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INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

Pr MN Peraldi

Insuffisance rnale chronique:


Altration prolonge (> 3 mois) de la fonction rnale se traduisant par - Une accumulation, dans le sang, de dchets azots, tels lure et la cratinine - Des perturbations hydro-electrolytiques (hyperkalimie, acidose, hyperphosphatmie) - Des anomalies de la fonction endocrine du rein (scrtion dEPO, de vitamine D)

Insuffisance rnale chronique:


Physiopathologie: plus de 1000 toxines accumules dans lorganisme..

Clinique: ATHEROSCLEROSE ACCELEREE


HTA (90% des cas) Diabte (30% des cas) Dyslipidmie (> 50% des cas) Hyperhomocystinmie Troubles de la coagulation Mdiacalcose ( cause de lhyperphosphatmie) .

Mediacalcose

Comment mesurer la fonction rnale ?


1. Dosage des dchets azots accumuls ?

Cest la solution la plus simple mais la moins fiable


:
Lure plasmatique: peu dintrt . Dpend du rgime alimentaire, de ltat dhydratation, du catabolisme protique . Normes : 3 8.5 mmol/l

La cratinine plasmatique: . Dpend du sexe (plus basse chez la femme), de la masse musculaire (produite par les muscles), de la filtration glomrulaire (mais aussi de la scrtion tubulaire) . Normes : 50 100 mol/l

Comment mesurer la fonction rnale ?


1. Dosage des dchets azots accumuls ? 2. Mesure du dbit de filtration glomrulaire (DFG) ? Cest la solution la plus fiable mais :
La mesure du DFG est complexe et ncessite plusieurs heures dans un Service dExplorations Fonctionnelles (difficilement compatible avec la pratique clinique) Les mthodes de rfrence impliquent linjection dun produit filtr par le glomrule mais non rabsorb par le tubule, puis par ltude de son limination rnale, heure par heure Les produits utiliss peuvent tre linuline, le iohexol ou des produits radioactifs tels le Cr-EDTA. Les chiffres physiologiques de DFG sont de

120 20 ml/mn/1.73 m2

Comment mesurer la fonction rnale ?


1. Dosage des dchets azots accumuls ? 2. Mesure du dbit de filtration glomrulaire (DFG) ? 3. Estimation du DFG partir de formules Cest la solution intermdiaire, combinant relative fiabilit et facilit demploi Quelle formule?
Cockcroft et Gault MDRD CKD-EPI

Toutes ces formules font appel la cratininmie

Formule de Cockcroft et Gault :


DFG (ml/min) = [(140-age) x poids /cratininmie (en mol/l)] x k k = 1.23 pour lhomme, 1.04 pour la femme

Exemple 1: Rugbyman de 25 ans, 110 Kg, 2m cratininmie = 120 mol/l DFGe = 130 ml/min

Exemple 2: Sa grand-mre de 78 ans, 55 Kg, 1m60 cratininmie = 120 mol/l DFGe = 35 ml/min

DFG (ml/min) = [(140-age) x poids /creat (en mol/l)] x k k = 1.23 pour lhomme, 1.04 pour la femme

Exemple 1: Rugbyman de 25 ans, 110 Kg, 2m (S: 2,47 m2) cratininmie = 120 mol/l DFGe = 130 ml/min 91 ml/min/1.73m2

Exemple 2: Sa grand-mre de 78 ans, 55 Kg, 1m60 (S: 1,57m2) cratininmie = 120 mol/l DFGe = 35 ml/min 30 ml/min/1.73m2

Limites de la formule de Cockcroft et Gault :


Ne peut tre utilise chez le patient obse (BMI>30), chez lenfant ou chez le patient g (>75 ans) Sous-estime la fonction rnale chez le patient muscl (sujet noir+++) Mal adapte au sujet en IRC avance (quand la rabsorption tubulaire de cratinine devient significative compare la filtration glomrulaire)

