Rodrigo Nez Mndez

EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad renal crnica (ERC) constituye, en la actualidad, un importante problema de salud publica. La manifestacin mas avanzada de la ERC, la insuficiencia renal terminal crnica terminal (IRCT) y la consiguiente necesidad de tratamiento renal sustitutivo de la funcin renal mediante dilisis o trasplante renal presentan una incidencia y prevalencia creciente.

L. Hernando Avendao (2008) 3 Ed. Nefrologa Clnica pp. 799-886 Editorial Medica Panamericana

Proyeccin de poblacin en dilisis: 1990 - 2010

Perico N. et al, Kidney Int (Suppl 97), 2005

ERC
Afecta a porcentaje significativo de la poblacin debido, fundamentalmente a que sus causas principales son trastornos de alta prevalencia como: 1. Envejecimiento 2. Hipertensin Arterial 3. Diabetes Mellitus 4. Enfermedad vascular

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EN ERC, LA PROBABILIDAD DE MORIR ES MAYOR A LA DE LLEGAR A DILISIS

50 45 IRCT Mortalidad

Incidencia a 5 aos(%)

40 35 30 25 20 15 10 5 0

N=27,998

3 Estadio de ERC

Keith DS et al. Arch Intern Med 2004;164:65963

EN MXICO
Se estima una incidencia de paciente con Insuficiencia renal crnica (IRC) de 337 casos por milln de habitantes. Una prevalencia de 1,142 por milln de habitantes Cuenta con alrededor de 52.000 pacientes en terapias sustitutivas, de los cuales el 80% de los pacientes son atendidos en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Mndez-Duran; Mndez Bueno,Tapia-Yaez, Muoz-Montes, AguilarSnchez. (2010). Epidemiologia de la insuficiencia renal crnica en Mxico. Dilisis y Trasplante; 31(01): 7-11

ESTUDIO RETROSPECTIVO
Pacientes prevalente en programas de dilisis de las unidades medicas de segundo nivel de atencin IMSS. Se incluyeron 31.712 pacientes de 127 hospitales generales (20.702 DP, 11.010 HD) Promedio de edad entre los 60 aos

Principales causas de IRC fueron:

1. 2. 3. 4. 48.5% Diabetes Mellitus 19% Hipertensin Arterial 12.7% Glomerulopatias crnicas 19.8% Otras
Mndez-Duran; Mndez Bueno,Tapia-Yaez, Muoz-Montes, AguilarSnchez. (2010). Epidemiologia de la insuficiencia renal crnica en Mxico. Dilisis y Trasplante; 31(01): 7-11

DEFINICIN DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Independientemente de la patologa especifica que ocasione la lesin, las guas (K/DOQI) proponen la siguiente definicin de ERC. 1. Dao renal durante al menos tres meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del rin con o sin descenso del filtrado glomerular, manifestado por: Anormalidades patolgicas Marcadores de dao renal, que incluyen alteraciones en la composicin de la sangre u orina y/o alteraciones en los estudios de imagen.

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MARCADORES DE DAO RENAL:

Alteraciones urinarias microhematuria) (albuminuria,

Anormalidades estructurales (imgenes renales anormales) Enfermedad renal poliquisticos) gentica (riones

Enfermedad renal histolgicamente

probada

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DEFINICIN DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA

2. Disminucin de la funcin renal con filtrado glomerular <60 ml/min/1,73 m2, durante, al menos, tres meses, con o sin dao renal aparente

El requerimiento de un periodo de 2 meses implica alteraciones persistentes y habitualmente progresivas.

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ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ERC

1 2 3 4 5
Dao renal con FG Normal > 90 ml/min/1.73 m2 Dao renal con FG levemente reducida 60-89 ml/min/1.73 m2 FG moderadamente reducida 30-59 ml/min/1.73 m2

FG gravemente reducida 15-29 ml7min/1.73 m2 Fallo Renal <15 o dilisis

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FACTORES DE RIESGO DE ERC MODIFICADO DE LEVEY Y COLS.

Factores de Susceptibilidad Aumentan el riesgo de ERC Factores Iniciadores Implicados en el Inicio de dao renal Factores de Progresin Determinan progresin de la ERC

Edad >60 aos Historia Familiar de ERC Bajo peso al nacer Raza afroamericana Diabetes Hipertensin Arterial

Enf. Autoinmunes Infecciones urinarias Nefrotoxicos Diabetes Hipertensin Arterial

Proteinuria Persistente HTA mal controlada Diabetes mal controlada Tabaco Dislipidemias Anemia Enfermedad CVC

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Factores de riesgo cardiovascular potencialmente modificables

