PCR EN UCI DE ADULTOS

Semestre de Postgrado de Medicina Intensiva

Abril 2012 Prof. Agreg. Medicina Intensiva Dra. G. Rieppi

 PCR extrahospitalario
86% de los PCR (SUAT 2000 2001. M. Dutra)

PCR en el hospital
Cuando retoma circulacin espontnea, el paciente debe ingresar a una Unidad de Medicina Intensiva: Recuperacin cardiovascular y neurolgica: monitorizar estudiar Estudiar y tratar la causa del PCR Pacientes con DOM- FMO post isquemia reperfusin

PCR en paciente internado en la UCI

12% de pac. internados en UCI. H. Artucio 1995

Masaje cardiaco externo y desfibrilacin precoz Ley 18360 de setiembre de 2008 MSP reglamenta el 13 de julio 2009

Obligatoriedad de colocar un DEsA: Lugares pblicos y privados con circulacin o concentracin media diaria 1000 de personas mayores de 30 aos, en regiones asistidas en tiempo y forma por una UEPH. Lugares pblico o privado, con concentracin media diaria 200 personas, en regiones no asistidas en tiempo y forma por una UEPH Ambulancias no especializadas de traslado de pacientes Todo servicio de puerta o emergencia que no disponga de desfibrilador manual Enfermera de Salas de sanatorios u hospitales y Centros quirrgicos cuando el tiempo de acceso a la desfibrilacin sea > a 3 min. Transporte pblico con capacidad para 80 personas y unidades de patrulla caminera Recomendacin de colocar un DEsA: En todo lugar publico o privado donde se desarrollan actividades de riesgo Centros poblados donde se carece de servicio de emergencia equipado y con tiempo de respuesta > 15 min. Enseanza RCP Bsica: Deseable para cualquier persona que este en condiciones fsicas de realizar MCE Obligatorio: Instituciones, empresas pblicas o privadas, lugares de trabajo o estudios: 50% en plazo de 5 aos independientemente de si se dispone o no de un DEsA Personal mdico y no mdico de las Instituciones de Salud, personal de seguridad y de equipos de rescate Cursos realizados tienen validez por 2 aos

DEsA en sala ciruga o sala convencional: cuando el tiempo de acceso a la defibrilacin > 3 minutos

SOPORTE VITAL AVANZADO GUAS 2010

Prevencin del paro cardiaco Tratamiento del paro cardiaco: cimiento en la RCP bsica Correcto manejo post-paro: mayor sobrevida y mejor evolucin neurolgica de quienes retoman circulacin espontnea

SOPORTE VITAL AVANZADO

Prevencin del paro cardiaco
Tratamiento enrgico de hipoxemia, de los SCA, etc. Tratamiento de las bradiarritmias y taquiarritmias inestables

Tratamiento del paro cardiaco: cimiento en la RCP bsica

Reconocimiento inmediato: alarmas con ajuste de niveles y audibles Activacin de alarma de paro Inmediato inicio de maniobras de RCP Rpida defibrilacin

Correcto manejo post-paro: mayor sobrevida y mejor evolucin neurolgica de quienes retoman circulacin espontnea

PREVENCIN DEL PARO CARDIACO

Monitorizar pacientes de riesgo con alarmas (niveles y audibilidad adecuados) Electrocardiografico Presin arterial invasiva Oxmetro de pulso Respirador con alarmas audibles Tratar bradiarritmias inestables Tratar taquiarritmias inestables Tratar disionas: en particular diskalemias Tratar hipovolemia: sangrado o disminucin LEC Tratamiento de la hipoxemia Tratamiento de los SCA, TEP, neumotrax

PREVENCION DEL PARO CARDIACO valoracin del ritmo debe hacerse en el contexto clnico en que se produce
SINTOMTICA: La arritmia causa sntomas (palpitaciones, mareos, disnea) pero el paciente est estable y no tiene riesgo inminente de muerte. INESTABLE La arritmia determina compromiso de rganos vitales o el paro cardiaco es inminente Ejemplo: taquicardia irregular de complejos anchos: aqu la DF es un imperativo Ejemplo: el paciente con hipoxemia severa puede tener hipotensin y bradicardia pero si no corregimos la oxigenacin es poco probable que el paciente mejore

Valorar la situacin clnica Taquiarritmia: FC: > 150 cpm

TAQUICARDIA
Identificar y tratar causa subyacente Permeabiidad de via de aire Asistir ventilacin Hipoxemia: oxgeno Identificar el ritmo Monitoreo de la presin arterial Pulsioxmetro
Cardioversin sincronizada: Dosis inicial recomendada QRS angosto regular: 50 100 J QRS angosto irregular: 120 200 (bifsico) 200 J (monofsico) QRS ancho regular: 100 J QRS ancho irregular: defibrilar (NO SINCRONIZADO) Sedacin previa Considerar adenosina: en complejo angosto regular

CON

PULSO

La taquiarritmia persistente causa: hipotensin? alteracin de la conciencia? shock? angor? fallo cardiaco?

