Dr.

Ral Alegra Asto

OBJETIVOS GENERALES: DESARROLLAR UNA VISIN PANORMICA SOBRE EL MANEJO DEL PACIENTE QUIRRGICO EN SITUACIN ES PROGRAMADAS O DE URGENCIAS, DENTRO DE LOS PARMETROS DE LOS PRINCIPIOS BIOTICOS QUE RIGEN LA PRCTICA MDICA. BJETIVOS ESPECFICOS: DIRIGIR EN SENTIDO CORRECTO EL ESTUDIO Y PROCEDIMIENTOS PARA EL PACIENTE QUIRRGICO URGENTE O ELECTIVO. IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO QUE INTERVIENEN EN UNA CIRUGA. CONOCER LOS CUIDADOS PRE Y POST OPERATORIOS PARA PACIENTES CON PATOLOGAS ESPECIALES, EPIDEMIOLGICAMENTE FRECUENTES CONCEPTUALIZAR LO ELEMENTOS FUNDAMENTALES PARA EL RESPETO DE LA AUTONOMA DE LOS PACIENTES, CON NFASIS EN LA INFORMACIN PARA EL CONSENTIMIENTO Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. FIJAR CONCEPTOS Y DESARROLLAR HABILIDADES Y DESTREZAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO. CONOCER LOS PARMETROS BSICOS PARA EL CONTROL Y CUIDADO POST OPERATORIO. ESTABLECER LAS PAUTAS FUNDAMENTALES DE INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA AL MOMENTO DE SER DADO DE ALTA.

DEFINICIONES CONCEPTUALES: Ciruga de Urgencia: Aquella que, dadas las condiciones del paciente, debe efectuarse de manera inmediata o en corto tiempo, y que no permite estudios detallados y profundos sobre los factores de riesgo, los que muchas veces debern obviarse en procura de una asistencia que minimice el riesgo para la vida o para el futuro funcional.

Ciruga electiva: Aquella que permite ser programada con anterioridad, y da el tiempo suficiente para una evaluacin del riesgo quirrgico, con el fin de modificarlo, si es posible, o, por lo menos, tenerlo en cuenta para las fijar conductas de manejo en el pre, trans y post operatorio.
Esta evaluacin requiere una detallada Historia Clnica, la cual aportar 60% Examen Fsico, aportar 20% estudios paraclnicos aportarn solo un 5% El porcentaje restante, lo aportarn los estudios especficos relacionados con cada patologa

El paciente quirrgico urgente: Prioridades Estabilizacin (choque, ABC del trauma). Hemoclasificacin, reserva sangunea, pruebas cruzadas. hidratacin y correccin de desequilibrio hidroelectroltico. Antibiticos para profilaxis o tratamiento. No olvidar profilaxis antitetnica Cuidados segn la lesin o patologa. Estudio Riesgos y Beneficios Informacin para el consentimiento y consentimiento informado Si el paciente urgente se encuentra consciente y orientado se le debe dar una informacin clara, en trminos entendibles de acuerdo con su nivel de escolaridad y educacin, con miras a obtener su consentimiento para el procedimiento que deba efectuarse. En el paciente inconsciente o en incapacidad de decidir, se deber dar la informacin para obtener el consentimiento, a sus familiares o allegados, pero, en todo caso, en ausencia de quien de la autorizacin y tratndose de un alto riesgo para la vida, se debe proceder a hacer lo pertinente, an sin autorizacin previa, tratando siempre de ofrecer lo mejor y minimizando el dao.

