Caso Clnico

Equipo 2

PACIENTE MASCULINO QUE INGRESA REA DE URGENCIAS EL DA 23 DE OCTUBRE A LAS 6:20 POR CRISIS HIPERTENSIVA.

Paciente J.M.G Edad. 51 Sexo. Masculino Religion: Catlico Grupo tnico. Estado Civil. Soltero Ocupacin. Hogar y comercio informal. Direccin. Gilberto limones, Fraccionamiento divisin del norte. Cd Jurez Originario. Jurez, Chihuahua Escolaridad: preparatoria Servicio y cama 6141 Medicina interna.

Ficha de identificacin

 Madre fallecida por complicacin de DM2 (se desconoce la fecha) Refiere la muerte del padre por una intoxicacin por medicamentos causa exacta desconocida. Hermano vivo de 51anios con actual diagnostico de DM2. SIN MAYORES DATOS.

Antecedentes Heredo-Familiares

 Lugar de residencia: Casa del hermano. Cemento y block. Piso firme. Techo de loza. Todos los servicios cubiertos. Mascotas, perro dentro del hogar. Cohabita con 4 personas.

Tabaquismo: Negativo Alcoholismo: Positivo, lo abandono por 6 a, actualmente 2 litros los fines de semana. Toxicomanas: Negativo Tatuajes: Negativo Percings: Negativo Vacunas: Refiere esquema completo. Pasatiempo: Ver futbol. Actividad: Sedentario.

Hbitos Alimenticios. 3 comidas diarias Pobre ingesta de frutas y verduras. Carnes: solo pollo y pescado.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Niez: sana Traumatismos: Negativos Cncer de prstata y vejiga. (2001) Quirrgicos: Prostatectoma y Cistectoma radical, Cistostomia. Hipertensin arterial. (Diagnostico de 7 aos) Crecimiento cardiaco. (Diagnostico de 7 aos) Insuficiencia Cardiaca Diabetes Mellitus II Rin: Enfermedad Renal Crnica. Neuropata diabtica Edema (insuficiencia venosa)

Antecedentes Personales Patolgicos.

Zolidime Nifedipino Gabapentina Calcitriol Digoxina Acido Folico. Metformina

Glibenclamida

Vitaminas Provastatina Sodica Hidralazina Losartan Acarbosa Celebrex

Frmacos

 Inicia el da 23 de Octubre del 2013, inicio sbito y agudo, el paciente refiere disnea y edema genital y de Miembros inferiores, presenta tos no productiva y agitacin. Disnea subjetiva sin datos de distres cardiopulmonar. Edema localizado en area genital que se extiende hasta Miembros inferiores.
Signos Vitales. FR
FC Temperatura TA

18
77 37 180/120

Padecimiento Actual

REGISTRO, TRATAMIENTO Y EVOLUCION

23 de Octubre de 2013; 18:20 horas

Paciente masculino de 51 aos de edad, que refiere edema de genitales y de Miembros inferiores, de tres das de evolucin, agitacin y tos contante de una semana de evolucin. Con atecedentes de DM2 y HTAS. Conciente, alerta, orientado en sus 3 esferas, ppilas isocricas, orogaringe hiperemica, Ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono, Frecuencia cardiaca e intensidad. Soplos con sibilancias bilaterales, abdomen mal aseado, con cistostoma mal aseada, blando, depresible, timpnico, peristalsis presente, no doloroso, no visceromegalias. Testculos y bolsa escrotal con Edema XXX, Miembros inferiores con edema XXX. Plan: Dieta para diabticos Solucin fisiolgica 500cc/24hrs DXTX C/4 horas Captopril SL Losartn Furosemida Isosorbide ASA soluble Ketorolaco NUS: Salbutamol Metilprednisolona Bromuro de Ipratropio BHC, QS, Rx trax. Electrolitos.

Signos Vitales.
FR FC Temperatura TA SO2 18 77 37 180/120 mmHg 97 %

Urgencias

24 de Octubre de 2013; 00:15 horas Se manifiesta con insuficiencia subjetiva en cuanto a dificultad respiratoria y en cuanto a edemas. Reporta Diagnostico de insuficiencia cardiaca desde el 2005 DM2 y cistotoma por cncer prosttico y vesical. Actualmente consciente tranquilo, bien orientado, sin distress cardiorrespiratorio actual en reposo, Ruidos Cardiacos y Pulmonares sin agregados, abdomen blando, depresible, sin visceromegalias palpables, cistostoma en flanco derecho permeable, extremidades y genitales con edema (6 cruces). Hipokalemia 2.0 mEq/L creatinina 1.5 seg/dl sin disuria ni leucocitosis.
Solucin glucosilada 5% 450CC p/24 horas + 1KCl Furosemida Espironolactona Tableta de sales de potasio Digoxina Aspirina soluble Losartn Nifedipino Isosorbie Gabapentina O2, puntas nasales Cefotaxima Ranitidina Metoclopramida