SI

NO NO
QRS ancho: 0.12 seg.

SI

Acceso venoso y ECG Maniobras vagales Adenosina: si es regular Beta bloq. bloq canales del calcio

Acceso venoso y ECG Considerar adenosina: solo si es regular y monomrficas Amiodarona: 1 dosis: 150 mg en 10 min. Repetir si recurre la TV Mantener infusin por 6 horas a 1 mg/min.

Valorar la situacin clnica Bradiarritmia: FC: < 50 cpm

BRADICARDIA
Identificar y tratar causa subyacente Permeabiidad de via de aire Asistir ventilacin Hipoxemia: oxgeno Identificar el ritmo Monitoreo de la presin arterial y oximetra Acceso venoso y ECG de 12 derivaciones

CON

PULSO

La bradiarritmia persistente causa: hipotensin? alteracin de la conciencia? shock? angor? fallo cardiaco?

NO Monitoreo y observacin

SI

Atropina Si la atropina es inefectiva:

MP (transcutneo o transvenoso) Dopamina (infusin) Adrenalina (infusin)

Atropina i/v: 1 dosis 0.5 mg en bolo Repetir cada 3 5 minutos Dosis mxima: 3 mg Dopamina: 2 10 g / Kg/ min Adrenalina: 2 10 g por minuto

SOPORTE VITAL AVANZADO

Prevencin del paro cardiaco
Tratamiento enrgico de hipoxemia, de los SCA, etc. Tratamiento de las bradiarritmias y taquiarritmias inestables

Tratamiento del paro cardiaco: cimiento en la RCP bsica

Reconocimiento inmediato: alarmas con ajuste de niveles y audibles Activacin de alarma de paro Inmediato inicio de maniobras de RCP Rpida defibrilacin

Correcto manejo post-paro: mayor sobrevida y mejor evolucin neurolgica de quienes retoman circulacin espontnea

SOPORTE VITAL AVANZADO Modificaciones principales con respecto a guas 2005

Se enfatiza en la importancia de la RCP bsica de alta calidad Compresiones torcicas de frecuencia y profundidad adecuada, permitiendo la expansin del trax entre cada compresin Minimizar las interrupciones del masaje cardiaco No hiperventilar nfasis en el monitoreo fisiolgico para optimizar la RCP:
Detectar recuperacin de la circulacin espontnea (ej. monitoreo invasivo arterial previo al PCR: si PAD es < 20 mmHg. se debe mejorar la RCP) Capnografa: confirma emplazamiento del tubo endotraqueal, monitoriza la eficacia de la compresiones torcicas y detecta el reestablecimiento de circulacin espontnea.

Atropina: no usar de rutina en el manejo de la AESP/asistole

Guas 2005
A : va de aire B: ventilacin C: circulacin

Guas 2010
C: circulacin A: va de aire B: ventilacin

PARO CARDIACO

ESENCIAL TRABAJO EN EQUIPO Y EL INTEGRANTE DEL EQUIPO MAS EXPERIMENTADO DEBE GUIAR LA RESUCITACIN

Cualquier persona y en cualquier lugar, puede iniciar la resucitacin cardiaca.

Todo lo necesario son dos manos

El masaje cardiaco provee alguna ventilacin pulmonar. Si solo hay una persona reanimando, se debe concentrar su atencin en el MCE.

C
MASAJE CARDIACO DE BUENA CALIDAD DEFIBRILACIN PRECOZ

Inicio inmediato de RCP frente al reconocimiento de un paro. MCE inmediato de buena calidad, minimizando las interrupciones. MCE mientras se prepara el defibrilador manual o se consigue un DEsA. Tiempo de primer choque menor a 3 minutos.

C
MASAJE CARDIACO EXTERNO DE BUENA CALIDAD
100 masajes por minuto Profundidad de depresin del trax: 5 cm Dejar que el trax vuelva a su posicin. Alternar quien realiza el MCE cada 2 minutos Secuencia 30:2 por 2 min. va de aire no segura Continuo por 2 minutos IOT

MASAJE CARDIACO EXTERNO DE BUENA CALIDAD Posibilidad de defibrilacin an a los 10 minutos Da tiempo para tratar causas reversibles Mayor sobrevida sin secuelas neurolgicas

Tratamiento del paro cardiaco: cimiento en la RCP bsica

Pulso carotdeo hasta 10 seg.