El paciente quirrgico electivo: Estudio pre operatorio Requiere una historia, examen fsico y estudio completo de acuerdo con su patologa, con el nimo de llegar a la ciruga con la mayor exactitud diagnstica y una planeacin adecuada del procedimiento. Valoracin del riesgo quirrgico Historia Clnica: 60%, Examen Fsico: 20%, Estudios Paraclnicos: 5% se ha llegado a algunos acuerdos en la comunidad quirrgica internacional, condenando el trmino de exmenes de rutina, buscando que el mdico solicite solo los estudios que sean de ayuda. Si se trata de un adulto joven, en buenas condiciones, sin factores de riesgo importantes y en preparacin para ciruga de baja complejidad, no requiere estudios paraclnicos. Los estudios bsicos en los dems casos estarn limitados a: Cuadro Hemtico, Glicemia, Creatinina, Las pruebas de coagulacin son tiles si existe historia de coagulopata, sangrados de difcil control, enfermedad heptica o estado de anticoagulacin por causas mdicas. Los estudios radiolgicos de trax aportan poca informacin Electrocardiograma para los mayores de 50 aos o con historia de cardiopata. Se efectuarn estudios especiales de acuerdo con cada patologa y en aquello en quienes se detecte un factor de riesgo importante por historia o examen fsico.

En general, debe insistirse en la historia y examen en buscar, entre otros datos:

Historia de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) en los ltimos seis (6) meses, y si sta es positiva y la patologa lo permite, es preferible aplazar la ciruga en el tiempo, dado el conocimiento estadstico del incremento de la mortalidad en esos casos. Insuficiencia Cardaca Dao valvular cardaco Historia de coagulopata, manifiesta bien sea por sangrado o por hipercoagulabilidad. Historia de Hipertensin arterial, diabetes, enfermedad tiroidea, o insuficiencia adrenal (dentro de la cual se incluye la historia de recibir o haber recibido corticosteroides en el ltimo ao). Estenosis carotdea. Cncer, insuficiencia venosa, antecedente de trombosis venosa profunda, y obesidad mrbida como ejemplos de alto riesgo de Trombo Embolismo Pulmonar (TEP). Va area difcil (tumores, obesidad, cuellos cortos etc.) Historia de fumador obeso Abuso de alcohol y/o drogas. Antecedentes siquitricos. Prdida de peso en los ltimos 6 meses, sin dieta voluntaria.

Preparacin para la ciruga electiva Informacin para el consentimiento y Consentimiento informado Uso de sangre y derivados: Cada caso deber ser analizado individualmente para ver la relacin riesgo/beneficio de una transfusin. En el caso de aquellos que se nieguen a recibir transfusiones sanguneas por consideraciones religiosas, filosficas u otras, el medico deber respetar la decisin tomada autnomamente. Tambin el mdico tratante, en caso de las cirugas electivas podr negarse a serlo, indicar el cambio de mdico tratante y rechazar las decisiones del paciente. En el caso de los menores de edad, ante la necesidad de una transfusin, se recurrir a las autoridades legales en caso de negativa de los padres. Ser vlida la expresin, de acuerdo con la ley, de la voluntad firmada ante un notario, especialmente para el caso de los carns que portan los Testigos de Jehov

El paciente con patologas especiales: En general, la norma es llevar el paciente a ciruga lo ms compensado posible de su enfermedad, trasladarlo a un rgimen que sea de fcil manejo y prevenir complicaciones inherentes a su patologa. Diabtico: Traslado a un rgimen de insulina cristalina, evitar la hipoglicemia con soluciones dextrosadas y reinicio temprano de la va oral. Profilaxis antibitica y prevencin de TEP. Enfermedad tiroidea: Adecuada compensacin prequirrgica y estar atentos a la prevencin y manejo de una tormenta tiroidea en el caso del hipertiroidismo o de un coma mixedematoso en el caso del hipotiroidismo. Historia de esteroides: El paciente que reciba, o haya recibido corticosteroides en el ltimo ao, deber recibir en el trans y postoperatorio hidrocortisona o un equivalente por va venosa hasta el reinicio de sus dosis habituales. Especialmente se debe estar atento a la hipotensin refractaria post operatoria, indicador de falla suprarrenal aguda. El paciente coronario: Deber ser estudiado adecuadamente y tratar de evitar tensiones arteriales bajas en el transoperatorio. Salvo para los casos de revascularizacin miocrdica, se sugiere diferir las cirugas electivas hasta 6 meses despus de una crisis isqumica.

