CASO CLNICO DE ENFERMERA CON DIAGNOSTICO MEDICO DIABETES MELLITUS 2 PIE DIABTICO

Autor: Pertuz Fontalvo Jorge D. Facilitadora: Fernandez Blanca

Julio de 2008

Objetivo General
Investigar sobre Diabetes Mellitus y Pie Diabtico, con la finalidad de atender esta patologa, con unificacin de polticas y estrategias que permitan la vigilancia y atencin de las ulceras diabticas en el periodo pre patognico, mediante el Proceso de Atencin de Enfermera, reduciendo la morbilidad.

Objetivos Especficos
1. Valorar al usuario mediante la exploracin fsica y a su familia mediante anamnesis para determinar el estado de salud, dejando constancia en la historia clnica. 2. Diagnosticar las respuestas humanas del usuario, que necesitan actuaciones inmediatas de enfermera. 3. Planificar las actuaciones de enfermera que mantengan o restablezcan la salud del usuario en tiempo record. 4. Ejecutar medidas diseadas para la motivacin, gua, apoyo, consejos o enseanza al usuario y a su familia, con otros miembros del equipo de salud, siempre y cuando estn permitidas en la prctica de la enfermera. 5. Evaluar el cambio de la respuesta humana del usuario a las acciones de enfermera, verificando si las acciones del profesional fueron correctas o incorrectas.

DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus, enfermedad producida por una alteracin del metabolismo de los carbohidratos en la que aparece una cantidad excesiva de azcar en la sangre y a veces en la orina.

ULCERA DIABTICA Y PIE DIABTICO

La lcera diabtica y el pie diabtico son una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie"..

VALORACIN Y EVOLUCIN MEDICA

Motivo de Consulta (M.C.): Dolor en miembro inferior izquierdo Enfermedad Actual (E.A): Se trata de masculino conocido diabtico de 45 aos nativo y procedente de la localidad, quien inicia E.A., hace 4 das debido a fuerte dolor en miembro inferior izquierdo y fiebre no cuantificada, refiere recibir insulina hace 4 meses. Antecedentes Personales: Diabtico Insulinodependiente desde hace 15 aos.

Antecedentes familiares: Madre fallecida D.M. Al examen fsico de ingreso se evidencia condicin febril al tacto, abdomen simtrico, plano, blando, trax normo expansible, dolor en miembro inferior izquierdo intenso segn refiere el paciente. T.A. = 98/63, F.C. = 110, F.R. = 19X

DIAGNOSTICO MEDICO. Pie diabtico.

Diabetes Mellitus 2

VALORACIN DE ENFERMERA Historia De Enfermera

PERFIL DEL USUARIO: Fecha de Ingreso: 08/06/2008 Nombre y Apellido: T.D. Edad: 45 aos Sexo: Masculino PATRONES DE VIDA Alimentacin: rigurosa indicada por el medico: con regulacin de los carbohidratos. Eliminacin: Evacuaciones normales 1-2 p/d Higiene: Refiere no gustarle el desorden y baarse de 2 a 3 veces p/d Sueo y Descanso: normal (duerme de 10 pm a 7am) Vida Social y Recreativa: Refiere no frecuentar ningn centro recreacional. Hbitos de Consumo (Alcohol, Tabaco, Drogas Chim): No fuma, Dejo de ingerir bebidas alcohlicas. Medicamentos Indicados que ingiere Actualmente: Insulina Alergias: No refiere. Estado Civil: Casado Religin: Catlico Direccin: Barrio El Paraso El Viga

VALORACIN Y EVOLUCIN DE ENFERMERA

Examen Fsico
Signos Vitales: Temp.: 38,5C Pulso: 82 X' Resp.: 22 X' T:A 110/70mmHg Peso: 85 Kg. Talla: 1:78 (un metro con setenta y ocho cm) Cfalo Caudal: Usuaria consciente y orientado en tiempo espacio y persona, cabello normo implantado, ojos simtricos, fosas nasales sin presencia de secrecin, labios simtricos plidos, lengua hmeda, cuello mvil sin adenopatas, con gestos faciales de dolor; trax simtrico, normo expansible, abdomen blando, y caliente al tacto; miembros superiores simtricos, se cateteriza va perifrica permeable en antebrazo derecho, genitales sin explorar, miembros inferiores simtricos con presencia de ulcera necrtica en pie izquierdo, el usuario refiere dolor; se administra 1 amp de dipirona segn orden medica, como tratamiento analgsico y antipirtico, el usuario queda bajo el cuidado de enfermera con controles y registros peridicos de sus signos vitales. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Hipertermia

PLAN DE ATENCIN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERO PLANIFICACIN Resultados Esperados EJECUCION Acciones de Enf. Administrar segn indicacin Medica analgsico. Ofrecer la posibilidad de usar medidas no farmacolgicas pero sin imponerlas. Valorar regularmente la eficacia de las medidas analgsicas farmacolgicas y no farmacolgicas. Discutir los beneficios que genera las medidas no farmacolgicas, solas o junto con las farmacolgicas. EVALUACION

Dolor agudo relacionada con ulcera diabtica en pie izquierdo, manifestado por gestos faciales y por comunicacin verbal.

Se espera que el usuario exprese la disminucin o desaparicin del dolor en menos de media hora.

Desde el mismo instante que se administra el analgsico se dio una terapia comunicacional con la intencin de disminuir el dolor y la respuesta analgsica fue inmediata, lo cual indica que las acciones de enfermera fueron correctas.

PLAN DE ATENCIN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERO PLANIFICACIN Resultados Esperados EJECUCION Acciones de Enfer. EVALUACION

Hipertermia relacionada con ulcera diabtica en pie izquierdo, evidenciada por aumento de la temperatura corporal y un registro en el termmetro de 38,5 C

Se espera recuperar la normalidad de la temperatura corporal, en menos de media hora atacando el factor relacionado.

Control y registro peridico de los S/V con especial atencin en la temp. Aumentar el aporte de lquidos. Administrar segn ind. Medica antibioticoterapia. Administrar antipirtico segn indicacin medica. Aconsejar reposo en cama y evitar actividad fsica.

La ulcera diabtica esta en va de cambio. La temperatura se encuentra en los limites normales.