CAUSAS DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA

No obstante, existe un acuerdo general en que la NEFROPATIA DIABETICA de la DMII y las enfermedades vasculares renales constituyen hoy en da las causas mas frecuentes de ERC. ANGIOESCLEROSIS (HTA) ARTERIOESCLEROSIS GENERALIZADA (ENVEJECIMIENTO)

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MECANISMOS PATOGNICOS DE PROGRESIN EN ERC Paso de agua

Proteinuria

Disminucin de la presin oncotica

desde espacio intravascular al intersticio

Flujo plasmtico Renal

Disminuya la presin arterial sistmica

Disminucin del volumen intravascular ReninaAngiotensinaAldosterona

FG

[ClNa] en macula densa

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Angiotensina II

BFGF, PDFG, HGF, IGF

TGF-B

NF-KB

Metaloproteinasas

Inhibidores de Metaloproteinasas

TNF, MCP-1, RANTES

Molculas de adhesin

Acumulo de protenas de matriz extracelular

Degradacin de matriz extracelular

Infiltracin celular en glomrulos e intersticio

Esclerosis Glomerular e Intersticial

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EN PARTICULAR:
Los frmacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) Producen una disminucin drstica de la proteinuria en diversos modelos experimentales, as como presentan efectos hemodinmicas, antihipertroficos y antifibroticos.

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FUNCIONES DEL RIN

Desechos Regulacin pH sanguneo Equilibrio electroltico

Eliminacin urea, creatinina, etc.

Equilibrio fluidos

Activacin Vitamina D Metabolism o seo Regulacin calcio Eliminacin sodio Presin sangunea

Regulacin fsforo Produccin Eritropoyetina

Renina y prostaglandinas

Escala

Consecuencias Metablicas

Recomendaciones

Ninguna

Identificar factores de riesgo y comorbilidades, disminuir progresin. Reducir riesgo CV. Estimar progresin de IRC

Inicio de la elevacin de la PTH

HTA Hiperparatiroidismo secundario Desnutricin Hipertrofia del VI Anemia Elevacin de Triglicridos Acidosis Metablica Tendencia a la hipercalcemia Retencin Hdrica Azoemia Sndrome Urmico

Referencia a Nefrlogo Tratar de forma agresiva HTA Iniciar restriccin del consumo de fosforo, anlogos de la vitamina D y quelantes del fosforo Valorar y tratar anemia Tratar dislipidemias Restriccin diettica de Na y K Iniciar bicarbonato Reemplazo Iniciar dilisis Trasplante renal

VALORAR Y TRATAR URGENCIAS URMICAS

Sistema General Neurolgico Manifestaciones Nausea, anorexia, malestar general, aliento urmico, sabor metlico Encefalopata (alteraciones mentales y disminucin de la memoria y atencin), convulsiones, mioclono, neuropata Pericarditis, ateroesclerosis acelerada, HTA, dislipidemia, sobrecarga hdrica, insuficiencia cardiaca y cardiomiopata Escarcha urmica, prurito, hiperpigmentacion, prurigo nodular, seudoporfiria Anemia, hemorragia por disfuncin plaquetaria Elevacin de potasio y fosforo, hiperparatiroidismo secundario, osteodistrofia, hipogonadismo HGT, acidosis metablica, hiperprolactinemia

Cardiovascular

Cutneo

Hematolgico Metablico

Criterios clnicos: Absolutos: Sobrecarga de volumen Alteraciones del SNC sin otra explicacin Pericarditis Relativo: Ditesis hemorragia atribuible a la uremia Sntomas gastrointestinales atribuidos a la uremia

Criterios de laboratorio: K srico >6 mEq/L despus de tratamiento medico HCO <10 mEq/L o pH <7.2 BUN >100 mg/dl

Hipercalemia

Gluconato de calcio 10%, 10 ml IV Solucin polarizante: 10 UI de insulina rpida + 50 ml IV de glucosa al 50% Salbutamol, 10 a 20 mg inhalados INICIAR DIALISIS si no hay respuesta

Edema agudo pulmonar

Paciente en posicin sedente Oxigenoterapia Furosemida, 100 a 300 mg IV Nitroglicerina 10 a 200 ug/min IV Morfina 5 mg IV INICIAR DIALISIS

Acidosis metablica

Bicarbonato de sodio a 7.5%, 50 ml INICIAR DIALISIS si pH <7.2 o NaHCO3 <10 mEq/L

Encefalopata hipertensiva Encefalopata urmica

Proteger va respiratoria Disminucin gradual de la presin arterial

Proteger va respiratoria INICIAR DIALISIS si no se encuentra otra explicacin

Pericarditis

INICIAR DIALISIS

Taponamiento pericardico

Drenaje percutneo antes de iniciar dilisis para prevenir hipotensin INICIAR DIALISIS