El paciente hipertenso: Deber llegar a ciruga lo ms estable posible, y se debe tener a la mano los elementos necesarios para subyugar crisis hipertensivas o bajas tensionales importantes. El paciente con valvulopata cardaca: Deber recibir profilaxis antibitica, sin importar el tipo de ciruga, dado el alto riesgo de endocarditis bacteriana. El paciente en programa de anticoagulacin: Idealmente deber trasladarse de rgimen de warfarina a uno de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) y, si es necesario revertir la anticoagulacin por warfarina con Vitamina K y/o plasma fresco. Pasado el post operatorio podr regresar a su rgimen inicial. El paciente anciano y la ciruga: La edad cronolgica sola, es un factor de riesgo para la ciruga, pero la presencia de enfermedades concomitantes y la ciruga de emergencia, son usualmente parmetros ms importantes para determinar el curso de la evolucin. La dignidad y el bienestar son ms importantes que la sobrevida sola. Los objetivos del cuidado mdico y quirrgico en el paciente anciano son: Maximizar o mantener su expectativa de vida. Mantener su vida digna y maximizar su autoestima Maximizar su independencia y minimizar su dependencia Aliviar sus sufrimiento con particular atencin al dolor Aun cuando no sea posible la curacin, la paliacin y el confort son de igual importancia.

ALGUNAS RECOMENDACIONES PRCTICAS: NO TRANSFUNDA GRANDES CANTIDADES DE LQUIDOS ANTES DE UNA CIRUGA. SI ELLOS SE REQUIEREN POR CAUSA DE ENFERMEDAD, TRATE DE EVITAR LA CIRUGA DURANTE LOS CAMBIOS RPIDOS. LA EXCEPCIN A ESTA REGLA ES LA HEMORRAGIA. SI EL PACIENTE PRESENTA ALGN CAMBIO NO ESPERADO, DIFIERA LA CIRUGA HASTA ACLARAR LA CAUSA. LO MS IMPORTANTE DE UNA CIRUGA ELECTIVA, ES LO QUE USTED PIENSE DE ELLA LA NOCHE ANTERIOR. GASTE EL TIEMPO NECESARIO PARA LOS PREPARATIVOS. LA CIRUGA NO TOLERA LA IMPROVISACIN. VIGILE QUE VA A TENER TODO LO QUE NECESITA. CONSERVE LA CALMA Y LAS BUENAS RELACIONES CON TODO EL EQUIPO QUIRRGICO. NO PERMITA QUE SE LE DESTRUYA LA QUMICA DE LA CONFIANZA. BUSQUE AYUDA Y APOYO EN EL MOMENTO OPORTUNO, ANTES DE QUE OCURRA UNA CATSTROFE. DESPUS DE LA CIRUGA HAGA UN REPASO CRTICO DE SUS PASOS TCNICOS Y DE SUS DECISIONES. LA CIRUGA ES UNA CIENCIA Y ES UN ARTE. LLEGAR A LA MAESTRA REQUIERE AMOR POR EL ARTE Y LA CIENCIA, TIEMPO, DEDICACIN, ESTUDIO, CONFIANZA Y DISCIPLINA. LOS PACIENTES Y SU FAMILIA MERECEN TODO EL RESPETO Y TIENEN DERECHO A LA INFORMACIN CLARA. HABLE CON ELLOS, EXPLIQUE Y RESUELVA SUS DUDAS, MANTENGA LA CONFIANZA.

RIESGO QUIRRGICO

Probabilidad de un resultado adverso o incluso la muerte del paciente en el procedimiento quirrgico

Dependientes del paciente Dependientes de la patologa Dependientes del Acto quirrgico

Riesgo quirrgico en el primer periodo

SEGN EL ASA (American Society of Anestesiolists)

Se aade una E o una U cuando se trate de ciruga de emergencia/urgencia

SCORE DE GOLDMAN

0.9%

16% 63.6%

Clasificacin Pacientes Quirrgicos

EPOC es el factor de riesgo ms importante para hacer complicaciones pulmonares. Tabaquismo. Procedimientos supraumbilicales son de mayor riesgo que los infraumbilicales y que la ciruga laparoscpica. Cirugas de ms de tres horas Manejo incluye buena analgesia y TR

Periodo que sigue la intervencin quirrgica y durante el cual se continan los controles y cuidados instalados durante la misma hasta la rehabilitacin del paciente.

