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GARANTIAS EXPLICITAS

1. Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
Promulgada el 8 de abril del 2009

Inicio de Afiliacin AUS: 14 de Marzo del 2011

Aseguramiento Universal en Salud


Proceso orientado a lograr que toda la poblacin residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

Fuente: Artculo 3 de la Ley N 29344

De los Regmenes de Financiamiento

Rgimen Contributivo:
Por cuenta propia o de su empleador, pago o cotizacin.

Financiamiento de la lista de enfermedades de alto costo de atencin:


Las enfermedades de alto costo de atencin que no estn incluidas en el PEAS pueden ser financiadas para la poblacin bajo el rgimen subsidiado y semicontributivo con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). El listado de las enfermedades que sern aseguradas deber ser definido previamente por el Ministerio de Salud.

Rgimen Subsidiado:
Financiamiento pblico total. Se otorga a travs del SIS.

Rgimen Semicontributivo:
Aportes de asegurados y/o empleadores y financiamiento pblico.
La Ley establece la obligacin de afiliar a todo ciudadano a algn tipo de seguro.

Fuente: Artculo 18 de la Ley N 29344

Fuente: Artculo 21 de la Ley N 29344

REQUISITOS
1. 2. 3. Contar con DNI o Carnet de Extranjera. Estar registrado en el PGH-SISFOH. No contar con otro seguro de salud.

MODALIDADES DE AFILIACIN
La afiliacin al SIS en el marco del AUS es en lnea.

1. Afiliacin Directa

2.

Afiliacin Indirecta
EESS sin Internet deben utilizar el formato de recoleccin de datos, este formato se remitir al centro de digitacin.

Planes de Beneficios
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Plan Complementario. Plan de Cobertura Extraordinaria. Plan del Semicontributivo

REFERENCIAS LEGALES
Ley N 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.

Artculo 13: el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mnimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas pblicas, privadas o mixtas, y contiene garantas explcitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.

Establece la obligatoriedad a todas las instituciones aseguradoras (pblicas o privadas) en financiar como mnimo un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS

Poblacin sana: 5 Condiciones obsttricas: 28 Condiciones ginecolgicas: 5 Condiciones peditricas: 23 Condiciones tumorales: 7 Condiciones transmisibles: 31 Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones

I. POBLACIN SANA

1
2 3 4 5

Recin nacido sano


Nio sano Adolescente sano Joven y Adulto sano Adulto Mayor sano

II. Condiciones Obsttricas y Ginecolgicas


Condiciones Obsttricas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Aborto incompleto sin complicaciones Aborto incompleto con complicaciones Embarazo, parto y puerperio normal Enfermedad del trofoblasto Hipermesis gravdica Embarazo ectpico bito fetal Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Diabetes gestacional Embarazo complicado por polihidramnios Desproporcin feto plvica Gestacin mltiple Embarazo prolongado Gestante mayor de 35 aos 15 16 17 18 19 20 21 Infeccin materna Enfermedad hipertensiva del embarazo Embarazo complicado por isoinmunizacion Rh (-) Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal Gestacin complicada con embolia Amenaza de parto pretrmino. Parto pretrmino. Embarazo complicado por fracaso en la induccin del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentacin / Prolapso del cordn Desgarro perineal grado III o IV /Desgarro de crvix Hemorragia post parto Retencin de membranas / Placenta Sepsis puerperal Infeccin urinaria en embarazo, parto y puerperio Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas

22

23 24 25 26 27 28

CONDICIONES GINECOLGICAS
1 2 3 4 5

Distopia genital Vulvovaginitis Enfermedad inflamatoria plvica Enfermedades benignas de mama Menopausia

III. Condiciones Peditricas


Condiciones que afectan al Recin nacido
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Neonato afectado por el parto Neonato afectado por condiciones maternas


Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez Infecciones neonatales Sepsis neonatal Trastornos metablicos: Hipoglicemia neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia. Ictericia neonatal no fisiolgica: Asfixia del nacimiento Dificultad respiratoria en el recin nacido Convulsiones neonatales Hipotiroidismo congnito Incompatibilidad Rh/ABO en el recin nacido

