Hector Rene Garcia Lerma MIP

Definicion

Sangrado excesivo que produce sntomas ( mareo, vertigo, sincope) con o sin signos clinicos ( hipotension, taquicardia, u oliguria) cuantitativamente de mas de 500ml en Parto vaginal y 1000ml en cesarea, cesarea gemelar 1500 * Disminucion de Hematocrito mas de 10 % del basal

Panorama epidemiologico

5%- 15%/27%

Primera causa de mortalidad materna Asociada a mal cuidado o deficiencia de equipo

Clasificacion

Anteparto

Postparto

Tempranas ( <24 hrs)

Tardias (> 24 hrs )

Epdemiologia
Mas frecuente Atonia Placenta retenida Laceracion /ruptura

Regla de las Ts
Tone: uterine atony, ~ 1 in 20 deliveries Tissue: retained placental tissue, Acretism Trauma: uterine, cervical or vaginal lacerations Thrombin: dilutional coagulopathy, consumptive coagulopathy and coagulation disorders

Factore de riesgo

Hemorragia anteparto

Fase activa: Ruptura de pequeos vasos cervicales Si no viene del cervix?? Despredimiento de palcenta Placenta previa otros mas raros insercion velamentosa de CU, vasa previa , etc

Hemorragias anteparto

Si se presentan: semana 14-26 : desarrollan abrupto placentario Despus de la semana 26 : 1/3 tienen factores adversos aun sin datos de placenta previa o desprendimiento

Hemorragia Postparto

Al termino del tercer periodo > 500 ml Subestimado

Pinzas vivientes de Pinard Espacio intervelloso = 600 ml

Calculo de perdidas

Hipervolemia fisiologica 30%-60% = 1500ml-2000ml Si gemelar 40%- 80% Altura ( pulgadas ) x 50 + peso (libras) x 25 ---------------------------------------------------------2 = Volumen sanguineo

Estimacion de perdida
Cualquier decenso en el hematocrito previo se puede estimar al tener el volumen total + 500ml por cada 3% que este decienda

Consideraciones
Usualmente depende de la edad gestacional y hace meseta en la semana 34 Volumen menor con preeclampsia e inversamente proporcional a la severidad Durante hemorragia severa la reanimacion de liquidos debe ser al estado previo al embarazo

Cuadro Clinico

Antes o despues de la separacion de la placenta Sangrado sostenido pero estable Hipertension paradojica Sangre retenida en utero Evitar revision de cavidad y masaje por inexpertos

Grado 1 perdida de 1000ml

Mareo, palpitaciones, hipertension o normotensa

Grado 2 perdida de 1500

Taquicardia taquipnea sudoracin debilidad presin del pulso disminuido hipotensin ortostatica

Grado 3 perdida de 2000

Taquicardia siignificativa ( mayor de 120) extremidades frias

Grado 4 >2500
Choque cardiogenico, disnea, oliguria anuria

Diagnostico

Factores de riesgo previos ( cesareas, edad, trauma, polihidramnios etc.

Palpacion : utero contraido o flacido

Inspeccion: Cantidad de sangrado, origen del sangrado,

Del lugar de implantacion

Trauma genital

Defectos en la coagulacion

Desprendimiento de placenta

Separacion de la placenta normoinserta Completa Parcial

Hemorragia externa Hemorragia contenida

Incidencia

1:200 / 100 nacimientos 20% paralisis cerberal 15% algun deficit neurologico

Factores de riesgo
Edad 40 aos paridad 2.5 % grandes multiparas Raza >africanas>caucasicas> latinas Familiares Hipertension: Factor mas comiun asociado .. Magnesio?? A pesar de tratar la hipertension el riesgo persiste RPM x 3 y mas si asociado a infeccion

Factores de riesgo
Tabaco, cocaina, Trombofilias Traumatico Miomas Abruptio previo x 1=9-15% 2=25%

Descompresion subita de utero sobredistendido

Patologia

Hipoxia liberacion de trombina---activacion de proteasas Separacin de decidua basal y formacin de coagulo Separacin y traccin de las arterias espirales Imposibilidad de contraccin uterina

Cuadro clinico

Agudo

Cronico

Dolor abdominal/lumbar Sangrado trasvaginal, 10% puede ser contenido en la cavidad Transtornos de trazo tococardiografico Taquipnea, taquicardia etc.

