FRACTURAS GENERALIDADES

Dr. Eduardo Guzmn Daz

TRAUMATOLOGO Hospital HHA, ACHS, HCUM

Tejido Metablicamente Activo: Osteoblastos, derivadas del Tej. Mesenquimtico (precursor comn de los fibroblastos). Sintetizan matriz sea. Microambiente para crecimiento, maduracin y funcin del OTC. F. Estimulante de colonias de macrfagos (M-CSF). F. Estimulante de colonias de granulocito-macrof. (GM-csf). Interleukina 1 6 Osteoclastos, derivados de la clula hematopoytica totipotencial. Resorcin sea.

Definicin
"solucin de continuidad, parcial o total de un hueso. Todos los elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente daados.
Articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc., en forma directa por accin del trauma o indirecta por las acciones teraputicas.

No es infrecuente que las complicaciones o secuelas, no se originen directamente del dao seo, sino del compromiso de las partes blandas.

Cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente evaluados

Definicin Una definicin conceptual de fractura sera: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y rganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad.

 Es la consecuencia de una sobrecarga nica o mltiple sobre un hueso. Ocurre en la fraccin de 1 ms.

Efecto de implosin; responsable del dao de tej. Blandos, adems del trauma directo sobre ellos. Tcsherne (Compromiso P. Blandas en Fx Cerradas)
0: Mnimo dao de P. Blandas. Trauma indirecto. Fract. Simples. 1: Erosin y contusin superficial. Fract. Simples a moderadas. 2: Erosin profunda, contusion cutanea y muscular localizada. Por trauma directo; bulas, flictenas. Fract. Graves. 3: Extenso dao de P. Blandas. Presencia de escaras.

- LUXACIN: Prdida de la congruencia articular.

LUXOFRACTURA: Fractura asociada a prdida de congurencia articular.

ESGUINCE: Distensin o ruptura de los ligamentos.

Efectos Mecnicos y Qumicos de la Fractura

Existe una prdida de la continuidad sea. Perdida de la funcin de soporte del hueso. Movilidad patolgica Dolor

La fractura lesiona circulacin endostal, periostal y de tej. Vecinos.

Periodo inflamatorio, con presencia de PMN, Macrfagos, hematoma rico en fibrina, colageno y fibras retriculares. Rica red capilar con presencia de elementos vasoformadores.

MECANISMO
Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal.
Tx directo con flexin del segmento: rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento. (ala de mariposa)

MECANISMO
Traumatismo indirecto: fuerza tangencial; provocando un movimiento rotacin del eje del hueso.
La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esqu, y el cuerpo gira sobre su eje, provoca una Fx. helicoidal. Lesiones por aplastamiento: en cadas de pie. Huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagnicas (calcneo, cuerpos vertebrales).

Trauma indirecto por contraccin muscular: fracturas avulsivas y con separacin de los fragmentos (rtula, olcranon).

Factores fisiolgicos predisponentes

Osteoporosis senil. La fragilidad del hueso. La capacidad osteogentica se encuentra disminuida, lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidacin o de pseudoartrosis.

Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de polio, etc.): la descarga hace que disminuya o no exista estmulo osteogentico.
Osteoporosis iatrognica: corticodes.

Factores patolgicos
Producen una alteracin en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosa poliosttica etc), o en un hueso determinado (quiste seo simple o aneurismtico, metstasis, mieloma, etc.).

La lesin sea osteoltica, disminuye la resistencia del hueso, favoreciendo su fractura.

Fractura en HuesoPatolgico. ( traumatismo mnimo)

Clasificacin
Grado de compromiso seo y de partes blandas. Fracturas Cerradas Fracturas Expuestas: GI, GII, GIII A-B-C Desviacin de los fragmentos Desplazada - No Desplazada Direccin del rasgo de fractura: tranversas, oblicuas, espiroideas y conminutas. Ubicacin del rasgo de fractura: articulares, episisarias, metaisarias y diafisarias. Clasificacin Universal AO

Clasificacin
Segn Rasgo de fractura.

Clasificacin
Segn la Ubicacin de la Fractura Diafisiaria

Metafisiaria
Epifisiaria

Clasificacin Universal (AO)

Clnica
Dolor: sntoma ms frecuente y constante.

Impotencia funcional: por dolor e incapacidad para soportar carga y mantener el eje el segmento.
Deformacin del segmento, por edema, hematoma fracturario. Perdida del eje del miembro: desviacin de lo fragmento oseos

Clnica
Equimosis Crepito seo Movilidad anormal del segmento

FRACTURAS: GENERALIDADES

Diagnostico
Cuadro clnico Imgenes: Rx: mnimo 2 planos TAC

Tratamiento
Alinear la extremidad. Analgesia. Estabilizar el segmento seo. Evaluar compromiso neurovascular. Tratamiento definitivo.