Signos Vitales.
FR FC Temperatura TA DXTX 20 70 No cuantificada 170/100 mmHg 270 mg/dL

Medicina Interna

25 de Octubre de 2013; 13:40 horas

Paciente con multipatologa y multiples factores de riesgo coronario, CA de vejiga, tiene cistostomia. Diabetico e hipertenso de 8 aos de evolucin, con mal control, sin dieta, y medicamentos tomados en Por Laboratorio, hiperazoemia e forma irregular. Molesto y resentido en hipokalemia. cuanto al manejo mdico dado desde entonces tanto en EUA como aqu en esta Rx de trax: Cardiomegalia global y unidad, donde al parecer hace ms de un datos de empastamiento hiliar bilateral. ao fue valorado por cardiologa, ECG con Bloqueo de Rama Izquierda nefrologa y medicina interna, pero olvido del HH. las citas y no a continuado ningn ajuste o Tx diferente. Ahora encuentro al paciente con edema de MI hasta rodillas, con disnea de medianos esfuerzos, con tos seca y sibilancias con descontrol Hipertensivo severo, RsCs de buena intensidad, sin datos de falla Signos Vitales. cardiaca aguda.

Cardiologa

FR FC Temperatura TA DXTX 78 No cuantificada 170/120 mmHg 144 mg/dL

25 de Octubre de 2013; 13:30 horas

Furosemide Espironolactona ASA Nifedipino Metoporlol Cefotaxima Metformina Ranitidna Beclometasona aerosol Bromuro de ipratropio Enalapril Prazocina

Suspender glibenclamida, isosorbide, nebulizaciones, sales de potasio y lo no anotado. Nitroparche nocturno aplicar solo en las noches de 20-8 hrs, retirar por la maniana. Tomar TA c/4 hrs y reportar. Reposo cama silla, NO DEAMBULAR. Px malo para la funcin, reservado para la vida.

Cardiologa

26 de Octubre de 2013; 08:00 horas

Signos Vitales.
FR FC Temperatura 18 70 37

TA
DXTX

120/80 mmHg
Sin datos

EVOLUCION.

23 de Octubre de 2013; 21:13 horas

QUMICA SANGUNEA
Glucosa Urea Nitrgeno Ureico 141 mg/dL 84 mg/dL 39.3 mg/dL 70-110 6-40 2.8-18.0

Creatinina
Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta

1.5 mg/dL
0.90 mg/dL 0.20 mg/dL 0.70 mg/dL

0.6-1.3
0.2-1.0 0.0-0.2 0.1-0.5

ALT/TGP
AST/TGO Cloro Potasio Sodio

30 UI/L
43 UI/L 111 mEq/L 2.9 mEq/L 141

8-35
15-37 101-111 3.6-5 130-145

Laboratorio Clnico

23 de Octubre de 2013; 21:13 horas

BIOMETRA HEMATICA
Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito 5.40 10^6/l 15.8 g/dL 48.8 % 70-110 13-17 42-50

Leucocitos
Neutrofilos % Linfocitos % Monocitos %

7.46 10^3/l
76.1 12.3 8.89

4.5-11
31.2-79 10.5-55 0.0-12.6

Eosinofilos %
Basofilos % Plaquetas

1.47
1.25 251 10^3/l

0.0-8.6
0.0-1.9 150-450

Laboratorio Clnico

25 de Octubre de 2013; 10:30 horas

ELECTROCARDIOGRAMA.

Radiografia.

25 de Octubre de 2013; 13:30 horas

Crisis Hipertensiva Bronquitis HTAS crnica DM2 Insuficiencia Cardiaca

Diagnstico

25 de Octubre de 2013; 13:30 horas

Fisiopatologa ICC

25 de Octubre de 2013; 13:30 horas

Fisiopatologa ICC

25 de Octubre de 2013; 13:30 horas

Fisiopatologa ICC

Fisiopatologa ICC

ARTCULOS

Artculos
Tratamiento con Gabapentina de los trastornos de ansiedad J.A. Macas Fernndez, F. Alonso del Teso y M. Ruiz, en representacin del Grupo Espaol para el Estudio de GBP en Trastornos de la Ansiedad.

 Varios grupos han demostrado efectividad en los trastornos de ansiedad, como los IMAO, los ISRS y BZP. No obstante, hay un nmero no depreciable de pacientes que no responden bien a estos frmacos e incluso que presentan efectos adversos. La gabapentina muestra efectos hipnticos distintos de las benzodiacepinas, con beneficios aadidos, como una mayor latencia en la aparicin de efectos adversos. El estudio est dirigido a evaluar la efectividad y el perfil de tolerancia en paciente con trastorno de ansiedad.