Formule MDRD

DFG ml/min= 170 x (cratininemg /dl)-0,999 x (ge)-0,176 x (uremg/dl )-0,170x (albumine g/dl)0,318 x 0,762 si femme x 1,18 si race noire

Mieux adapte au sujet en IRC avance, obse ou de peau noire DGF directement index sur la surface corporelle Environ 20% des patients mal classs dans les stades dIRC
Les chiffres physiologiques de DFG sont de

120 20ml/mn/1.73 m2

Formule CKD-EPI
Evolution de la formule MDRD Directement indexe sur la surface corporelle Plus juste que la formule MDRD aux stades 2, 3 et 4.

Recommandations HAS 2011 et KDIGO 2013


CKD-EPI est lquation qui prsente les meilleures performances (biais, prcision, exactitude) quel que soit le niveau de la fonction rnale. Elle doit tre utilise prfrentiellement. Le rsultat du DFG estim doit tre rendu en ml/min/1,73m; il doit prciser la formule utilise, MDRD ou CKD-EPI
Aucune quation nest actuellement valide pour Patient gs > 75 ans Poids extrmes et variations de la masse musculaire Alimentation pauvre en protines animales et patients dnutris

Pour finir, dans la vraie vie, Mr P. 61 ans, 85 kg..

Cratininmie
mol/l

Cockcroft
ml/min/1.73 m2

MDRD
ml/min/1.73 m2

CKD-EPI
ml/min/1.73 m2

Cr-EDTA
ml/min/1.73 m2

280

29

21

20

18

Au final, lIRC est :


Suspecte lorsque la cratinine est leve (>100 mol/l chez lhomme) Confirme lorsque le DFG estim est <60 ml/min/1.73 m2 Quantifie exactement par la mesure du DFG <60 ml/min/1.73m2
Attention : le DFG physiologique varie avec lge (- 2 ml/min/1.73m2 par an partir de lge de 40 ans)

Classification des maladies rnales chroniques


STADE
1 2 3 (3a et 3b) 4 5

DEFINITION
Maladie Rnale Chronique avec DFG normal (protinurie, hmaturie ou anomalie morphologique I. Rnale Chronique lgre 60<DFG<89 ml/min/1.73m2 I. Rnale Chronique modre 30<DFG<59 ml/min/1.73m2 I. Rnale Chronique svre 29<DFG<15 ml/min/1.73m2 I. Rnale Chronique terminale DFG<15 ml/min/1.73m2

Pourquoi 5 stades ?
Stade 1 Diagnostic tiologique Eviction des traitements nphrotoxiques Prise en charge des facteurs de risque CV Nphroprotection si Pu (IEC ou ARA2)

Stade 2

- Idem stade 1 - Prise en charge de lHTA

Pourquoi 5 stades ?
Stade 3 - Idem stade 2 - Prise en charge de lhypocalcmie et de la carence en vitamine D - Prise en charge de lanmie - Prise en charge de lacidose - Augmentation des traitements anti-HTA Idem stade 3 Prise en charge de lhyperphosphatmie Prise en charge de lhyperkalimie Prservation du capital veineux Vaccination anti-hpatite B Augmentation des traitements anti-HTA

Stade 4

Stade 5

- Idem stade 4 - Prparation lhmodialyse ou la dialyse pritonale - Inscription sur liste dattente de transplantation

Les grandes causes dIRC


Nphropathie glomrulaire Nphropathie vasculaire Nphropathie diabtique Nphropathie tubulo-interstitielle Polykystose rnale Indetermine 23% 20% 18% 12% 8.5% 18.5%

(enqute CNAM 2005)

Devant des oedmes, quand suspecter une origine rnale ? Deux situations 1. IRC aux stades 4 et 5 - IRC connue ancienne le plus souvent - Le plus souvent dorigine glomrulaire (diabte+++) - HTA 2. Syndrome nphrotique - Pression artrielle souvent normale - Bandelette : Pu (+++) - Pu > 3 g/24h et albuminmie < 30 g/L.