En caso de Fracturas Expuestas: adems de lo anterior, Aseo quirrgico, ATB, profilaxis antitetnica.

Tratamiento
Ortopdico: Fracturas Estables, rasgo incompleto.
Quirrgico: Principios de la Osteosntesis: Reduccin de la fractura y reparacin anatmica lo ms exacta posible. Lograr estabilidad por fijacin. Preservar el aporte sanguneo a hueso y tejidos blandos vecinos Lograr una movilizacin temprana o rpida del paciente.

Tratamiento
Fijacin Interna con Placas y Tornillos

Tratamiento
Fijacin Interna con CEM

Fijacin Externa

Complicaciones Sistmicas

Falla orgnica multiple Shock hipovolmico. Embolia Grasa T.V.P. y T.E.P.

Infeccin.
Ulceras de stress.

Fracturas e hipovolemia
Fracturas de Pelvis: 3-4 litros de sangre 7 a 18 % mortalidad Asociadas a lesiones abdominales, genitourinarias. Fracturas de Femur: 1.5 Litros de sangre.

Embolia Grasa. SDRA

Por cambios de la estabilidad de los quilomicrones y conversin en cidos grasos libres en el parnquima pulmonar. 90% Politraumatismos en Autopsias. 0,5 - 2% en fractura nica de hueso largo.

Tromboembolia Pulmonar
Alojamiento sbito de un cogulo en la A. Pulmonar produciendo una obstruccin del flujo sanguneo al parnquima pulmonar. Profilaxis: Prevencin de la TVP - Compresin neumtica EEII en el Pre-op. - Movilizacin precoz. - Profilaxis con Heparina convencional o HBPM.

Complicaciones Locales

Lesiones vasculo-nerviosas. Infeccin. Sindrome compartimental. Algodistrofia. (DSR) Alteraciones de la

consolidacin y Pseudoartrosis

Sndrome Compartimental
Aumento de la presin intersticial en un compartimiento osteofascial cerrado

compromiso microvascular.

Principalmente: PIERNA: Compartimientos anterior y posterior profundo. ANTEBRAZO: Compartimiento volar (anterior)

Sndrome Compartimental
Fracturas. Traumatismos de partes blandas. Lesiones arteriales. Compresin en las extremidades. Quemaduras. Deportistas.
*S.C. del esfuerzo.

Sndrome Compartimental
Incremento de la Presin tisular.

Reduccin del flujo sanguneo capilar.

Necrosis Tisular por hipoxia-anoxia.

Sndrome Compartimental
Signos de alarma: Dolor desproporcionado. Inclusive al mover los dedos. Disminucin del pulso. Disminucin del llene capilar. Parestesias.

Paciente inconsciente: Monitorear.

Sndrome Compartimental
Diagnostico: Clnico.
Se Puede confirmar midiendo P Compartimental Presin tisular normal 0 a 8 mmHg
> 30 mm Hg = Fasciotoma

Considerar adems: Vendajes de yeso muy compresivos y quemaduras circulares.

Complicaciones (otra forma de clasificar)

Complicaciones Tempranas Complicaciones Tardas

Falla orgnica multiple. Lesiones Neurovasculares. Shock hipovolmico. Embolia Grasa T.V.P. y T.E.P. Sd. compartimental. Ulceras de stress

Lesiones vasculonerviosas. Infeccin. Algodistrofia o DSR Consolidacin Viciosa. Retardo de Consolidacin y Pseudoartrosis

FRACTURAS: GENERALIDADES

FRACTURAS: GENERALIDADES

Consolidacin sea
Proceso de regeneracin gradual y continuo por el cual la solidez y resistencia de un tejido seo fracturado es restaurado.
Marsh Clinic Orthop 1998

Fase de impacto e induccin

Impacto
Inicio del estrs y disipacin de la energa

Induccin
0 a 48 hrs Hematoma fracturario e inicio del proceso de osteoinduccin
Migracin clulas mesenquimales Proliferacin celular local Diferenciacin celular

Fase de inflamacin
Limpieza del foco de fractura para preparar el terreno de la consolidacin 48 hrs a 2 semanas Llegada de clulas inflamatorias ( macrfagos, PMN, mastocitos )

Degradacin hematoma fracturario

Proliferacin vascular

Fase de formacin de Callo blando

Proliferacin y diferenciacin celular con aumento de la proliferacin vascular

2 a 3 semana. Proliferacin se pone en marcha donde se encuentra el periostio, endostio y tejidos circundantes vasculares. Aparecen osteoblastos, osteoclastos y condroblastos.