C
COMPRESIONES TORCICAS DE ALTA CALIDAD

Interrumpir al mnimo durante otras intervenciones del SVA No interrumpir mientras carga el desfibrilador Rpida comprobacin de seguridad minimizar la pausa predescarga para

Luego de DF retomar MCE sin comprobar ritmo

PRESIN AORTICA (mmHg) 60 50 40 30 20 10 0 PRESIN AORTICA (mmHg)

RELACIN 5 - 1

10

15

20

25

TIEMPO (segundos)

RELACIN 15 - 2
60 50 40 30 20 10 0 5 PRESIN AORTICA (mmHg) 60 50 40 30 20 10 0 5 10 15 20 25 TIEMPO (segundos) 10 15 20 TIEMPO 25 (segundos)

MASAJE CONTINUO

Kern, Karl B. et al. Circulation. 2002;105:645.

A mayor tiempo de interrupcin del MCE: disminuye el xito de la resucitacin, aumenta el tiempo de la RCP antes de lograr circulacin espontnea y aumenta el tiempo durante el cual la PPC permanece por debajo del umbral crtico

Ting Y et al Circulation 2002

C
DEFIBRILACIN PRECOZ

FV/TVSP
Paciente monitorizado y se hace diagnstico de ritmo desfibrilable. MCE de buena calidad hasta preparar el defibrilador

Defibrilador bifsico: un choque 200 J (salvo que el reanimador conozca la dosis recomendada del fabricante acerca de dosis inicial 120 a 200 J)
Defibrilador monofsico: un choque de 360 J Reiniciar de inmediato MCE por 2 minutos antes de chequear el ritmo

C
DEFIBRILACIN

Con un DEsA colocar los parches y no quitarlos hasta contar con defibrilador manual que funcione. Defibrilacin manual:
Chequear el ritmo Monofsico Bifsico

C
Posicin de las palas o parches adhesivos

Palas: aplicar con fuerza (colocar pasta conductora).

Evitar colocar parches o palas sobre dispositivos implantados: de preferencia a 8 cm de MPD DFI

C
Posicin de las palas o parches adhesivos: alternativa

Siempre con piel seca y sin pelos Retirar parches de medicacin

DF ALGUNAS CONSIDERACIONES

Seguridad del reanimador

Poco riesgo de dao por desfibrilador si el reanimador emplea guantes Orden clara de no contacto durante DF Flujo de oxgeno (con mscara) colocar a un metro durante DF manual No hay riesgo si fuente de oxgeno est conectada a tubo traqueal

FV/TVSP durante cateterismo cardiaco o PO inmediato de ciruga cardiaca, puede considerarse la administracin de hasta 3 descargas consecutivas
Consejo Europeo de Resucitacin Guas 2010

C
Asistolia: comprobar colocacin de electrodos y palpar pulso carotdeo (mx. 10 seg.). Confirmacin o duda: MCE inmediato AESP: palpar pulso carotdeo (mx 10 seg.) excepto monitorizado PA invasiva: MCE inmediato

C
Capnografa permite detectar:
calidad del MCE y reestablecimiento de la circulacin espontnea

A
VIA DE AIRE Y VENTILACIN
Paciente no intubado

B
Paciente con intubacin traqueal De inicio ventilar con Ambu con oxgeno
8 a 10 ventilaciones por minuto no sincrnicas con MCE y evitar hiperventilacin Ms fcil comprobar permeabilidad de SOT. Permite que otro integrante del equipo corrobore funcionamiento del ventilador. Se comprobar si existe enfisema subcutneo y si ventilan ambos campos pulmonares Capnografa

Colocar cabeza en hiperextensin y elevando el maxilar inferior Ventilar con mscara de seguridad o VBM a presin Alternar 30 MCE con 2 ventilaciones Evitar hiperventilacin

A
PERMEABILIDAD DE LA VA DE AIRE Maniobra frente mentn:
Colocacin de una almohadilla

Inclinacin de la cabeza hacia atrs (hiperextensin de la columna cervical) Elevacin y traccin anterior del maxilar inferior.