Antibiotiques per os et IRC


Josamycine Erythromycine Azithromycine Spiramycine Roxithromycine Ampicilline Amoxicilline Amoxicilline/Clavulanate Oxacilline Cloxacilline Quinolones Josacine Erythrocine Zithromax Rovamycine Rulid Totapen Clamoxyl Augmentin Bristopen Orbnine Pflacine Oflocet Noroxine Bactrim Pas dadaptation de dose

Stade 2,3 et 4 : pleine dose Stade 5: demi-dose Stade 2 et 3: 1g x 2/j Stade 4: 500 mg x2/j Stade 5: 500 mg/24h 50 100 mg/kg/j sans adaptation Stade 2 et 3: pleine dose Stade 4: demi-dose Stade 5: demi-dose /48h Stade 2 : 800 mgx2/j Stade 3 et 4: 800 mg/24h Stade 5: 800 mg/24h 2 g/jour en labsence dtudes

Sulfamthoxazole+ Trimthoprime Pristinamycine

Pyostacine

Hypolipmiants et IRC: les statines


Atorvastatine (Tahor) Fluvastatine (Fractal, Lescol) Pravastatine (Elisor, Vasten) Aucune adaptation de posologie

Aucune adaptation de posologie

Aucune adaptation de posologie

Rosuvastatine (Crestor)
Simvastatine (Lodales, Zocor)

Contre-indique si le DFGe est < 30 ml/min/1.73m2

Ne pas dpasser 10 mg/jour si le DFGe est < 30 ml/min/1.73 m2

Hypolipmiants et IRC: les fibrates


Bezafibrate (Befizal) - demi-dose aux stades 3b et 4 (200 mg/j) - 200 mg 3 fois par semaine au stade 5 Contre-indiqu quand le DFGe est < 30 ml/min/1.73 m2

Ciprofibrate (Lipanor)

Fnofibrate (Lipanthyl)
Gemfibrozil (Lipur)

67 mg par jour au maximum ds que le DFGe est < 60 ml/min/1.73 m2


Contre-indiqu ds que le DFGe est < 60 ml/min/1.73 m2

Modifications de la scrtion tubulaire de la cratinine et lvation de la cratininmie sans insuffisance rnale

Autres hypolipmiants
Eztimibe (Ezetrol) Benfluorex (Mdiator) Aucune adaptation posologique

Aucune donne

Antidiabtiques oraux et IRC


Biguanide Metformine (Glucophage, Stagid)
Glibenclamide (Daonil et Hmidaonil) Gliclazide (Diamicron) Glimpiride (Amarel) Glipizide (Glibnse, Minidiab)

En thorie, contre-indiqu ds que le DFGe est < 60 ml/min/1.73 m2 (acidose lactique). En pratique ?

Sulfamides

Tous sont contre-indiqus ds que le DFGe est < 30 ml/min/1.73 m2

Glinides

Rpaglinide (Novonorm)
Pioglitazone (Actos) Rosiglitazone (Avandia) Acarbose (Glucor)

Pas dadaptation tant que le DFGe est > 15 ml/min/1.73 m2 DFGe < 15: selon la tolrance clinique
Aucune adaptation de dose Contre-indiqus ds que le DFGe est < 30 ml/min/1.73 m2

Glitazones

Inhibiteurs des alphaglucosidases

Inhibiteurs DPP4

Sitagliptine (Januvia, Xelevia)

dose de dose ds le stade 3 de lIRC

Antalgiques non opiacs et IRC


Acide actyl salicylique Floctafnine Nfopam Aspirine Idarac Acupan Ne pas dpasser 2 g/jour ds que le DFGe est < 60 ml/min/1.73 m2 Absence de donnes Aucune adaptation de dose (5 ampoules par jour, efficace et sans danger)

Paractamol

Doliprane, Efferalgan.