Condroblastos y osteoblastos : Sntesis de matriz orgnica, amalgama responsable del callo blando.
Inmovilidad de los fragmentos

Fase de formacin de Callo duro

Se produce la mineralizacin del callo blando

Tejido osteide neoformado se va mineralizando directamente por el depsito de cristales de hidroxiapatita.

El tejido cartilaginoso seguir un proceso de osificacin

endocondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos del feto. Tejido seo resultante es de tipo fibrilar

Fase de remodelacin
Duracin extensa ( meses y aos ). Hueso fibrilar se transforma en hueso laminar trabecular en las zonas metafisodiafisiarias y hueso de tipo haversiano en la cortical diafisiaria. Reorientacin de trabculas segn requerimientos biomecnicos. Cavidad medular es ocupada por mdula sea

Consolidacin Clnica
Estado en que la cicatriz sea permite la funcin normal sin dolor, sin movilidad normal y sin uso de soporte externo.

No implica que el proceso histolgico halla finalizado

Proceso de consolidacin sea Factores biolgicos Factores mecnicos

Adquiere las propiedades biomecnicas, fsicas y funcionales

Retardo de consolidacin
Proceso de consolidacin en el tiempo usualmente esperado para un hueso en particular no sucede. Proceso normal, pero ms lento. DINAMICO

Clnica :
Dolor

Radiologa : Descalcificacin cabos seos Callo incipiente en PB Canal medular abierto Sin fibrosis en extremos seos

Movilidad anormal

Falta de consolidacin
Interrupcin del proceso de consolidacin ESTATICO 6 meses Requiere de procedimiento Radiologa : Esclerosis cabos oseos Pseudoarticulacin Cierre del canal medular Separacin de fragmentos seos No hay indicios de callo seo

Causas
Tcnicas 70 %

Biolgicas 20 %
Combinacin

 La diferencia entre retardo de consolidacin y falta de consolidacin es un reflejo de la esperanza del cirujano de la eventual consolidacin de la fractura sin otras intervenciones
Russell 1996

Factores que influyen en la falta de consolidacin

Estado general del paciente.

Estado local de la extremidad previo a la lesin. Injuria inicial. Respuesta local post injuria. Manejo de la fractura. Factores farmacolgicos.

Estado general del paciente

Sexo
- No hay datos especficos

Edad
- Mayor consolidacin sea en nios comparada a adultos. - Relacionado a la celularidad y vascularidad del periostio de los nios.

Malnutricin
Fx simple de hueso largo incrementa los requerimientos metablicos en un 20 a 25 %. Se duplica ( 55% ) con mltiples lesiones e infecciones

Dficit de calcio y fsforo se asocian a falta de consolidacin por deficiencia en la mineralizacin sea
Dficit de proteinas disminuye capacidad de sntesis proteica necesaria para la consolidacin.

Diabetes Mellitus
Asociada a falta de consolidacin en relacin a

mltiples factores ( nutricional, neuroptica, vascular ).

Deficiencia hormonal
Dficit de hormona del crecimiento (GH).

Estado local de la extremidad previo a la lesin

Tensin de oxgeno disminudo basal
- Dao preexistente de los tejidos blandos por trauma

previo, ciruga, radiacin, enfermedad vascular o edema tienen el potencial de afectar adversamente el flujo sanguneo, nutricin y la entrega de O2.

Calidad muscular y grosor del tejido adiposo

- Factor importante es la calidad del tejido blando

circundante.

Injuria inicial
Localizacin de la fractura
Fx

extraarticular metafisiaria consolidan con mayor facilidad que las diafisiarias.

Zona de la fractura en relacin a la localizacin de los vasos nutrientes es importante por ejemplo en Hmero, Escafoides, astrgalo

Infeccin
Reaccin inflamatoria intensa aumenta el dao

tisular y adicionalmente compromete la cobertura de la herida. Secuestro seo GAP por osteolisis. Movilidad del foco de fx por aflojamiento del implante

Injuria inicial
Lesiones de alta energa con compromiso de partes blandas Lesiones con contusin local importante pueden ser ms graves que fx expuestas tipo I y II. Dao de vasos importantes aumenta la incidencia de falta de consolidacin.

Fx con Sd compartimental duplica el tiempo de consolidacin respecto a fx sin Sd compartimenteal. Causas probables son disminucin de la perfusin sea, por oclusin arterial, hipertensin venosa y dao de partes blandas por la fasciotoma.