COLOCAR ALMOHADA O SIMILAR INCLINACIN DE LA CABEZA HACIA ATRS CON EXTENSIN DE LA ARTICULACIN ATLOIDOOCCIPITAL

COLOCACIN DE LA MSCARA FACIAL ventilacin con mscara de seguridad ventilacin con mscara bolsa valvulada

Independientemente de la tcnica empleada: EVITE APLICAR PRESIN SOBRE LOS TEJIDOS BLANDOS DEL CUELLO 2 ventilaciones breves que apenas eleven el trax alternando con 30 masajes
Tcnica de ventilacin no efectiva en pacientes con obstruccin nasal

Maniobra de la C y la E

Si el ajuste de la mscara requiere de ambas manos otro operador comprime la bolsa

Todo el Personal de Salud debe saber como se ventila bajo mscara con bolsa valvulada. Exige de prctica de la destreza

A
INTUBACIN OROTRAQUEAL
procedimiento de eleccin para obtener una va de aire segura

Intubacin traqueal: dificultad en observar la abertura gltica Maniobra de B.U.R.P

La maniobra BURP (Back, Up, Right Pressure) Presin sobre el cartlago tiroides en tres direcciones: 1. Posterior (hacia el plano dorsal), 2. Superior (lo mayor posible pero sin sobrepasar los 3 cm) 3. Discretamente a la derecha. Mejora la visualizacin de la glotis en: - laringe anterior
- retrusin de la lengua - incisivos superiores prominentes.

En paciente intubado y ventilado ventilar transitoriamente con bolsa valvulada (conectada a fuente de oxgeno) permite corroborar permeabilidad de SOT y se examina el respirador

VA DE AIRE SEGURA paciente en VEA en el momento del paro cardiaco

Aunque la IOT se puede realizar durante las compresiones la IOT suele estar asociada a suspensin del MCE por algunos segundos. Ventajas: No interrupcin de las ventilaciones durante el MCE. Reduce riesgo de aspiracin Posibilidad de realizar capnografa

Timing ideal de la IOT?

12 minutos?
PCR FV/TVSP: extrahospitalario: demora de IOT con adm. pasiva de O2 y mnima interrupcin de MCE asociado con sobrevida sin secuelas neurolgicas No hay datos concluyentes de que la IOT precoz mejore la sobrevida sin secuelas neurolgicas. Precozmente por reanimador con alta pericia y con minima interrupcin (MENOS DE 10 SEGUNDOS) de las compresiones torcicas

Comprobar de posicionamiento correcto de SOT clnica: por auscultacin por capnografa

B
NO HIPERVENTILAR NI POR FRECUENCIA ELEVADA, NI POR VC ELEVADO DISMINUYE LA SOBREVIDA

El flujo pulmonar durante la RCP es reducido: necesaria menos ventilacin para mantener una relacin V/Q normal. La hiperventilacin se asocia: aumento excesivo de la presin intratorcica, descenso de la presin de perfusin cerebral y coronaria.
FiO2 DURANTE LA RCP:

No definida, puede ser de 1

PARO CARDIACO EN UCI

Deteccin inmediata:
Monitorizacin con alarmas Pulso carotdeo: mximo 10 segundos Activar sistema de paro /pedir ayuda Iniciar de inmediato MCE Defibrilacin precoz si est indicada

PARO CARDIACO EN UCI

PEDIR AYUDA/ACTIVAR ALARMA DE PARO Trabajar en equipo Iniciar de inmediato MCE Monitorizado: evaluar ritmo Administrar oxgeno / Si est en VM comprobar estado ventilador
SI
Ritmo defibrilable?

NO

FV TVSP

Asstole AESP

SVA

SVA
Algoritmo circular: perodos initerrumpidos de RCP No hay evidencia concluyente de que la intubacin traqueal temprana o el tratamiento con frmacos mejore la sobrevida sin secuelas neurolgicas

SVA
Paro cardiaco en FV - TVSP
RCP + oxgeno hasta defibrilacin con 1 choque. Continuar sin chequear ritmo con 2 minutos de RCP Chequear el ritmo Ritmo defibrilable: 1 choque Seguido de 2 minutos de RCP Chequear el ritmo: defibrilable nuevo choque Continuar misma secuencia salvo asstole o AESP

Si no se tiene acceso vascular: acceso i/v i/o Administracin de 1 mg de adrenalina i/v i/o cada 3 5 minutos (ciclos alternos de RCP) Amiodarona: bolo de 300 mg, segunda dosis bolo de 150 mg Si no IOT: evaluar colocacin Tratar causas reversibles

Golpe precordial previo? en TV presenciada e inestable y en TVSP si no demora la RCP

SVA

Paro cardiaco: ASISTOLE - AESP

RCP durante 2 minutos

Acceso i/v i/o, oxigenar Adrenalina cada 3 5 minutos Considerar intubacin traqueal

Chequear ritmo No defibrilable: continuar secuencia RCP

Tratar causas reversibles

Defibrilable: algoritmo de FV - TVSP

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP)

