INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA HOSPITAL JUAREZ CENTRO

CLINOPATOLOGIA DEL APARATO MSCULO - ESQUELTICO

Profesor: DR. GUERRERO GRUPO: 7CM67 y 7CM56 Alumnos:
ALBA MARTINEZ ANA LAURA GALLARDO MEDINA ANGEL FABIAN GARCA DAZ ILEANA GUADALUPE GUTIRREZ LEZAMA JOS LPEZ SUREZ JOS ARTURO MARTINEZ ISAIAS HUGO MENESES REYES ALEXANDRA GABRIELA VILLA GOMEZ ANDREA

EQUIPO: 1

LESIONES TERMICAS

INTRODUCCIN
Las lesiones trmicas constituyen una causa importante de morbimortalidad.

La atencin a los principios bsicos de la reanimacin inicial de trauma y la aplicacin oportuna de medidas simples de emergencia puede ayudar a minimizar la morbi-mortalidad de estas lesiones.
Estos principios incluyen: COMPROMISO DE LA VA AREA IDENTIFICACIN Y MANEJO DE LESIONES MECNICAS ASOCIADAS (detencin del proceso de quemadura) MANTENIMIENTO DE LA ESTABILIDAD HEMODINMICA A TRAVS DE REANIMACIN CON VOLUMEN (acceso intravenoso)

MEDIDAS INMEDIATAS
VA AREA
Las situaciones clnicas que sugieren una lesin por inhalacin son: Quemaduras faciales o en el cuello Quemaduras de las cejas y vibrisas Depsito de carbonceos y cambios inflamatorios en la orofaringe Esputo carbonceo Ronquera Historia de confusin mental y/o encierro en una ambiente en llamas Explosin con quemaduras en la cabeza y en el torso Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10% en un paciente vctima de un incendio

 La transferencia a un centro de quemados est indicada si hay lesin por inhalacin.

Si el tiempo de transporte se prolonga entubacin endotraqueal (para proteger la va area antes de trasladar al paciente) El estridor es indicacin endotraqueal de inmediato para realizar entubacin

Quemaduras circunferenciales en el cuello intubacin endotraqueal temprana

DETENCIN DEL PROCESO DE QUEMADURA

Quitar toda la ropa del paciente No debe arrancarse la ropa adherida

Cepillar lo polvos qumicos secos de la herida

Lavar las reas superficiales del cuerpo con cantidades abundantes de agua Cubrir al paciente con cobertores limpios y secos, con el fin de prevenir la hipotermia

ACCESO INTRAVENOSO
Cualquier paciente con quemaduras de ms del 20% de la superficie corporal requiere apoyo circulatorio con volumen. Establecer va intravenosa de calibre grueso (por lo menos con catter calibre #16) en una vena perifrica Deben usarse las venas de extremidades superiores, debido a la alta frecuencia de flebitis y flebitis sptica al usar las venas safenas

Se inicia la infusin con una solucin cristaloide isotnica.

EVALUACIN DEL PACIENTE QUEMADO

Historia del paciente Valoracin

cuerpo

del

rea

superficial

quemada

del

Profundidad de la quemadura

HISTORIA
Breve historia de la naturaleza de la lesin
Lesiones graves al tratar de escapar del sitio del incendio Hora en que ocurri la quemadura Quemaduras que ocurrieron en un espacio cerrado llevan

a sospechar quemadura por inhalacin HC directa o indirecta debe incluir:

Enfermedades preexistentes (DM, HAS, enfermedades cardiacas,

pulmonares y/o renales) Frmacos que el paciente est recibiendo, alergias o sensibilidad a medicamentos Vacuna contra el ttanos

SUPERFICIE CORPORAL

CMO MIDO LA EXTENSIN DE LA QUEMADURA Y

SU PROFUNDIDAD?

Regla de los Nueve de Wallace til para calcular la extensin de las quemaduras de

contorno o distribucin irregular.

Pacientes peditricos

*Cabeza: 9% anterior y 9% posterior *Trax: 18% anterior y 13% posterior *Brazos: 4.5% anterior y 4.5% posterior. Cada uno. *Piernas: 7% anterior y 7% posterior. Cada una. *Glteos: 2.5%

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
Importante

para evaluar la gravedad de la quemadura, establecer plan de manejo y predecir resultados funcionales y cosmticos. 1er. Grado Quemadura de sol
o Eritema, dolor y ausencia de ampollas. o No ponen en peligro la vida. o No requieren reemplazo de lquido IV.

2do. Grado Espesor parcial oApariencia roja o moteada, con edema asociado oFormacin de ampollas oSuperficie de apariencia hmeda y exudativa. oPresenta hipersensibilidad dolorosa, incluso a corrientes de aire. 3er. Grado Espesor completo oColor oscuro y apariencia de cuero oPiel puede parecer translcida, moteada o blanca oSuperficie no sensible a dolor oEnrojecida y no palidece a la presin.