Factores del manejo de la fractura

Iatrogenia - Eleccin equivocada del abordaje quirrgico, con innecesaria desperiostizacin. GAP en foco de fractura > a 2 mm afectan adversamente al proceso de consolidacin Excesiva distraccin o traccin Interposicin de partes blandas

Prdida de hueso
Malalineamiento

 Movilidad del foco de fractura

Inadecuada inmovilizacin de la Fx. (primer factor asociado falta de consolidacin)

Disrupcin de vasos de neoformacin. Inestabilidad torsional e inestabilidad axial. Beneficios de la inestabilidad axial.

Factores farmacolgicos
Corticoides Inhibicin diferencial de osteoblastos por clulas mesenquimales

AINES Inhiben las prostaglandinas con lo que retrasan la

osificacin por disminucin del flujo sanguneo regional y poca presencia de osteoblastos.

Antibiticos

Condrotoxicidad del Ciprofloxacino.

En el callo de fx con disminucin de celularidad y degeneracin de la matriz

Tabaquismo

Mayor incidencia de falta de consolidacin Inhibicin de la proliferacin celular y promueve la vasocontriccin. Nicotina es el ms potente mediador de los efectos adversos por su efecto vasocontrictor

Clasificacin de Weber :
Hipertrfica ( Pata de elefante ) - Callo seo prominente - Movilidad del foco Normotrfica ( Pezua, casco , de caballo) Callo pobre Oligoatrfica / Atrfica - No hay callo

- Fragmentos viables

Clasificacin de Paley
Tipo A Tipo B
Prdida sea > a 1 cm

Prdida sea < a 1 cm

A 1 Mvil
A 2 Fija 1. Sin deformidad

B 1 Defecto seo
B 2 Prdida de longitud B 3 Ambos

2. Con deformidad

Diagnstico
Evaluar caractersticas iniciales Adelantarse

Imagenologa
- Rx

: Simple

- TAC, RNM.

- Cintigrama seo : Tc 99 ( vascularidad) GR marcados ( infeccin )

Evaluar
Vitalidad : Rx Estabilidad : Suficiente o insuficiente

Movilidad del foco : Rgida (5-7) o laxa (>7)

Infeccin : Infectadas o no infectadas Partes blandas : Adecuada cobertura o exposicin

Estado seo : Prdida sea, distasis

Deformidad : Acortamiento, angular, rotacional

Plan de Tratamiento
Prioridades
Estabilidad suficiente Solucionar infeccin Adecuada cobertura cutanea Aporte seo

Estimulacin de la consolidacin

Estimulacin de la consolidacin

Mtodos biolgicos Mtodos mecnicos Mtodos fsicos

Mtodos biolgicos
Osteognicos

Autoinjerto Aloinjerto Mdula sea Protenas : BMP

Osteoinductores

Citoquinas inmunomoduladoras (
TGF b, Interleuquinas, Prostaglandinas, etc )

Osteoconductores

Fosfato triclcico Hidroxiapatita Combinaciones de calcio y fsforo Combinaciones con colgeno

Mtodos mecnicos
CEM fresado

Fijacin estable Alineamiento Evita rotaciones Carga precoz : Estimula la consolidacin Fresado : Autoinjerto
94 a 100 % de xito

Mtodos fsicos
Estimulacin elctrica

Estimulacin continua de corriente directa percutanea. Efectiva en falta de consolidacin hipertrfica. Se recomienda en no uniones hipertrficas diafisiarias,
con mnima o nula deformidad, GAP o acortamiento

Bray en 1994 trat 10 pacientes con 6 consolidaciones y

11 placebos ninguno consolid

Mtodos fsicos
Ultrasonido

US de baja frecuencia ha mostrado eficacia en acelerar

la consolidacin

Estimulacin mecnica de fibroblastos, condroblastos y osteoblastos

Efecto en distintas fases de la consolidacin

No invasivo Ms barato

Resumen
Evaluacin individual Factores de riesgo

Adelantarse
Anlisis completo

Tratar

BIBLIOGRAFIA
Manual de Ciruga Ortopedica y Traumatologa. Soc. espaola de Ciruga Ortopedica y Traumatologa. 1 tomo. 2 edic. 2010. edit. Panamericana. Principios de la AO en el Tratamiento de las Fracturas. Thomas P. Redi, William M, Murphy. Edit. Masson. 2003. Ortopedia y Traumatologa. J. Fortune. U. Catlica de Chile. Sistema Musculoesqueltico. F. H. Netter, Tomo 8.1. Edit. Masson.