RITMOS DE AESP ANCHOS Y LENTOS: (POBRE PRONSTICO): IAM Masivo o miocardio muy comprometido Hiperkaliemia, acidosis Intoxicacin:
Digital Betabloqueantes Anticlcicos Antidepresivos tricclicos

AESP CON RITMO FINO Y RPIDO: Corazn relativamente normal, responde como debiera a hipovolemia, taponamiento TEP Ms frec.: hipovolemia real distributiva

Peri paro cardiaco TRATAR CAUSAS REVERSIBLES

Hipovolemia Hipoxemia Hipo hiperkaliemia Hidrogeno ion (acidosis) Hipotermia

Trombosis coronaria Tromboembolia pulmonar* Tensin neumotrax Taponamiento cardiaco** Txicos: sobredosis
* Considerar fibrinolticos intraparo * y ** Ecografa intraparo

HIPOVOLEMIA Causa frecuente Real (hemorragia) o relativa Infundir rpidamente suero fisiolgico.

HIPOXEMIA

SpO2 y O2 al 100% No ventilado:

Revisar obstruccin respiratoria y auscultar. Ventilacin a presin positiva bolsa valvulada - mscara o IOT si es rpida (siempre importa preoxigenar previamente)

En VMI
Chequear fuente de oxgeno, respirador, presin insp. pico. Ventilar con Amb Permeabilidad de SOT Palpacin de trax: enfisema Auscultacin: ausencia de MAV, broncoespasmo.

HIPOXEMIA Asma
Efecto perjudicial de la auto PEEP
Sobre la circulacin coronaria y xito de la desfibrilacin Sobre la hemodinamia

Ventilacin
Bajo volumen corriente y baja frecuencia respiratoria (IIa) Considerar durante PCR desconexin breve de la bolsa mscara o ventilador y compresin del trax para liberar el atrapamiento de aire (IIa)

Tratamiento enrgico del broncoespasmo

Incluyendo 2 gr de sulfato de magnesio en 20 minutos

Evaluar posible neumotrax hipertensivo

HIPOTERMIA Accidental
Refractariedad a DF en hipotermia severa (reporte de casos); sin embargo esto no se demostr en animales a 30 Disminucin consumo de oxgeno: prolongar RCP Evitar prdida adicional de calor e implementar medidas de recalentamiento hasta 32-34 (medidas externas, fluidos i/v a mayor temperatura, aumentar temperatura de humidificador del ventilador, extracorprea con bypass parcial) Considerar que la hipotermia puede estar asociada a sobredosis de drogas, alcoholismo y trauma Si recupera circulacin espontnea mantener (salvo contraindicacin) en hipotermia leve (> 34) a moderada (30 34)

ADMINISTRACIN DE IONES DURANTE LA RCP

LAS DISIONIAS PUEDEN Durante la reanimacin, repasar enfermedades o tratamientos, que pueden provocar disionas

Causar el PCR Contribuir al PCR Impedir el xito reanimacin de la

Confirmar antes de tratar

minilab

HIPERPOTASEMIA Sospecha clnica pero confirmada

Cloruro o gluconato de calcio al 10 % 1 a 2 gr en 2 5 min. (estabilizador de membrana del miocito) Bicarbonato de sodio 1 molar (8.4%) (transloca potasio al intracelular) No administrar juntos porque precipitan Considerar otros tratamientos (protocolo estndar) de translocacin del potasio al intracelular y de eliminar o excretar potasio de la circulacin

Adems de las causas habituales de hiperkalemia pensar en asociacin de frmacos que contribuyen al desarrollo de hiperkaliemia.

HIPOPOTASEMIA Sospecha clnica pero confirmar

Puede Causar:
Arritmia ventricular recurrente
(s/t pac tratado con digital) ADMINISTRACIN DE POTASIO Arritmia por hipoK+ Arritmia ventricular recurrente

AESP Asstole

Causas:
Prdida GI Prdida renal Desviacin al intracelular

Infusin inicial de 1 gr. de ClK (13.4 mEq de K+), a 2 mEq/min. (6 a 10 min. por VVC); Si solo tiene VVP, mximo a administrar en urgencia 1 gr. diludo en 1 hora.

Asociar administracin de magnesio.