Oligohidramnios , sangrado intemitente, restriccion del crecimiento intrauterino ,preeclampsia, parto prematuro , RPM

22% diagnosticado tras muerte fetal

USG?

Detecta 25% de los abruptos Usg negativo.. ?? Falso negativo Hematoma retroplacentario de mas de 60 ml - 50% de mortalidad fetal

Retroplacentario Subcorionico

Preplacentario ( subamniotico )

Laboratorio

Hipofibrinogenemia Aumento de Dimero D

Trombocitopenia ?? Elevacin de azoados Proteinuria

Eventos asociados

Insuficiencia renal reversible Sindrome de sheehan Utero de couvelaire

Manejo

parto

cesarea

Feto muerto Transtornos de coagulacion por consumo

Feto vivo con cualquier signo de distress 20 minutos de incision

Contraindicado en imposibilidad de manejar hemorragia Cualquier otra complicacion obstetrica

Contraindicado en transtornos de la coagulacion, hipovolemia severa

Placenta previa

Total Parcial

Marginal
Baja Vasa previa

Incidencia y factores de riesgo

1:300 Edad materna avanzada Multiparidad Cesareas previas Multiparidad Embarazo multifetal Tabaquismo Niveles altos de AFP Asociacion acretismo placentario

Hallazgos clinicos

Hemorragia indolora Insidoso, no fatal Leve a profuso

Diagnostico

USG: sensibilidad de 96%-98% puede ser trans abdominal, transvaginal, y trans perineal IRM

Migracion placentaria

Manejo

Feto pretermino sin indicacion decesarea Feto razonablemente maduro Ha iniciado labor Hemorragia tan severa independiente de la EG

Importante recordar que la falla para controlar hemostasia termina en histerectomia

Sangrado del tercer periodo

Duncan Schultze

Masaje uterino
Remocion manual de la placenta

Tecnicas de masaje uterino

Masaje Suprapubico simple

Maniobra de Brandt Andrews

Remocion manual de la placenta

1.

Introducir mano a traves del utero sigueindo el cordon umbilical Detectar el borde placentaria Dorso de la mano en contacto con la parte uterina Movimiento suave como pasar hoja de libro Extraer la placenta manualmente y retirar restos de membranas con pinza de anillos

2. 3. 4. 5.

Atonia uterina

Causa mas comun de hemorragia obstetrica 1:20, 80% producto macrosomico Embarazo multiple Polihidramnios Multiparidad Hemorragia previa Alta actividad uterina inducida

Manejo activo del tercer periodo

20 u de oxitocina en 1000ml de Ringer lactato o salina 10ml/min- 200 mU/ min Control de la traccion del cordon umbilical Pinzado precoz de cordon

Manejo

Manejo con uterotonicos Oxitocina 40U en 1000 ml de Ringer/ hartman / 10 U directa IV Metilergonovina IM .2mg DU Analogos de prostaglandinas 800 misoprostol Via rectal Si no Carbetocina 100u IV 1 Gr gluconato de Ca IV en caso de no responder

Balon de Bakri 500 ml Si estas en el rancho.

Sonda foley + condon 500 ml

Inciar masaje bimanual PEDIR AYUDA Colocar segunda linea vascular Iniciar transfusion sanguinea Explorar cavidad y cervix Iniciar reanimacion de liquidos IV Tratamiento quirurgico

Acretismo placentario

Transtorno de adherencia de la palcenta a la decidua uterina

1:210
Acreta Increta Percreta

Factores de riesgo

Cesarea/curetaje previo Placenta previa Multiparidad Producto on malformaciones congenitas

Diagnostico

USG doppler: Lagunas incrementadas en tamao y distancia menor de 1 mm placenta-serosa IRM Dimero D: predictor de gravedad

Manejo

III nivel de atencion

Cesarea

Histerectomia Manejo medico con metrotexate

Inversion uterina

Consecuencia de traccion del cordon Atonia + acretismo ?? Tratamiento de urgencia Manejo con hemodrivadfos