Introduccin

 Descriptivo, prospectivo de 1.071 pacientes de ambos sexo, mayores de 18 aos con diagnstico de al menos un trastorno de ansiedad y en los que pudiera utilizarse la gabapentina como terapia a criterio del investigador. Se perdi un total del 14,9% de los pacientes. Se aplic una dosis inicial de 1.200 mg/da durante 18 meses. Se utiliz como medicin la escala para la ansiedad de Hamilton.

Pacientes y mtodo

 85% de los pacientes concluyeron el estudio. 46% de los pacientes padecan un trastorno mixto de ansiedad-depresin. La media de la escala de ansiedad de Hamilton disminuyo desde la visita inicial hasta la ltima visita de 4.5 a 2.4 (notablemente enfermo ligeramente enfermo). Una diferencia de 2+ puntos lo que en la escala de valoracin de la mejora indica bastante mejor. Medicacin concomitante: Los ms frecuentes fueron los antidepresivos e hipnticossedantes-ansiolticos. Efectos adversos: 17% presentaron en algn momento efectos adversos al tratamiento, la mayora en la primera visita siendo los ms frecuentes somnolencia y sedacin.

Resultados

 La tasa de abandono fue baja (14%), la intolerancia siendo el 18.3% del total de bajas (muy poco) lo que apoya el perfil de seguridad y fcil manejo de la gabapentina. La reduccin de la escala de Hamilton de notablemente enfermo a en el lmite de la enfermedad, con una mejora promedio de 15,4 puntos en la escala de Hamilton nos lleva a considerar a la gabapentina como una alternativa importante a tener en cuenta en el tratamiento de estos pacientes. Adems, un gran nmero de pacientes abandono las medicaciones concomitantes refiriendo que la sintomatologa mejoro desde el tratamiento con gabapentina lo que disminuye la comorbilidad de la polimedicacin. Los efectos adversos fueron muy pocos y decay su incidencia conforme fue avanzando el estudio lo que apoya el buen perfil de tolerancia de este frmaco.

Discusin

 Entre los grupos farmacolgicos como IMAO y BZP, la gabapentina demostr obtener una gran mejora en las escalas de evaluacin utilizadas y disminucin significativa de medicacin asociada. Debemos decir que la facilidad de manejo de este frmaco y la rapidez de titulacin, unidas a que no producen dependencia hacen de la gabapentina una excelente opcin teraputica en el manejo de los trastornos de ansiedad.

Conclusiones

Artculos
UNA DOSIS ALTA POR VA INTRAVENOSA DE ISOSORBIDE ES MS SEGURA Y EFECTIVA QUE LA PRESIN DE SOPORTE BINIVEL DE LA VA AREA COMBINADO POR EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL EN EL TRATAMIENTO DEL EDEMA PULMONAR. Ahuva Sharon, MD, Isaac Shpirer, MD, Edo Kaluski, MD, FACC Yaron Moshkovitz, MD, Olga Milovanov, MD, Roman Polak, MD, Alex Blatt, MD, Avi Simovitz, EMS

 Aunque la ventilacin no invasiva se utiliza en incremento en el tratamiento del edema pulmonar su eficacia no ha sido comparada contra otros tratamientos ms nuevos.

Introduccin

 40 pacientes consecutivos con edema pulmonar (con SO2 <90%). Todos los pacientes recibieron 10 litros/minuto de oxgeno, 80 mg I.V. de furosemida y 3 mg de morfina I.V. despus de estas combinaciones, los pacientes fueron separados para administrrseles 1) bolos de4 mg de isosorbide cada 4 minutos (n=20) y 2) Ventilacin binivel (Bipap ventilation) y una dosis estndar de nitratos (n=20). El tratamiento fue administrado hasta que la saturacin de oxigeno llego a ms de 96% o hasta que la presin sistlica decayera a menos de 110 mmHg o el 30%. Los pacientes que presentaron complicaciones fueron intubados y ventilados mecnicamente. Todo el tratamiento fue en un ambiente de cuidado intensivo mvil previo a su llegada a un hospital.

Mtodos

 Los pacientes tratados con ventilacin BiPAP tuvieron significativamente ms efectos adversos. Dos pacientes tratados con BiPAP murieron comparados con los cero del otro grupo. El 80% de los pacientes tratados con BiPAP requirieron intubacin y ventilacin mecnica comparados con el 20% de los pacientes tratados con isosorbide en altas dosis. Infarto miocrdico ocurri en el 55% y 10% de los pacientes respectivamente. Dentro de una hora la saturacin de oxigeno aumento a 96% en los pacientes tratados con isosorbide comparado con 89 en% en los pacientes tratados con ventilacin BiPAP. Debido al deterioro significante en los pacientes tratados con la ventilacin el estudio fue terminado prematuramente por el consejo de seguridad.

Resultados

 La administracin de dosis altas de isosorbide es ms segura y eficaz que la ventilacin binivel combinada con la terapia convencional en pacientes con edema pulmonar agudo.

Conclusiones