ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO

DEFINICIN

Situacin critica que cursa con sntomas abdominales graves y requiere tratamiento medico o quirrgico urgente Dolor abdominal de inicio brusco con importante repercusin del estado general

DEFINICION
Peritonitis Shock

Insuficiencia renal aguda

Acidosis

Insuficiencia respiratoria

Sepsis

Alta mortalidad

EPIDEMIOLOGIA
Ponka Biliar Obstruccin Ulcus Diverticulitis Apendicitis Pancreatitis Hernias Otros 27.5 17.5 10.5 10.0 8.0 7.5 5.2 13.5 Fenyo 40.8 7.3 3.3 3.4 6.7 5.1 9.6 23.87 Blake 3.0 30.5 6.3 9.8 33.0 14.4 Vidaa 31.3 21.2 3.3 3.7 6.1 17.7 -

CLASIFICACION DEL SINDROME DE ABDOMEN AGUDO

Peritonitis Obstruccion intestinal Hernia estrangulada Accidente vascular abdominal Aneurisma de aorta abdominal Dolor abdominal no especifico Dolor abdominal no especifico

Localizado: apendicitis, colecistitis, diverticulitis, pancreatitis Generalizado Viscera perforada

Volvulos

Infarto agudo mesesnterico Trombosis mesenterica

ETIOLOGIA POR GRUPOS EN EL ANCIANO

Obstruccin Hernias 38.7% Biliar Litiasis 99% Perforacin Ulcus 47.3% Enfermedad inflamatoria Apendicitis 56.9% Diverticulitis 34.5% Otros 8.6% Enfermedad vascular Isquemia mesentrica 54.5% Colitis isqumica 45.5%

Adherencias 23.7% Neoplasias 14.3% Vlvulos 2.8% Eventracin 1.4% Sndrome de Ogilvie 4.8% leo biliar 2.5%

Cncer 1%

Cncer 18.4%

Divertculos 10.5% Otros 23.6%

CUADRO CLNICO PRESENTACIN ATIPICA

1)

Historia clnica
1)

Alteraciones en el lenguaje, dficit cognoscitivo, delirium, de privacin sensorial Litiasis biliar, hernia de hiato, estreimiento crnico

2)

Antecedentes de patologa abdominal

1)

3)

Comorbilidad asociada

CUADRO CLNICO PRESENTACIN ATIPICA

4)

Consumo de frmacos
1)

AINES
Nauseas, vmitos, diarrea, con menos frecuencia Deterioro del edo. Gral., confuso, cadas Hipotermia 4 veces mas frecuente

5)

Sntomas mas tardos e inespecficos

1)

2)

6)

EF menos especifica
1)

CUADRO CLNICO PRESENTACIN ATIPICA

7)

Pruebas complementarias
1)

Leucocitosis, menor o no aparece, menos datos radiogrficos. Considerar que son consecuencia normal Minimizacin de sntomas por parte del paciente

8)

Aspectos psicosociales
1)
2)

 25% sin colico biliar. 33% dolor leve sin signos peritoneales Sin leucocitosis Indicacion mas comun de cirugia, 40% mas de 55 aos

Deterioro del estado mental, hipotension e hipotermia Minimos signos = gran incidencia de perforacion

80% en mayores de 80 es por litiasis vesicular Mortalidad de 20 a 25% Dolor abdominal, se irradia a espalda, nausea, vomito y deshidratacion

 Incrementa con la edad,2/3 de mayores de 90aos Dolor en cuadrante inferior izquierdo + signos de inflamacion

30% sin dolor abdominal de mas de 60 aos Primer signo complicacion aguda perforacion Dolor abrupto, no peristalsis, rigidez abdominal Aire libre solo 50% en rx Mcburney positivo

Aherencias 50-70%, hernias 30%, ileo bilear 20% mayores de 65 aos Distension, niveles hidroaereos, ausencia de gas en colon, rx normal en 25-40%

Neoplasias la mas comun, diverticulitis y volvulos menos comunes Rx, dilatacion de 5cm,perdida de austras

 75% asintomaticos Dolor abdominal, dolor de espalda o claudicacion Hipotension, dolor de espalda y masa pulsatil solo en 25-50% de los casos

Embolia signos hiperagudos desproporcionados a la clinica Trombosis arterial - ileo, distension, dolor moderado Isquemia intesinal no oclusiva pacientes de UCI con deterioro inexplicable de signos vitales Trombosis venosa dolor abdominal+ trombosis + coagulopatia

Dolor abdominal + afebril + sin Taquicardia+ sin datos de irritacion peritoneal

EVALUACION INICIAL
1.