Condiciones que afectan al menor de 12 aos

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Infeccin respiratoria aguda Crisis convulsiva, estado convulsivo Hidrocefalia congnita Enfermedades inmunoprevenibles (Inmunizaciones) Fiebre de origen desconocido (FOD) en menores de 36 meses Paladar hendido Displasia congnita de cadera Enfermedad diarreica Parasitosis intestinal Desnutricin Anemia nutricional

IV. Condiciones Neoplsicas


Tumores del aparato genital femenino Cncer de cuello 1 uterino/Displasia cervical 2 Miomatosis uterina 3 4 5 Cncer de mama Hipertrofia prosttica Neoplasia de colon Otros tumores

6
7

Neoplasia de estmago
Neoplasia de prstata

V. Condiciones No Transmisibles
Condiciones mentales 1 Esquizofrenia 2 Ansiedad 3 Depresin 4 Alcoholismo Condiciones crnicas y degenerativas 5 Asma bronquial 6 Hipertensin arterial 7 Diabetes mellitus no complicada 8 Hipertiroidismo e hipotiroidismo 9 Hiperlipidemia/Dislipidemias 10 Obesidad 11 Cataratas 12 Trastornos de la refraccin 13 Glaucoma 14 Osteoporosis 15 Osteoartrosis 16 Artritis reumatoidea 17 Enfermedad de los discos vertebrales 18 Enfermedad de Parkinson 19 Epilepsia

V. Condiciones Transmisibles
Infecciones del aparato respiratorio 1 Neumona extra hospitalaria 2 Tuberculosis pulmonar 3 Tuberculosis extra pulmonar 4 Tuberculosis con complicaciones 5 Tuberculosis multidrogorresistente Infecciones del aparato genitourinario y de transmisin sexual 6 Infeccin urinaria baja 7 Infeccin urinaria alta 8 Infeccin por VIH Enfermedades de transmisin 9 sexual 10 SIDA Otras infecciones 11 Malaria 12 Bartonelosis 13 Dengue clsico 14 Dengue hemorrgico 15 Tripanosomiasis 16 Leishmaniasis 17 Peste 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Fiebre amarilla Rabia Quiste hidatdico Lepra Infecciones cutneas bacterianas Infestaciones de piel y anexos Micosis cutnea Absceso cutneo / Carbunco Varicela Brucelosis Hepatitis Conjuntivitis Blefaritis, orzuelo y chalazion Caries, pulpitis, gingivitis

QUE SON LAS

GARANTAS EXPLICITAS?
Es un instrumento de regulacin sanitaria que establece el carcter o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresin del derecho a la atencin de salud de las personas, las mismas que son exigibles en su cumplimiento a los establecimientos de salud.

CULES SON LAS GARANTAS?


Oportunidad Tiempo mximo para que el usuario una vez ingresado al EESSS reciba las prestaciones Garantizadas y establecidas en el PEAS.

Calidad

Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor manejo clnico de las prestaciones establecidas en el PEAS, relacionadas al optimo uso infraestructura, equipamiento y Recursos humanos.

GARANTAS EXPLCITAS
Condiciones Poblacin sana Recin nacido Nia/o sano Condiciones Obsttricas Embarazo, parto y puerperio normal Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Desproporcin fetoplvica Embarazo en mujeres con infeccin a VIH Enfermedad hipertensiva del embarazo Hemorragia post parto Condiciones peditricas Neonato de bajo peso al nacer / prematurez Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Enfermedad diarreica Anemia Nutricional Total garantas
Garantas Oportunidad Calidad

5 2 3 12 3 2 1 1 2 3 5 1 1 2 1 22

2 1 1 6 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 12

Expansin gradual de la cobertura de asegurados

2009

2010

2011

2012

2013

2014 - 2016

PEAS-I: 140 condiciones 34 Garantas

PEAS-III 185 condiciones 185 Garantas

Expansin gradual de la cobertura de beneficios y garantas

Ejemplo de Garantas

I. Poblacin Sana: Recin nacido


Oportunidad: 1. La aplicacin de las vacunas BCG y HVB se realizar dentro de las primeras 48 horas de vida. 2. El primer control del recin nacido se programar entre los 7 y 15 das de vida. Calidad: 1. La atencin inmediata del recin nacido y el primer control ser realizado por profesional de salud capacitado.

Nia/o Sano
Oportunidad
A todo menor de 1 ao que acuda a un establecimiento de salud

se le realizar el control de CRED de acuerdo a su edad. A todo menor de 1 ao, en cada control de CRED, se le administrar las vacunas de acuerdo al calendario de vacunacin vigente segn corresponda la edad. El tamizaje de anemia ser realizado en todo menor de 3 aos, una vez al ao.