HIPOCALCEMIA Puede causar: Bloqueo a-v FV

ADMINISTRACIN DE CALCIO: Clase IIb:
Hiperkaliemia Hipocalcemia Sobredosis con bloqueantes de los canales del calcio

Clase III:
Otras indicaciones que las arriba sealadas

Causas: Pancreatitis
Hipoparatiroidismo

Tratamiento:
Cloruro de calcio 10% 5 a 10 ml en 2 a 5 min. (se repite si es necesario a los 10 min.) gluconato de calcio al 10%, 1 o 2 amp. En 2 a 5 min La hipomagnesemia da hipocalcemia refractaria al tratamiento

Multitransfundido

HIPOMAGNESEMIA
Puede causar:
TV FV ASSTOLE ADMINISTRACIN DE MAGNESIO: Clase IIb:
HipoMg++ conocida Torsades de pointes (2 gr. de MgSO4 en 1 a 2 min.)

Considerar su administracin en:

Arritmia ventricular recurrente (FV/TV) en particular con sospecha de hipoMg o hipo K sospechada o demostrada 1 a 2 gr en 15 min. Intox. Digitlica Arritmia en el IAM PCR en crisis de asma Cuidado en insuf. renal La mayora de los pacientes con hipoMg++, tienen hipoCa++. Si se considera infusin: 0.5 a 1 gr. por hora.

Causas:
Alcoholismo Aosos Desnutricin Prdidas urinarias (diurticos, diuresis osmtica) El 38 - 42% de pac. que reciben diurticos y tienen hipoK , tienen hipoMg Diarrea, malabsorsin intestinal Pancretitis con hipocalcemia: dficit de Mg intracelular

Intox.digital, IAM complicado, torsade de pointes administracin de magnesio indep. de magnesemia

se

recomienda

ADMINISTRACIN DE BICARBONATO DE SODIO

No administrar de rutina Bicarbonato de sodio 50 ml (1 M) en:
Hiperpotasemia confirmada Intoxicacin por antidepresivos tricclicos Acidosis metablica severa (pH < 7.1 y EB -10)

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

La angiografa y de ser necesaria la intervencin coronaria percutnea puede ser razonable en pacientes con recuperacin de la circulacin espontnea mantenida (independientemente de situacin neurolgica)

EMBOLISMO PULMONAR uso de fibrinolticos en el PCR

El tratamiento tromboltico en el PCR debido a una embolia pulmonar probada o sospechada puede mejorar las chances de sobrevida. Ecocardiografa puede ser de ayuda diagnstica. Otros tratamientos descritos: trombectoma percutnea mecnica o embolectoma quirrgica.

Considerar mantener la RCP hasta 60 90 minutos cuando los agentes trombolticos han sido administrados

Qu drogas reciba el paciente antes del PCR y pueden ser causa interferir en la reanimacin?

Betabloqueantes
Noradrenalina, adrenalina o isoproterenol Glucosa insulina (control de glicemia y potasio)
Bolo de 1 U/Kg de IC + 0.5 gr/kg de glucosa Infusin de 0.5 1 U/Kg/hora + glucosa 0.5 gr/kg/hora

Glucagn (bolo de 3-10 mg en 3 a 5 min)

Bloqueantes de los canales del calcio

cloruro de calcio sulfato de magnesio Adrenalina Glucosa insulina

SOPORTE VITAL AVANZADO

Prevencin del paro cardiaco
Tratamiento enrgico de hipoxemia, de los SCA, etc. Tratamiento de las bradiarritmias y taquiarritmias inestables

Tratamiento del paro cardiaco: cimiento en la RCP bsica

Reconocimiento inmediato: alarmas con ajuste de niveles y audibles Activacin de alarma de paro Inmediato inicio de maniobras de RCP Rpida defibrilacin

Correcto manejo post-paro: mayor sobrevida y mejor evolucin neurolgica de quienes retoman circulacin espontnea

UNA VEZ QUE EL PACIENTE RETORNA A LA CIRCULACIN ESPONTNEA: LA REANIMACIN CARDIOCEREBRAL NO HA CONCLUDO: ETAPA TIEMPO - DEPENDIENTE

OBJETIVOS Optimizar la funcin cardiovascular y la perfusin de rganos vitales Identificar y tratar causas precipitantes del PCR y evitar recurrencia Identificacin y tratamiento de los SCA. Control de la temperatura para optimizar sobrevida y recuperacin neurolgica Anticipacin, tratamiento y prevencin de disfunciones multiorgnicas

TRATAMIENTO POST PARO CARDIACO

Procurar estabilidad cardiovascular, neurolgica y metablica Identificar y tratar las causas precipitantes del paro y prevenir su recurrencia Disminuir los efectos perjudiciales de la revascularizacin: Sndrome post PCR: Injuria cerebral Disfuncin miocrdica Isquemia reperfusin sistmica injuria post