Manejo

Solicitar apoyo principalmente de anestesia Utero recientemente prolapsado con placenta separada se recoloca Infusion de cristaloides y hemoderivados por dos vias IV Uso de tocoliticos si la placenta continua adherida, no se separa sin antes haber iniciado infusion IV

Separada la placenta se recoloca el utero Una vez el utero dentro , se suspende tocoliticos e inicia oxitocina

Trauma

Perineales Vaginal

Elevador del ano

Cervix

Laceraciones vaginales
Cuando existe trauma del tercio medio y superior de la vagina = trauma perineal Trauma de pared superior = trauma de via urinaria

Lesion del elevador del ano

Sobredistension canal del parto Riesgo de incontinencia

Laceracion del cervix

Mas de la mitad de los partos Gral. < 5 cm, Pueden extenderse longitudinalmente con posibilidad de perforacion Contenerse y presentarse como hematomas o sangrado externo Necrosis del segmento cervical anterior

Hematoma puerperal
1:300-1000 nacimientos FR: nulipara, episiotomia, nacimiento con forceps,

Vulvar ( pudenda interna) Vulvovaginal Paravaginal ( descendente arteria uterina) Retroperitoneal

Ruptura Uterina

Causa mas comn : cesrea previa >50% Traumatica Cocaina Hidrocefalia Forceps Multiparidad ( espontanea) Tratamiento

coagulopatias

Hipercoagulabilidad gravidica I,VII, VIII, IX, X

Fibrinogeno
Aumenta la activacin plaquetaria y mecanismos anticoagulantes

Coagulacion intra vascular diseminada

Liberacion de colagena y factor tisular a la circulacion Hemolisis microangipatica Frenar la defibrinacion

clinica

Sangrado de heridas Encias Hematomas indican trombocitopenia severa Purpura fulminans

laboratorio

Hipofribrinogenemia <150mg Trombocitopenia cualitativa y cuantitativa TP y TTPa Prolongados LDH elevada , DD elevado, bilirrunimeia indirecta

Manejo

Acido epsilon amino capronico Heparina solo si no existe sangrado activo Transufsion de factores de la coagulacion

Manejo de la hemorragia

Detectar causa Siempre tratar de calcular Cuantificar uresis volumenes urinarios 30ml- 60 ml / hr Iniciar manejo rapido y agresivo

Reemplazo

Sangre sola vs sangre /crsitaloides? Transfusion si: 7de Hb, 0 20% de Hto Si existe sangrado activo 25% de hto Si no hay alteraciones hemodinamicas paquete globular Reemplazo de plaquetas si 50.000 o menos Cadaconcentrado plaquetario aumenta 5.000 -5.500 de preferencia un solo donador

Transfusion de factores

Plasma fresco congelado si fibringeno es menor de 100mg Crioprecipitados aumenta fibr en 5- 10 mg Factor VIII, Fibrinogeno, Factor XIII, Fibronectina

Otras.

Transfusion de Factor VII recombinante Autotransfusion Transfusion autologa

Paso a paso

1 Detectar la causa y tratarla 2 Mediante laboratorios encontrar basales de tiempos, fibrinogeno y dimero D Inciair tranfusion de hemoderivados Si fibrinogeno menor 80-100mg inciar transfusion de crioprecipitados Si PT y/o PTT menor de 1.5 de lo normal transfundir plasma fresco congelado Plaquetas 20.000, y 50.000 en sangrado activo Mantener HB en 8 g/dl o mayor y siempre transfundir en caso de anemia sintomatica

Reemplazo de volumen

1: 2 cateteres cortos y anchos 2: Cuantificar perdida y reemplazar cristaloide tibios 3:1 para mantener presion sistolica 90mm/Hg 3: transufusion: preferir paquetes globulares 1 PG= 3% y 1.5 hb Plaquetas Plasma fresco congelado 2 esquemas : 1:1:1 y el 6 PG: 4 PFC : 1 pla Monitorizar los laboratorios inciales cada 4 6 hrs

Gracias !!!