2.

Establecer gravedad y detectar estados de shock Estabilizacion hemodinamica + evaluacion diagnostica

Asegurar al menos 1 via venosa Administrar oxigeno de ser necesario Valorar sondaje para control de liquidos

3.

4.

Historia clinica Laparotomia o laparoscopia exploratoria

ANAMNESIS

Antecedentes personales

Alergias Habitos toxicos Patologias conocidas

Colelitiasis: colecistitis, colangitis, pancreatitis. Diverticulosis: diverticulitis. Ciruga abdominal: obstruccin intestinal, vlvulo. Hernias: obstruccin intestinal. Inmovilidad: pseudoobstruccin intestinal. Estreimiento: vlvulo colnico. Patologa cardiovascular: IAM, TEP, isquemia mesentrica.

Faramacos

AINES

ANAMNESIS

Estudio del dolor

Comienzo

Brusca y repentina
Perforacion, embolia,volvulo

Progresivo (inflamatorio)

Apendicitis, colecistitis, hernia estrangulada

Ninguna es constante en ancianos

Localizacion

Vago y difuso visceral Localizado peritoneo parietal

Hombro perforacion por ulcus o irritacion frenica Lumbar o genital colico frenico

Irradiacion

Intensidad, ritmo y duracion Factores que lo modifican

Obstruccion mejoran despues de vomitar Iritacion de peritoneo parietal empeora con el movimiento

Sintomas asociados
Fiebre

y escalofrios Nauseas y vomitos Trastornos del ritmo intestinal Sintomas genitourinarios Sintomas constitucionales

EXPORACION FISICA

Estado general
Signos

vitales Grado de hidratacion Estado nutricional Coloracion de piel y mucosas

Examen abdominal
Inspeccion
Distension.

Peristaltismo visible, masas, herniasm eventraciones, cicatrices, ciruclacion colateral, movimientos respiratorios restringidos de lucha (metalicos)

Auscultacion
Ruidos

Obstruccion

Sin

peristalsis en caso de peritonitis Soplos vasculares

Palpacion
Ancianos

suelen no responder a la descompresion en irritacion peritoneal Mas fidedigno la contractura involuntaria

Percusion
Detectar

liquido, masas, o gas Distension abdominal timpanica sospecha de obstruccion Matides suprapubica - globo vesical o ascitis

Examen genital, rectal y pelvico

Despues

del examen radiologico Caracteristicas de heces Ocupacion de ampolla rectal Dolor en paredes rectales

Exploracion complementaria
Hemograma
Leucocitosis

menor o nula Anemia - Sangrado o proceso maligno, evaluar deshidratacion o sobrehidratacion

Bioquimica
Glucosa,

creatinina, urea e iones

Hidratacion y funcion renal Deplecion de vol. Grave

Iones

Exploraciones complentarias
Gasometria
Equilibrio

venosa

acido basico

Coagulacion
Sepsis,

hepatopatia, posibilita cirugia

Hemocultivos Sedimento

de orina
a todo paciente de etiologia desconocida

EKG
Realizarse

Pruebas de imagen
Rx

de torax AP y LAT Rx de abdomen Ecografia abdominal TAC abdominal Estudios de contraste Arteriografia Laparoscopia y/o laparotomia exploratoria

Tratamiento Intervencin inmediata: -perforaciones con peritonitis difusa -obstrucciones con estrangulacin -isquemia intestinal -hemorragias intra-abdominales

 Intervencin diferida (24-48h): recuperar al paciente -peritonitis localizada -obstruccin sin estrangulacin -colecisitis, diverticulitis Observacin?

 Recuperar al paciente -hidratacin -tratamiento enfermedades asociadas -control desequilibrio electroltico y metablico -monitorizacin completa -antibiticos y analgsicos (tras diagnstico certeza)

PRONOSTICO
Depende del tiempo que sea necesario para identificarlo, descubrir etiologia,y el tratamiento. Intervencion quirurgica precoz tiene ayor trascendencia Mortalidad 10 vece mayor en mayores de 80 aos que en mayores de 50 aos Factores decisivos

Menor exactitud diagnostica Tiempo mas prolongado para identificacion del proceso responsable