Etapas :
La etapa post-operatoria inmediata, es el periodo en que se proporciona la atencin al paciente en la sala de recuperacin y durante las primeras horas en la sala de hospitalizacin. La etapa post-operatoria intermedia o mediata, comprende la atencin del paciente durante la convalecencia de la ciruga hasta la pre-alta del paciente. La etapa post-operatoria tarda consiste en la planeacin del alta del paciente y la enseanza de los cuidados en el hogar, as como de las recomendaciones especiales.

Cuidados post operatorios El modelo de rdenes post operatorias podr ser individual, pero, en todos los casos stas debern ser explcitas. Una ciruga tcnicamente perfecta puede ser un fracaso si el cuidado post operatorio no es el adecuado.

1. Instrucciones generales ( posicin de Fowler, Trendelemburg, decbito supino, prono, etc). 2. Va oral (dieta). 3. Lquidos Intravenosos (soluciones, goteo, cantidad etc.) 4. Medicamentos especiales (antibiticos, hormonas, etc.) 5. Manejo del dolor. 6. Cuidados de tubos, sondas y drenajes. 7. Control de lquidos. 8. Diuresis (recordar que la primera causa de anuria pot operatoria es la falta de evacuacin vesical que podra solucionarse con una sonda). 9. Respiracin, saturacin de Oxgeno, cambios de T.A. y pulso. 10. Vigilancia del estado de conciencia. 11. Vigilancia de la zona quirrgica (por ejemplo: formacin de hematomas o presencia de infeccin). 12. Todos los dems cuidados inherentes a la ciruga realizada.

Analgesia post operatoria: La ausencia de dolor en el paciente post quirrgico, acelera el proceso de recuperacin y hace ms llevadero el post operatorio. Los beneficios de un adecuado control del dolor son obvios: Mejora la ventilacin pulmonar y, por tanto, disminuye el riesgo de atelectasias y neumonas. Disminuye una demanda catablica adicional. Al mejorar la movilidad, contribuye a disminuir el riesgo de TEP. Facilita la cicatrizacin fisiolgica. Disminuye la morbilidad post operatoria. La analgesia debe empezar desde el pre operatorio y se deber actuar de cuerdo con el anestesilogo para su manejo. Prefiera las dosis fijas o continuas. Los opiceos son excelentes analgsicos en la fase aguda y el riesgo de adiccin, tan temido, es escaso si se utilizan las dosis adecuadas y con los intervalos correctos.

Fiebre post operatoria Puede ocurrir hasta en 40% del las cirugas mayores, la mayora se resuelve sin medicamentos. Primeras 48 horas: atelectasias. Despus de las 48 horas: flebitis en antebrazos, BNM, infeccin urinaria. Despus del quinto da pensar en ISO, dehiscencia de anastomosis, abscesos.

Recomendaciones al momento de dar de alta al paciente quirrgico Salida: Su compromiso con el paciente no termina con el alta hospitalaria y el regreso a su vida cotidiana tambin tiene relacin con el xito o el fracaso de la ciruga. Programa de rehabilitacin: Deber ordenarse segn la necesidad de cada caso (terapia fsica, terapia respiratoria, programas de reacondicionamiento fsico o sicolgico, etc.). Retiro de puntos: El paciente debe salir con la instruccin clara del retiro de puntos de acuerdo con el concepto del cirujano. Incapacidad laboral: Recuerde que la incapacidad laboral debe evaluarse no con relacin nicamente a la patologa sino con relacin a la actividad prctica del individuo. Cuidados especiales: Se indicarn de acuerdo con cada patologa. Consulta en caso de urgencia y controles electivos: El paciente debe tener una idea clara de cmo, cundo y a quin debe consultar en caso de emergencia o complicaciones y debe tener claro cundo debe acudir a sus citas de control. La responsabilidad es compartida entre el mdico tratante y el comportamiento del paciente y/o de su familia.