SINDROME POST PCR Isquemia reperfusin se agrega a la enfermedad que provoca el PCR INJURIA CEREBRAL POST PCR
Causa frecuente de mortalidad intrahospitalaria Vulnerabilidad cerebral: Limitada tolerancia a la isquemia Respuesta particular a la reperfusin

Mecanismos: disrupcin de la homeostasis del calcio, formacin de radicales libres, cascada de proteasas, apoptosis, alteraciones de la microcirculacin en la reperfusin : En horas a das del PCR y varia en distintas regiones del cerebro
Factores sobreagregados evitables: Fiebre, convulsiones, hiperglicemia

TRATAMIENTO POST PARO CARDIACO procurar estabilidad cardiovascular, neurolgica y metablica

Cabeza alineada a tronco y a 30 Monitoreo EEG: tratamiento de actividad epilptica convulsiva y no convulsiva 5-15% de los adultos
Edema cerebral: ms frecuente en el paro hipxico y en general no determina un aumento relevante de la PIC (se sospecha con Doppler transcraneal, TC).

SINDROME POST PCR Isquemia reperfusin se agrega a la enfermedad que provoca el PCR
INJURIA MIOCRDICA POST PCR FC y PA extremadamente variables (aumento transitorio de catecolaminas circulantes). Baja FE con aumento de PDFVI

Flujo coronario no est comprometido (miocardio atontado)

Disfuncin miocrdica global es transitoria y puede revertir totalmente entre 24 a 72 horas. Algunos casos de disminucin ms persistente y de resolucin ms lenta Modelo animal: dobutamina mejora disfuncin sistlica y diastlica post PCR

SINDROME POST PCR Isquemia reperfusin se agrega a enfermedad que provoca el PCR
Pueden ser reversibles / Magnitud de estas alteraciones relacionadas con el pronstico Disfuncin miocrdica, vasoplejia y alteraciones de la microcirculacin Deuda de oxgeno asociada Riesgo de infeccin (hiporespuesta de leucocitos circulantes) Activacin de la coagulacin: contribuye alteracin de la microcirculacin. Pulmn: alteraciones postparo edema pulmonar (o aumento del gradiente A-a)

TRATAMIENTO POST PARO CARDIACO procurar estabilidad cardiovascular, neurolgica y metablica

El oxgeno durante las fases iniciales de la reperfusin puede exacerbar la injuria de este origen.
Titular FiO2 al nivel ms bajo requerido para obtener una Sat O2 94%

No hiperventilar
Aumenta la presin intratorcica Desciende el flujo sanguneo cerebral FR a 10 12 rpm: paO2 40 45 mmHg o PeCO2 35 40 mmHg

Tratar acidemia solo cuando pH 7.1

TRATAMIENTO POST PARO CARDIACO procurar estabilidad cardiovascular, neurolgica y metablica

Vasopresores, inotrpicos y fluidos: PAS 90 mmHg o PAM 65 mmhg (o la necesaria para obtener una adecuada presin de perfusin) Tratamiento invasivo en alta sospecha de origen coronario an sin ECG (de 12 derivaciones) que demuestre SCASEST
Mantener tratamiento antiarrtmico ya iniciado por un perodo de 12 a 24 horas

Dosificacin sugerida de amiodarona intravenosa para la supresin de la taquicardia y fibrilacin ventriculares recurrentes
Extrado de Am J. Cardiol 1996; 78 (suppl. 4A): 41-53

Infusin de carga:
Infusin rpida 1.5 mg/mL: 150 mg en 100 ml SF 15 mg / min. en 10 min

Seguido de infusin lenta 1.8 mg/mL: 900 mg en 500 1 mg/ min, 33.3 mL/hora en siguientes 6 horas

Infusin de mantenimiento:
Reducir a 0.5 mg/min.: 16.6 ml/hora en las siguientes 18 horas
Para tratar episodio de arritmia infusiones suplementarias de 150 mg en 100 mL en 10 min.

Como alternativa se puede aumentar la tasa de infusin Excepto durante la RCP la amiodarona solo se administra por VVC

TEMPERATURA CORPORAL POST RCP

No recalentar al paciente espontneamente hipotrmico (>33) (IIb) Tratar hipertermia que se presenta en las primeras 72 hrs. del paro en forma agresiva: Medidas activas de enfriamiento (sueros fros) Frmacos antipirticos HIPOTERMIA TERAPUTICA: a 32 34 por 12 24 horas Suprime muchas de las reacciones qumicas asociadas al dao de reperfusin: produccin de radicales libres, liberacin de aminocidos excitatorios, dao mitocondrial y apoptosis celular.

