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Sminaire SFCTCV La Baule mars 2010 J.

Barisien, Pr DUMONT, Service de Chirurgie Thoracique CHRU TOURS

Gnralits (1)
panchement intra pleural de chyle
Plusieurs groupes : Mdicaux ou spontans Congnitaux Traumatiques et iatrognes

Gnralits (2)
1re vocation par Bartholin au XVIIme s.
Pathologie rare : 1 2% des procdures thoraciques,

jusqu{ 4% pour les oesophagectomies


Pathologie grave : Amlioration grce aux progrs de la ranimation et la ligature chirurgicale (Lampson, 1948)

Anatomie (1)
Asseli (XVIIme s.) : venae lactae chez le chien
Pecquet (1947) : citerne et drainage thoracique Drainage actif avec systme valvulaire Unit fonctionnelle : le lymphangion

Anatomie (2)
Canal thoracique : Naissance entre L2 et D11 Grande veine azygos/aorte/sophage/CV Passage Dt G vers D5-D6, rtro aortique Confluent veineux jugulo-carotidien G Variation anatomique : ddoublement infrieur (25-40%), canal G (4.5%) Drainage : MI, paroi abdo et lombaire, organes intra (chyle) et rtropritonaux, paroi thoracique post.

Anatomie (3)
Voie lymphatique mdiastinale Courant ant : nerf phrnique Courant post pri sophagien Courant mdiastinal
Drainage : poumons, mdiastin, diaphragme, rgion sous-diaphragmatique

Anatomie (4)
Voies lymphatiques paritales : Voie ant : vx mammaires internes Voie externe : vx mammaires externes vx axillaires Voie post : gouttire costo-vertbrale
Drainage : paroi thoracique et glandes mammaires

Anatomie (5)
Anastomoses multiples : diaphragme, mdiastin,

intercostal Terminaison au niveau du systme veineux cervical G Canal thoracique exclusivement Dte ou abouchement bilatral dans 2 4.5%

Etiologies traumatiques et/ou iatrognes

Bilan paraclinique
Aspect opalescent du liquide

pleural avec prsence de chylomicrons et de TG >1.1g/L


Si doute, test diagnostic par

lingestion de crme frache

Lymphographie pdieuse
Examen de rfrence, bonne Se
Anatomie, malformations, anomalies Aprs drainage du chylothorax Signes directs (extravasation) ou indirects (arrt du

PdC si compression) Difficults de ralisation (cathtrisation difficile) Examen oprateur dpendant


Kos et al., Cardiovasc Intervent Radiol 2007

Lymphographie pdieuse
CI : insuffisance

respiratoire (embolie graisseuse), shunt intra cardiaque DtG Intrt thrapeutique


(Matsumoto et al., Br J Radiol., 2009)

Autres modalits radiologiques


Lymphoscintigraphie au

Tc-99m HAS
TDM

Opacification toujours ncessaire

Autres modalits radiologiques


IRM : seul examen non

invasif, pas de nocivit (pas de risque dembolie graisseuse)

Takahashi et al., Chest 2003

Principes thrapeutiques
Ttt mdical en 1re intention systmatique +++
Efficace dans 75% des cas Principes : vacuation du chylothorax Diminution de la production de chyle Ttt chirurgical en 2nd intention

vacuation du chylothorax
Drainage pleural +/- fibrinolytiques si le drain se bouche mise sur valve dHeimlich possible pour viter dentretenir la fuite Ponction dconseille itrative, cloisonnement, PNO iatrogne

Diminution de la production de chyle (1)


Mise jeun avec pose de KTVC pour NPE,

rhydratation

Lutte contre la dnutrition, correction des troubles hydrolectrolytiques

Rgime base de TG chane moyenne uniquement

(seuls rabsorbs par le systme porte) + restriction hydrique

Diminution de la production de chyle (2)


SOMATOSTATINE (IVSE) / OCTREOTIDE (SC) Diminution des scrtions gastro-intestinales Diminution de la pression veineuse intra-hpatique Diminution du dbit splanchnique Posologie : 200 300 /j Pas de CI

Diminution de la production de chyle (3)


ETILEFRINE (IVSE) 5mg/h Sympathomimtique

Augmentation de la contraction des fibres musculaires lisses

Effets secondaires : tachycardie, HTA, flush, cphales Arrt si chir envisage (interaction avec les halogns)
Guillem et al, 2004

Ttt chirurgical
tiologique ou palliatif
1re tape (si ralisable): lymphographie oriente le geste

chirurgical 2me tape : mise en vidence des voies lymphatiques translucides par absorption de lipides 3 4 h avant la chirurgie ou possibilit dadministrer en per opratoire via la SNG de lait dans le duodnum (Yagihara et al, Anesth Analg 2005)

Ligature intra-thoracique du CT par voie droite (1)


Standard, efficace dans

75% des cas vacuation du chyle Section du ligament triangulaire Dissection de lespace inter-azygo-oesophagien Suture en masse de la rgion Drainage pleural x2

Ligature intra-thoracique du CT par voie droite (2)


Variante : ligature sus azygotique si aspect plexiforme du CT infrieur mais plus difficile et ligature peut tre en aval de la fuite Uniquement si chirurgie cervico-mdiastinale ou prlvement de lartre mammaire

Ligature intra-thoracique du CT par voie gauche (1)


vacuation du chyle Section du ligament triangulaire Dissection de lespace

inter-oeso-aortique en D9 Ou abord rtro aortique --> artre dAdamkiewicz

Ligature intra-thoracique du CT par voie gauche (2)


Variante : abord du

triangle de Poirier si chirurgie de laorte, dcortication du mdiastin suprieur

Ligature par thoracoscopie droite


Trocart optique la partie antrieure du 6me EIC

ou sur la ligne axillaire moyenne du 8me EIC Mme technique

Ligature par voie abdominale


Mdiane sus ombilicale ou

par clioscopie Ligature de lorigine du CT Pas de nouvel abord thoracique Chirurgie abdominale chez un patient rcemment opr du thorax

Embolisation du CT (1)
Technique la moins invasive Origine du CT repr par lymphographie pdieuse sous AL, voie transhpatique postrieure,ponction

laiguille fine + cathtrisation (4F)

Embolisation du CT(2)

Embolisation par cols et/ou colle biologique Si embolisation impossible : interruption du CT


Boffa et al (EJCTS, 2008)

Consquences de la ligature du CT
Pas de nocivit prouve Apparition de communications lymphoveineuses,

circulation collatrale lymphatique


Privilgier le ttt de la fuite si possible plutt que la

suture en masse

Chirurgie de lpanchement
Symphyse pleurale par utilisation de talc sous VTD

+++ Pleurectomie (hmorragie, aggravation) et abrasion pleurale dconseilles Peut tre ralise de faon systmatique aprs ligature du CT Shunt pleuro-pritonal surtout chez lenfant PAC dans la cavit?

Conclusion
Complication chirurgicale rare mais majorant la dure

dhospitalisation Pas de prvention possible car CT exceptionnellement individualisable Ttt mdical suffisant dans 75% des cas si iatrogne (dure variable) Importance du drainage pleural et des mesures de ranimation Ttt chirurgical en 2nd intention