REVISIN PRIMARIA Y REANIMACIN DEL PACIENTE QUEMADO

VA AREA
Las lesiones trmicas en la faringe pueden producir un edema marcado de la va area superior, por lo cual es importante asegurar la va areas de forma temprana.

Las manifestaciones clnicas de la lesin trmica por inhalacin puedes ser sutiles y con frecuencia no aparecen en las primeras 24 horas.

La intubacin debe hacerse lo antes posible ( antes de pruebas radiogrficas de la lesin o cambios en los gases arteriales) debido al edema en la va area, en caso de ser necesario se realizara mediante un procedimiento quirrgico.

VENTILACIN
El manejo inicial de la lesin se basa en la respuesta de los signos y los sntomas dela paciente, que son el resultado de las posibles lesiones que se indican a continuacin:
Lesin trmica directa que produce edema y/o obstruccin de la va superior.

Inhalacin de productos combustibles ( partculas de carbn) y vapores txicos que causan una traqueobronquitis qumica, edema y neumona.

Envenenamiento por monxido de carbono (CO).

Siempre hay q asumir que aquellos pacientes que han sufrido quemaduras en reas cerradas, estuvieron expuestos al CO. El diagnostico de envenenamiento por CO se realiza fundamentalmente a partir de la historia de exposicin a dicho compuesto y la medicin directa de carboxihemoglobina (hbCO). Niveles alto de CO pueden resultar en :

DOLOR DE CABEZA Y NAUSEAS 20-30%

CONFUSIN 30-40%

COMA 4060%

MUERTE >60%}

El color rojo cereza de la piel es un hallazgo raro.

A causa de la afinidad aumentada del CO por la hemoglobina ( 240 veces ms que el O2), este desplaza el oxigeno de la molcula de la hemoglobina y cambia la curva de disociacin de oxihemoglobina a la izquierda. El CO se disocia lentamente y su vida media es de 250 minutos (4 horas) mientras el paciente respira el aire ambiente, en comparacin con 40 minutos cuando respira el oxigeno a 100%.

Inicialmente deben recibir oxigeno a alto flujo con una mascara sin reinspiracin.

El manejo temprano de las lesiones por inhalacin puede requerir intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. Cuando se sospeche de envenenamiento por CO se deben obtener niveles de oxihemoglobina y administrar oxigeno al 100%. Elevacin de la cabeza y del trax a 30 grados ayuda a reducir el edema del cuello y de la pared torcica.

VOLUMEN SANGUINEO CIRCULANTE

La medicin horaria del gasto urinario es un parmetro confiable para evaluar el volumen sanguneo circulante, por lo cual se debe colocar una sonda vesical. Una norma til consiste en infundir lquidos a un flujo suficiente para producir 1.0 ml de orina/kg de peso corporal por hora en nios que pesan 30 kg o menos y 0.5 a 1.0 ml de orina por kg de peso corporal por hora en adultos.

QUEMADOS DE 2DO Y 3ER GRADO

2 a 4 ml de lactato de Ringer por kg de peso, por el porcentaje de la superficie quemada.

Se administra la mitad en las primeras 8 horas despus de la quemadura y la otra mitad en las 16 horas siguientes.

En nios que pesan 30 kg o menos el objetivo principal es mantener un gasto urinario promedio de 1ml/kg/hr. En estos pacientes, es necesario administrar lquidos de mantenimiento que contengan glucosa, adems de formula para quemados. Se debe monitoriza el ECG en busca de anomalas del ritmo cardiaco ( hipoxia, acidosis persistente).

REVISIN SECUNDARIA Y ANEXOS

EXAMEN FISICO
Estimar grado y profundidad de la quemadura. Lesiones asociadas

DOCUMENTACIN

Hoja de balance de lquidos

Determinaciones Basales

Hemograma completo Glucemia Electrolitos Gasometra Rx trax

Mantener circulacin perifrica

Evaluar grado de circulacin

distal

Escarotoma Fasciotoma

 Colocacin de sonda

nasogastrica: quemadura compromete mas del 20% de la SC.

Analgsicos y

sedantes/Narcticos: IV dosis bajas

Antibiticos

REQUERIMIENTOS EN CASO DE QUEMADURAS ESPECIALES

Quemaduras Qumicas
Pueden resultar por exposicin a:

cidos

lcalis

Derivados del petrleo

 Las quemaduras por lcalis son generalmente mas graves

que las quemaduras por cido, por que los lcalis penetran mas profundamente. Para tratar este tipo de quemaduras, es indispensable remover la sustancia qumica y dar atencin inmediata a la herida.

Duracin del contacto y superficie de contacto Concentracin de las sustancias qumicas Por cantidad del agente

Se debe eliminar la sustancia qumica lavando con gran cantidad de agua, utilizando una ducha o manguera por lo menos de 20 a 30 min. Si se encuentra polvo seco sobre la piel, este debe eliminarse con un cepillo suave antes de irrigar la piel. Las quemaduras alcalinas en los ojos requiere de irrigacin continua durante las primeras 8 horas despus de la quemadura.