CONTROL DE LA GLICEMIA POST RCP

Correlacin demostrada entre niveles elevados de glicemia y mal pronstico neurolgico NO ADMINISTRAR SUEROS GLUCOSADOS POR 24 72 HORAS Tratar glicemias 180 mg/dL. (cercano a 150 mg/dL). Evitar hipoglicemia Suero glucosado solo para tratar hipoglicemia

PRONSTICO
Neurology recovery after cardiac arrest effect of duration of isquemia Abramson y BCRT ICrit Care Med 1985; 13 (11): 931

Anlisis retrospectivo AT: tiempo de paro RCP: tiempo de reanimacin cardiopulmonar (no circulacin espontnea pero con RCP) 74% fuera del Hospital (76% causa cardaca) 88% tenan una funcin cerebral normal o cercana a lo normal preparo

Cuando: AT < 6 min tiempo RCP < 30 min 50% recuperaron buena funcin neurolgica Cuando: AT < 6 min tiempo RCP > 30 min 3% con buena recuperacin neurolgica Cuando: AT > 6 min: RCP 5 min: 50% buena recuperacin neurolgica RCP 6 15 min.: 19% buena funcin neurolgica RCP > 15 min: ninguna recuperacin neurolgica No hubo correlacin entre tiempo de AT y de RCP

PRONSTICO
Limitada precisin para un pronstico precoz El cuidado post PCR debe ser optimizado e intensivo y no debe continuarse cuando el esfuerzo es claramente futil Las herramientas para un pronstico precoz (< 72 horas) son limitadas Evitar un pronstico prematuro de futilidad sin crear un optimismo no razonable de recuperacin (o consumo inapropiado de recursos en salud). Muchas intervenciones pueden lograr una recuperacin de la circulacin espontnea sin mejorar la sobrevida a largo plazo: identificar en estos pacientes que estrategias teraputicas dan mejores chances de sobrevida con buena funcin neurolgica.

PRONSTICO Se consideran signos de mal pronstico:

ausencia bilateral de respuesta cortical a los potenciales evocados somato-sensoriales a las 72 horas. ausencia de reflejo corneal a las 24 horas ausencia de respuesta pupilar a las 24 horas ausencia de respuesta al dolor a las 24 horas. falta de respuesta motora a las 24 y 72 horas.

Donante potencial:
Diagnstico de muerte cerebral Comunicacin a INDT Mantenimiento del donante

ASPECTOS TICOS difcil de definir

En relacin al inicio y finalizacin del SVA Algunas de las consideraciones que debe realizar el mdico: Enfermedad que determina el ingreso a UCI. Respuesta a tratamiento instituido previo al paro cardiaco. Deteccin de causa reversible No presenciado Asistolia por ms de 20 min. Imposibilidad de DF precoz Testamento vital: ley
En relacin al postparo: Retiro del soporte vital Evaluacin al tercer da NO existen claros elementos clnicos y paraclnicos que permitan definir irreversibilidad Especial cuidado cuando se realiz hipotermia teraputica

Cundo debe aplicarse RCP? Siempre que se diagnostique PCR excepto qu:
Derecho de autonoma del paciente:
Testamento vital?

La aplicacin de RCP no este acorde con los principios de beneficencia y no maleficencia:

Signos indiscutibles de muerte biolgica (rigidez, etc) PCR que con seguridad lleve ms de 10 minutos de evolucin sin haber sido aplicada RCP. Se excluyen situaciones especiales como hipotermia e intoxicacin con barbitricos. No existen posibilidades razonables de detener el proceso de muerte al ser el PCR consecuencia de la evolucin final e indiscutible de una enfermedad (orden de no reanimar por mdico o equipo tratante)

La aplicacin de RCP conlleva riesgos (aplicable ms a UEPH):

Riesgos graves objetivos para el reanimador Perjudicar a otros afectados con ms posibilidades de supervivencia (ej. accidente con mltiples vctimas)

Cundo finaliza la reanimacin cardiopulmonar? Cuando el paciente recupere circulacin espontnea excepto que:
El intervalo entre la aplicacin de RCP y la defibrilacin sea mayor a 30 minutos (y el dato se conozca luego de iniciar la SVA). Persistir la asistolia luego de 20 minutos. Cuando luego de iniciada la RCP se obtienen datos que llevan a la conclusin de que se trata de una etapa terminal de enfermedad incurable o existe orden de no reanimar por el mdico o equipo tratante. Cuando el mdico responsable de la RCP considera que la situacin es irreversible por ausencia de respuesta a pesar de haber empleado todos los recursos disponibles en forma adecuada. Los tiempos deben modificarse en algunas situaciones como por ejemplo la hipotermia