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HMOSTASE : TROIS TAPES ESSENTIELLES

Lhmostase est lensemble des mcanismes biochimiques et cellulaires qui assurent la prvention des saignements spontans et larrt des hmorragies en cas de lsion vasculaire.
Hmostase primaire Clou plaquettaire
Thrombus blanc

Coagulation plasmatique
Fibrinolyse

Caillot fibrinoplaquettaire insoluble


Dgradation du caillot

Rparation du vaisseau endommag et rimpermabilisation ultrieure (mcanisme physiologique)

Samama M. Physiologie et exploration de l'hmostase. Edition Doin 1990. Chapitre d'introduction.

HMOSTASE : QUILIBRE PHYSIOLOGIQUE


Acteurs et activateurs
Plaquettes Facteurs de coagulation : XII - XI - IX- PK - KHPM - VIII - VII - X - II - I - V

Acteurs et activateurs
Plasminogne tPA Urokinase FXII Fibrinolyse Dissolution du caillot

Hmostase primaire Coagulation Constitution du caillot

Inhibiteurs AT PC PS AT : antithrombine PC : protine C PS : protine S

Inhibiteurs Inhibiteur de lactivateur du plasminogne (PAI) Alpha 2 antiplasmine

Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhmatologie. Paris : Edition Doin 1998, pages 200 et 204.

SCHMA GNRAL DE LHMOSTASE


Altration de la paroi vasculaire
Hmostase primaire
Adhsion plaquettaire

Coagulation
Voie endogne (surface contact) FXII PK KHP M FXI FIX FVIII Ca++ PL
Complexe prothrombinase

Voie principale Facteur tissulaire FVII Ca++

Vasoconstriction

Clou plaquettaire (thrombus blanc)

FV FX Ca++ - PL

FII
Fibrinogne fibrine

FIIa
Monomres de

Polymres de fibrine FXIII Thrombus Plasmine FXIIIa Fibrine insoluble

Voie tissulaire Urokinase Voie plasmatique (KHPM FXII PK)

Plasminogne

Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhmatologie. Paris : Edition Doin 1998, pages 199, 200 et 204.

LHMOSTASE NORMALE ET DANS LHMOPHILIE ACQUISE

Hmostase normale

Anomalies de lhmostase dans lhmophilie acquise

Hoffman M., Monroe DM., Roberts HR. Blood Coagulation Fibrinolysis 1998; 9 (suppl.1): 561-65.

LES EXPLORATIONS DE LHMOSTASE


Hmostase primaire
Temps de saignement (TS) Agrgation plaquettaire

Voie endogne

Temps de cphaline + activateur (TCA)

Coagulation plasmatique

Voie principale ou
exogne

(voie tissulaire)

Temps de Quick (TQ) ou Taux de prothrombine (TP) Temps de thrombine (TT) + Dosage du fibrinogne

Fibrinoformation

Le TCA explore la voie endogne, du systme contact la fibrinoformation Le TQ explore la voie principale ou exogne, partir de lactivation du FVII par le facteur tissulaire jusqu la fibrinof ormation

Jobin F. Lhmostase. Les presses de l universit Laval. Editions Maloine 1995, page 144.

PRINCIPALES CAUSES DES ANOMALIES DE L HMOSTASE


Allongement isol du TS Allongement isol du TCA
Thrombopathies constitutionnelles ou acquises Maladie de Willebrand Hmophilies Maladie de Willebrand (2N) Auto anti F VIII Anticoagulant circulant Dficit des facteurs du systme de contact Dficit en facteur XI Maladie de Willebrand Insuffisance hpatique AVK Coagulopathie de consommation Anticoagulant circulant Dficit constitutionnel en facteur V, II ou X Hypofibrinognmie constitutionnelle

Allongement TS + TCA
Allongement TCA + TQ

Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhmatologie. Paris : Edition Doin 1998, page 212 et chapitre 12. Jobin F. Lhmostase. Les presses de l universit Laval. Editions Maloine 1995, pages 179, 366.

DMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT


Allongement du TS
Numration plaquettaire Thrombopnie (<100 giga/l) Vrifier sa ralit par : - frottis (absence dagrgats) - numration plaquettaire sur citrate Plaquettes normales (150 400 giga/l)

- Etude des fonctions plaquettaires - Dosage du F. Willebrand

Rechercher ltiologie

Allongement isol et inexpliqu du TS

Maladie de Willebrand

Thrombopathies

Acquises (frquentes)

Constitutionnelles (rares)

Mdicamenteuses

Pathologiques

Samama M. Physiologie et exploration de l'hmostase. Edition Doin 1990, page 63. Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhmatologie. Edition Doin 1998, page 208.

DMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE CPHALINE AVEC ACTIVATEUR (TCA)


TCA allong
Temps de Quick (TQ)

Normal
TCA sur mlange Plasma malade + Plasma tmoin Correction Dosage
Dficit : - facteur VIII - facteur IX - facteurs XI, XII, PK, KHPM Inhibiteurs : - spcifique dun facteur anti-VIII, IX, XI ou XII - de type antiphospholipide Facteurs II, V, VII, X

Allong
Dosage du fibrinogne

Absence de correction

Normal

Abaiss
Dosage facteurs II, V, VII, X Dficits constitutionnels Dficits associs

ACC

TCA : test global explorant la coagulation partir de la voie endogne


Fellahi JL., Samama M. Que faire devant un TCA allong ? MAPAR ditions 1995. Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhmatologie. Edition Doin 1998, pages 209, 243.

DMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE QUICK (TQ)


TQ allong = TP diminu* TCA et TT normaux TCA TT
(voir allongement de TT)

Dficit en FVII

TT normal

TQ (M+T)

M+T corrig Dosages FII, FV, FVIII, FX


Dficit isol - constitutionnel

M+T non corrig Dosages FII, FV, FVIII, FX

Correction : dficit en FVII

Pas de correction : suspicion de anti-FVII

Dficit associ - constitutionnel (rare)

Prsence dun ACC

TQ : test global explorant la coagulation partir de la voie exogne


* Exprim en pourcentage, le TQ est appel taux de prothrombine (TP)

Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhmatologie. Edition Doin 1998, page 209. Massignon D. Bilan dhmostase en pratique courante : Option BIO 1990, 38 : I.VIII.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DIFFRENTIEL DES SYNDROMES HMORRAGIQUES


S yd n r o m eh m o rr a g q u is e A nm o a li es f ib din r u o g en D ic f it e n V I F I D ic f it e n V I F IF I, X I , X F I, FX II T r a it m ee n p a th r p r in a e T r a it m ee n ib t r inf ly oiq t u e C I VD M a la d ie e d W le il br n d a T h ro m bo n p ie T h ro m bo a tp i h e H m o p ili h ea cq isu e M a la d ie e d W le il br n d a q a u is ce T CA Nu o N N N T Q (x ) Nu o N N N N N N N T T N N N N N N N F g N N N N N N N N T S Nu o N N N N N Nu o P la u e q t e t s N N N N N N N N N

Sultan C., Gouault-Heilmann M., Imbert M. Aide mmoire d hmatologie. Flammarion 1987, pages 224-226. Jobin F. L hmostase. Les presses de l universit Laval. Editions Maloine 1995, page 179. Sampol J., Arnoux D., Boutire B. Manuel d hmostase. Collection Option BIO. Elsevier 1995, chapitre 15.

ANOMALIES DE LA COAGULATION PRDISPOSANT AUX HMORRAGIES


Dtection
Facteurs Temps de saignement Temps de thrombine Temps de Quick

TCA

Dficit FVIII Dficit FIX Dficit FII Dficit FVII Dficit FX Dficit FV Dficit FXI Afibrinognmie Hypofibrinognmie Dficit FXIII Inhibiteur spcifique d un facteur de la coagulation

N N N N N N N

N N N N N N N

N N N

Fibrinogne indosable Variable Variable Variable Fibrinogne < 1g N N N N Structure du caillot friable / solubilit du caillot dans lure 5M dun ou de plusieurs tests, T+M non corrig, Dficit spcifique dun facteur

Jobin F. L hmostase. Les presses de l universit Laval. Editions Maloine 1995, pages 179 et 366. Sultan C., Gouault-Heilmann M., Imbert M. Aide mmoire d hmatologie. Flammarion 1987, pages 224-226.

VALEURS NORMALES DES FACTEURS DE LA COAGULATION


F a c t e u r s d e l a c o a g u l a t i o n T a u x m i n i m a l n c e s s a i r e l h m o s t a s e 0 , 5 1 g / l 3 0 4 0 % 1 0 1 5 % 5 1 0% 3 0 5 0 % 3 0 5 0 % 1 0 2 0 % ? 2 3 % V a l e u r s n o r m a l e s 2 4 g / l 7 0 1 2 0 % 7 0 1 2 0% 7 0 1 2 0% 7 0 1 2 0% 7 0 1 2 0% 7 0 1 2 0% 7 0 1 2 0% 7 0 1 2 0% 7 0 1 2 0%

F i b r i n o g n e ( F I ) P r o t h r o m b i n e ( F I I ) P r o a c c l r i n e ( F V ) P r o c o n v e r t i n e ( F V I I ) F a c t e u ra n t i h m o p h i l i q u e A ( F V I I I ) F a c t e u ra n t i h m o p h i l i q u e B ( F I X ) F a c t e u rS t u a r t( F X ) F a c t e u rR o s e n t h a l( F X I ) F a c t e u rH a g e m a n ( F X I I ) F a c t e u rd e s t a b i l i s a t i o n d e l a f i b r i n e ( F X I I I )

Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhmatologie. Paris : Doin, 1998. Sampol J., Arnoux D., Boutire B. Manuel dhmostase. Collection option Bio. Paris : Elsevier, 1995.