Quemaduras elctricas
Se producen por una fuente de energa elctrica

que hace contacto con el paciente. Con frecuencia, las quemaduras elctricas son mas graves de lo que aparentan en la en la superficie. El cuerpo puede servir como un conductor de energa elctrica y el calor generado produce la lesin trmica tisular.

La diferencia en perdida de calor Tejidos superficiales

Permiten tener una piel relativamente normal, pero con una necrosis muscular profunda.

Tejidos profundos

La rabdomiolisis causa liberacin de mioglobina, la cual puede producir una insuficiencia renal aguda.

 El

manejo inmediato de un paciente con una quemadura elctrica significativa incluye: 1. Atencin a la va area y la ventilacin 2. El establecimiento de una lnea intravenosa en un extremo no comprometido 3. El monitoreo electrocardiogrfico 4. Colocacin de catter urinario

Si la orina est oscura, se debe suponer que hay presencia de hemocromgeno en la orina. No hay que esperar el resultado de laboratorio para iniciar el tratamiento de la mioglobinuria.

 Para asegurar un gasto urinario de 100 mL / hora en

adultos, se debe aumentar la administracin de lquidos. Si el pigmento no se aclara despus de aumentar la administracin de lquidos y con el fin de mantener la diuresis, se debe administrar 25 g de manitol en forman inmediatas y agregar 12.5 g a cada litro subsecuente. Segn sea necesario y para aumentar la solubilidad de la orina, la acidosis metablica debe corregirse manteniendo una perfusin adecuada y administrando bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina.

TRASLADO DEL PACIENTE

A quien traslado en un centro de quemados?

Quemaduras en px con enfermedades preexistentes

Px con quemaduras que requieren apoyo social,emocion al o rehabilitacion especial

Px quemado que tiene otra lesion o trauma

Nios

PROCEDIMIENTOS DE TRASLADO

LESIONES POR EXPOSICIN AL FRO: EFECTOS AL TEJIDO LOCAL.

 Dependen de: o Temperatura. o Duracin. o Condiciones ambientales. o Estado del paciente.

Factores que aumentan la gravedad: o Inmovilizacin o Heridas abiertas.

Tipos de lesiones.
Frostnip (leve reversible) y Frostbite (severa irreversible) e Lesin sin congelacin Exposicin crnica a condiciones ambientales hmedas a temperaturas de 1.6 a 10 grados C Dolor inicial Palidez Entumecimiento de la parte del cuerpo afectado Medidas de calentamiento No hay perdida de tejido Congelamiento de tejidos y formacin de cristales intracelulares. 1hiperemia y edema sin necrosis de la piel 2- formacin de vesculas acompaada de hiperemia y necrosis cutnea 3- necrosis cutnea de espesor completo

Manejo de lesiones por fro.

Inmediato Ropa Lquidos Agua 40C Analgesia

s, no?

HIPOTERMIA SISTMICA
Temperatura central < 35 C

Ausencia de lesiones traumticas.

Menor 35 C a 32C 95F a 89.6F

Moderada 32 C a 30C 89.6F a 86F

Severa < 30C < 86F

Perdida de la capacidad de termorregulacin por vasoconstriccin

Aumento relativo de la superficie corporal y fuente de energa limitada Hipotermia <36 C (96.8 F) Hipotermia severa <32 C (89.6 F)

SIGNOS
Disminucin de la temperatura.

Depresin del estado de conciencia.

Frio al tacto y ciantico. Signos vitales variables.

MANEJO
Paro cardiorrespiratorio (RCP y acceso intravenoso).

Identificar ritmo cardiaco organizado.

Apartarse del ambiente frio, sustituir ropa mojada. Uso de mantas calientes.

 Traslado al rea de cuidados intensivos.

Administrar O2 (100%) por mascarilla con

reservorio. Toma de muestra sangunea:

Hemograma completo Electrolitos Glucemia

Niveles de alcohol o drogas

Creatinina Amilasa Hemocultivo

TCNICAS DE RECALENTAMIENTO
Temperatura del paciente. Respuesta a medidas simples. Presencia o ausencia de

lesiones.

HIPOTERMIA MENOR O MODERADA

HIPOTERMIA SEVERA

RECALENTAMIENTO EXTERNO PASIVO

Un cuarto tibio, uso de mantas y ropa tibia y calentando los lquidos intravenosos.

RECALENTAMIENTO CENTRAL ACTIVO

Tcnicas quirrgicas como lavado peritoneal, lavado pleural o torcico, recalentamiento arteriovenoso y el bypass cardiopulmonar.

GASTO CARDIACO
IRRITABILIDAD CARDIACA 33 C (91.4 F).

FIBRILACION VENTRICULAR <28 c (82.4 F).

ASISTOLIA <25 C (77 F).
Medidas Inefectivas Uso de frmacos (lidocana) y la desfibrilacin.

TOSILATO DE BRETILIO Y DOPAMINA.