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ESCENARIO CLINICO 4- 2013

Anyel Bertel De la Hoz. MD. Especialista en Salud Familiar Master en Gerontologa Social

Recuerde Una adecuada intervencin mdica oportuna es capaz de modificar el riesgo de complicaciones.

RESUELVA:
1. EL CUADRO CLINICO QUE PRESENTA LA PACIENTE ES COMPATIBLE CON? 2. CUALES SON LOS POSIBLES DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES? 3. SOLICITARIA ALGN ESTUDIO COMPLEMENTARIO? CUL (ES)? 4. QU OPCIONES TERAPUTICAS INICIARIA EN ESTE PACIENTE?

Escenario Clnico
Un paciente masculino de 70 aos, Rafael, acudi a la consulta de su mdico de familia para control de rutina en el programa de RCV. Dice sentirse regular de salud. En tratamiento con losartan 50mg/dia, metformina 850mg /da, acido acetilsaliclico 100mg/da, lovastatina 20mg/da. Ultimo control glucmico hace dos meses siendo glicemia basal: 90 mg/dl.HbA1c glicosilada 6,5%. AP: Fx. de antebrazo derecho (Colles) a los 20 aos. HTA y DM tipo 2 controlada. Durante la consulta se queja de dolor abdominal, hiporexia y nuseas, no fiebre, astenia y adinamia de 60 das de evolucin. Cuadro que en sus inicios se acompao de clicos abdominales retorcijones, no flatos, no eructos, no fiebre, anorexia, boca seca, lengua blanquecina, tenesmo y goteo postmiccional e incluso anuria, tambin constipacin, durante las 7 veces que ha acudido a urgencias le han aplicado va endovenosa bromuro de hioscina diluida en solucin salina normal, enemas transrectal, fue hospitalizado durante 3 das y dieron de alta con persistencia de sntomas, los paraclnicos realizados durante su estancia reportan: TAC abdominal (julio de 2013): hgado tiene tamao y contornos normales, mostrando en lbulo derecho e izquierdo una pequea imagen hipodensa milimtrica compatible con quistes simples, su pequeo tamao limita la exacta determinacin densitomtrica. Descripcin de resto de rganos y estructuras normales, aumento de tamao de la prstata. Valorado por Gastroenterologa quien le da la de alta y refiere a Urologa. Ecografa abdomen total (agosto de 2013): higado, vesicula, riones, vejiga, aorta abdominal normal. Prostata aumentada de tamao la cual tiene un volumen de 159 cc. PSA (agosto 2013): 5.28 ng/ml.

EXAMEN FSICO: TA: 110/60 Fr: 20/min Fr: 20/min Talla: 1.68 mts. Fc: 78/min T: 36C Peso: 74Kg

Paciente ictrico, leve deshidratacin, piel seca. Ojos: ictericia conjuntivas, boca semihmeda, lengua saburral, halitosis, Cuello: no masas, no ingurgitacin yugular, no soplo carotideo. Cardio: RsCsRs bien timbrados, sin soplos, no S3, S4, no galope. Pulmones: murmullo vesicular presente. Abdomen: blando, depresible, resistencia muscular por dolor a la palpacin en hemiabdomen superior y medio, signo de Murphy positivo, peristalsis presente. Extremidades: sin edema, no varices, pulsos distales presentes. SNC: sin dficit cognitivo, orientado en las tres esferas, ROT ++ Piel: ictericia de piel y mucosas, manchas hipercrmicas tipo placas en mentn y barba de aprox/ 2 cm de dimetro, bordes definidos, descamativas.

Laboratorios: No trae a la consulta y no comenta sobre ellos Valoracin Geritrica Integral (VGI): en las ltimas semanas se le ha notado a Rafael un ligero detrimento en su calidad de vida, la valoracin de las capacidades ABVD computo de Barthel: 100/100, funcionalmente independiente. Su capacidad cognitiva es aceptable para su edad y nivel de instruccin.

Gracias!

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