LES ANTICOAGULANTS CIRCULANTS (ACC)


Mise en vidence par : allongement dun ou plusieurs tests standards : TCA et/ou TT, non corrig par ladjonction de plasma tmoin mthodes sensibilises avec incubation prolonge (plasma malade + plasma tmoin) et dilution des ractifs utiliss Modifications des tests de coagulation en fonction du type dACC
AntiFVIII, FIX, FXI, FXII Anti- FV, FII, FX, Antiprothrombinase
Antithrombine Antipolymrase Anti- FVII

TCA TQ TP

N N

TT

Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhmatologie. Edition Doin, 1998, page 243. Sampol J., Arnoux D., Boutire B. Manuel dhmostase. Collection Option Bio. Elsevier, 1995, pages 390, 391.

STRATGIE THRAPEUTIQUE DANS LE CADRE DUNE HMOPHILIE ACQUISE


En urgence, traiter laccident hmorragique ou prvenir le saignement en chirurgie : plusieurs possibilits en fonction du titre dinhibiteur.
Titre dinhibiteur bas vis--vis des facteurs VIII humain et porcin (<10 UB) Titre dinhibiteur haut vis--vis des facteurs VIII humain et porcin (>10 UB)

1. Concentr de facteur VIII humain 2. Concentr de facteur VIII porcin*


Lauteur cite aussi dautres mdicaments utiliss dans les dernires annes

Facteur VII activ recombinant (Novoseven) Lauteur cite aussi dautres mdicaments utiliss dans les dernires annes Plasmaphrse ou immunoadsorption sur protine A spharose

Associer un traitement immunomodulateur pour essayer dliminer le clone cellulaire responsable de la synthse de lanticorps par : - immunoglobulines G polyvalentes intraveineuses - immunosuppresseurs : corticodes, cyclosphophamide
* Trs rarement utilis. Hay CRM. Acquired haemophilia. Baillires Clinical Haematology 1998;11:287-303.

HMOPHILIE ACQUISE : DCOUVERTE LORS DE GINGIVORRHAGIES APRS EXTRACTION DENTAIRE


Madame L. consulte pour gingivorrhagies 7 jours aprs extractions dentaires Bilan dhmostase : Allongement du TCA + taux de facteur VIII < 50 % et recherche positive dinhibiteur dirig contre le facteur VIII (12 UB) La patiente rentre chez elle avec un traitement par Exacyl. 10 jours plus tard, elle prsente des ecchymoses sans gravit et le mdecin apprend quelle a reu une antibiothrapie par amoxicilline. Elle refuse toujours lhospitalisation. 2 jours plus tard, Madame L. est hospitalise en urgence pour deux volumineux hmatomes et linterrogatoire dcouvre un terrain dinsuffisance respiratoire chronique. Madame L. est traite par NovoSeven + traitement immunosuppresseur associant corticodes et cyclophosphamide. Disparition de linhibiteur la fin de la 3e semaine de traitement.

CAS CLINIQUE 1

HMOPHILIE ACQUISE : DCOUVERTE LORS DE GINGIVORRHAGIES APRS EXTRACTION DENTAIRE


Plusieurs points souligner : Penser une hmophilie acquise devant tout syndrome hmorragique chez les patients sans ATCD hmorragiques personnels et/ou familiaux. Confirmer le diagnostic et confier le patient des services spcialiss Considrer le diagnostic et la prise en charge de lhmophilie acquise

comme une URGENCE.

Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen

CAS CLINIQUE 1

HMORRAGIE ACQUISE DCOUVERTE LOCCASION DUNE NOPLASIE


Un bilan dhmostase standard pratiqu M. G, 25 ans, avant biopsie dune masse mdiastinale rvle : Allongement isol du TCA

Dficit svre en facteur VIII < 1%

Traitement par immunoglobulines polyvalentes IV : chec Traitement par un bolus de corticodes et de cyclophosphamide chute de linhibiteur anti-FVIII 5 UB Traitement chirurgical sous NovoSeven Disparition de linhibiteur anti-FVIII 25 jours aprs lexrse de la tumeur

CAS CLINIQUE 2

Une recherche positive dun inhibiteur dirig contre le FVIII (15 UB)

HMORRAGIE ACQUISE DCOUVERTE LOCCASION DUNE NOPLASIE


Noplasies, lymphopathies, gammapathies, maladies rhumatismales associes lapparition dun inhibiteur dirig contre le FVIII Le traitement tiologique peut entraner la disparition de linhibiteur

Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen

CAS CLINIQUE 2

et insuffisance respiratoire chronique = principales pathologies

HMOPHILIE ACQUISE : DCOUVERTE EN FIN DE GROSSESSE


Dcouverte de l hmophilie acquise en fin de grossesse = complication hmorragique ou dcouverte fortuite = hmorragies intra-utrines et du post-partum ncessit de poursuivre le traitement par fractions coagulantes actives aprs

accouchement
Contre-indication des traitements immunosuppresseurs chez la femme enceinte
Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen

CAS CLINIQUE 3

Risques de lhmophilie acquise chez la femme enceinte