement du Prestataire de Soins Pour le dblocage rapide des factures , les tablissements de soins doivent fournir :

1) Le RIB et lagence bancaire ( attestation bancaire fiabilise) ;


2) Toutes les pices justificatives ( Compte rendu opratoire, Compte rendu dHospitalisation, dtail de la pharmacie ).

N.B : En recommandation se conformer aux rserves mentionnes sur les attestations de PEC.

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La Prise en Charge

ETAT

Nombre Valeur Dpense (A) Valeur accorde (B) Moyenne DH (B)/(A) 91 690 250,41 63 741 459,05 _ 39 039 844,42 _ _ 5 417,69 61,25%

Reues DAMO 9 639 Accordes 7 206

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PEC accordes par tablissement dorigine


CATEGORIES DE PS NBR DE PEC % VALEUR ACCORDEE % DRPS en PEC DRPS attente de accordes valides paiement DRPS payes

CLINIQUES CNSS CLINIQUES LIGUE NAT LUTTE MALADIES CARDIO VASCULAIRES HOPITAUX ASSOCIATION D HEMODIALYSE CENTRES HOSPITALIERS HOPITAL MILITAIRE

4 445 63,95% 2 291 32,96% 92 1,32% 95 22 5 1 1,37% 0,32% 0,07% 0,01%

14 850 676,20 39,86% 1 742 18 931 878,33 50,81% 1 643 2 864 002,50 7,69% 304 679,11 157 920,00 137 977,23 12 600,00 0,82% 0,42% 0,37% 0,03% 77 93 22 3 1

8 12 0 0 0 0 0

13 49 0 2 0 2 0

2 682 587 15 0 0 0 0

TOTAL

6 951 100% 37 259 733,37 VAL MOY 5 360,34

100% 3 581

20

66

3 284

MJ au 13/12/06
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Direction de lAssurance Maladie Obligatoire Division Prestations Sant


NOS COORDONNEES : TEL FAX

022 54 86 17 & 022 54 86 18

022 54 86 25 022 54 86 26 022 54 86 27 & 022 54 86 28


amo.accordprealable@cnss.ma

E-MAIL

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Direction de lAssurance Maladie Obligatoire Division Prestations Sant


PERSONNES A CONTACTER EVENTUELLEMENT : Mme K.KANOUNI Chef de Division

Mme M.BAKRIM
M. H.RAHMAOUI Mme I.LHAFA M. B.LAMBARKI

Chef de Service PEC & EP


Chef de Bureau PEC Chef de Bureau EP Agent dexploitation PEC

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MERCI DE VOTRE ATTENTION

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