Ne pas dpasser 2 g/jour ds que le DFGe est < 60 ml/min/1.73 m2

Antalgiques opiacs et IRC


Dihydrocodne Tramadol Buprmorphine Dicodin Contramal Temgsic Absence de donnes dose ds 60 ml/min/1.73 m2 Pas dadaptation de doses

Fentanyl

Durogsic

dose ds que le DFGe est < 60 ml/min/1.73 m2

Morphine : non dilalysable. Dbuter au de la dose ds 60 ml/min, puis augmenter progressivement

Antispasmodiques et IRC
Mbvirine Phloroglucinol Duspatalin Spasfon Absence de donnes Utilisable aux doses habituelles jusqu 30 ml/min/1.73 m2. Pas de donnes sir IRC plus svre. Absence de donnes

Trimbutine

Dbridat

Anti-inflammatoires et IRC
Corticodes Cortancyl Solupred Mdrol. Nifluril Nurofen Volarne. Aucune adaptation de doses

AINS

Contre-indication au cours de lIRC, surtout en association avec IEC/ARA2 et furosmide*.

Inhibiteurs de COX-2

Clbrex

Contre-indication au cours de lIRC, surtout en association avec IEC/ARA2 et furosmide*.

*: VOLTAPRILIX le cocktail qui fusille les reins malades..

Anti-HTA et IRC
5 rgles : 1. Plus lIRC progresse et plus il faut augmenter le nombre et les doses des traitements anti-HTA. 2. Toutes les classes sont autorises. 3. Deux classes de choix: les diurtiques de lanse (HTA volodpendante) et les IEC/ARA2 (nphro-et cardio-protection). 4. Les autres diurtiques sont soit peu efficaces (Thiazidiques, Esidrex) soit contre-indiqus en raison de lhyperkalimie (anti-aldostrones, Aldactone) 5. Surveillance sous-bbloquants (mais utilisation courante du Cardensiel jusqu 7.5 mg/j et de la Tnormine 100 mg/j chez le patient au stade 5)
Intrt du double blocage du SRAA ?

Explorations radiologiques

Doppler avec produits de contraste Injection diode AngioIRM

Explorations radiologiques
Doppler avec produits de contraste Aucune contre-indication quel que soit le niveau de fonction rnale - Arrt des AINS et des diurtiques - Hydratation per os (1/2 l deau de Vichy avant et aprs) - Ou hydratation IV (NaCl 9g/L ou NaHCO3 1.4%) 500 cc avant et aprs - PCI de faible osmolarit et limitation du volume - N-actyl cystne INUTILE - Grand risque: le MYELOME +++ Fibrose nphrognique et Gadolinium

Injection diode (recommandations amricaines 2011)

Angio-IRM

Fibrose nphrognique et IRM


Dcrite avec :
Magnevist (Bayer) Gd-DTPA (Gadopentetate dimeglumine) Omniscan (GE healthcare) Gd-DTPA-BMA (Gadodiamide) Gadovist (Bayer) Gd-DO3A-butriol (Gadobutrol) Multi-Hance (Bracco) Gd-BOPTA (Gadobenate dimeglumine) ProHance (Bracco) Gd-HP-DO3A (Gadoteridol) Dotarem (Guerbet) Gd-DOTA (Gadoterate meglumine)

Non dcrite avec :

Recommandations de la Socit de Nphrologie


1. Lorsque le DFG estim est infrieur 30 ml/min, y compris chez les patients dialyss ou transplants rnaux, le gadodiamide (Omniscan ) et le gadopenttatede dimglumine (Magnevist ) sont contre-indiqus. Si lexamen est indispensable,il sera ralis avec un chlate de gadolinium macrocyclique(ex.: Dotarem) ; 2. Lorsque linsuffisance rnale est modre, cest--dire lorsque le DFG est infrieur 60 ml/min et suprieur 30 ml/min, il ny a pas de contre-indication lutilisation de ces produits, mais il parat raisonnable de limiter le volume administr.