Calidad:
Los controles de crecimiento y desarrollo y la administracin de

vacunas sern realizados por personal de salud capacitado

II. Condiciones Obsttricas

Embarazo, parto y puerperio normal


Oportunidad:
A toda gestante se le realizar el plan de parto en la primera atencin prenatal con adecuacin cultural de ser el caso. Toda gestante contar a ms tardar en el segundo trimestre del embarazo con resultados de anlisis de laboratorio. El control del puerperio, de parto atendido en establecimiento de salud, se programar a los 7 y 30 das posteriores al parto.

Calidad:
La atencin prenatal, parto y puerperio ser realizada por profesional de salud capacitado.

VIGILANCIA CIUDADANA
El Ministerio de Salud (MINSA), mediante la Direccin General de Promocin de la Salud (DGPS), est promoviendo el diseo e implementacin de los mecanismos de vigilancia ciudadana del aseguramiento en los mbitos piloto de implementacin.

El MINSA, establecer los mecanismos de vigilancia ciudadana a ser desarrollados por los Gobiernos Regionales y Locales con miras al cumplimiento de los derechos de la poblacin en el aseguramiento universal en salud, con especial atencin de sus garantas de calidad, oportunidad y financiamiento, sin perjuicio de las competencias que le corresponden a la SUNASA. De manera similar se garantizar el acceso a la informacin conforme a ley.
Artculo 9 del Reglamento de la Ley

DE LA FUNCION SANCIONADORA
INFRACCIONES Se consideran infracciones a las acciones u omisiones que contravengan las obligaciones normativas AUS referidas a: 1. La calidad de la atencin de salud. 2. Las condiciones y exigencias econmico financieras. 3. Las derivadas del incumplimiento de convenios, coberturas o planes de aseguramiento. 4. Normas del sector salud o establecidas por SUNASA en el marco del AUS. 5. Otras obligaciones que establezca la SUNASA Solo se podr imponer sanciones por infracciones previamente tipificadas.

Decreto Supremo N 008-2010-SA, artculos 58 y 59

DE LA FUNCION SANCIONADORA
TIPOS DE SANCION
La SUNASA segn la gravedad de la infraccin impondr: 1. Comunicacin de advertencia escrita. 2. Multa hasta un monto mximo de 100 UIT. 3. Suspensin de autorizacin (mximo 6 meses) de funcionamiento para las IAFAS y registro para IPRESS. 4. Revocacin de la autorizacin de funcionamiento para IAFAS y registro de IPRESS. 5. Otras que establezca la normatividad complementaria.

Decreto Supremo N 008-2010-SA, artculo 61

DE LA FUNCION SANCIONADORA

DEVOLUCION DE COBROS INDEBIDOS La SUNASA dispondr la devolucin de los montos indebidamente cobrados a los asegurados, incluyendo los intereses de Ley. Para tales efectos, en la resolucin de primera instancia se precisar la forma y plazos de la devolucin.

Decreto Supremo N 008-2010-SA, artculo 64

El cumplimiento de los derechos de la poblacin en el aseguramiento universal en salud.

PROBLEMAS PRESENTADOS

Limitacin de acceso al Internet para la afiliacin. Identificacin de la poblacin con DNI. Desconocimiento del personal de salud de los EESS Personas no se pueden atender porque EESS no cuenta con relacin de afiliados va Web o en fsico. PREOCUPACIONES: calidad, el trato, el acceso a la informacin, la pertinencia cultural y la disponibilidad de medicamentos e insumos.

Reforzar al personal de salud AUS, SIS PEAS, Garantas explicitas Apoyo de todos para la implementacin del PEAS Mejora de los servicios de salud Aumentara la demanda a los servicios de salud Mayor reembolso

RECOMENDACIONES
1. Capacitar y reforzar al personal involucrado en los procesos operativos del SIS para la implementacin del Aseguramiento Universal Difundir las herramientas mnimas necesarias para la formulacin del Plan de Implementacin de la Afiliacin AUS en nuestra regin.

Mejora continua
Satisfaccin del usuario interno Satisfaccin del usuario externo
2.

Muchas Gracias

Esperando algo diferente