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BRONQUIOLITIS

Se considera la bronquiolitis como el primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clnica de infeccin viral en un nio menor de dos aos. Es una inflamacin difusa y aguda de las vas areas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clnicamente por obstruccin de la va area pequea Las lesiones principales son edema peribronquial y obstruccin de la luz por los tapones de moco y detritus celulares

El aire queda atrapado ms all de las lesiones bronquiales, provocando hiperinflacin alveolar y si la lesin es mayor, los pulmones mostrarn signos de hiperinsuflacin La enfermedad comienza de modo semejante a un resfriado, con sntomas como rinorrea, fiebre leve y tos. Posteriormente da lugar a una respiracin rpida, dificultosa y frecuentemente ruidosa (por ejemplo, sibilancias).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN La mayora de los casos de bronquiolitis son leves y su manejo no requiere hospitalizacin; habr necesidad de hacerlo en los siguientes casos : Paciente menor de 2 meses. Paciente menor de 6 meses con rechazo a la va oral Paciente con taquipnea o signos de dificultad respiratoria de cualquier edad. Saturacin de oxgeno menor de 92% a nivel del mar y menor de 90% encima de los 2000 metros de altura.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Paciente con alteracin del estado de conciencia. Pacientes con patologas crnicas (displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, cardiopata congnita, inmunodeficiencias Historia de apnea y/o cianosis. Paciente con signos de deshidratacin. Paciente con condiciones que impliquen riesgo social. Desnutridos. Prematuros o recin nacidos de bajo peso

CRITERIOS DE INGRESO A UCI Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto dbil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mnima entrada de aire). Bronquiolitis grave que no mejora con betaagonistas. Saturacin O2 <90 % (presin arterial de oxgeno (PaO2) < 60 mmHg) con O2 al 40%. Presin arterial de dixido de carbono (PCO2) > 65 mmHg. pH 7,20 de origen respiratorio o mixto. Bradicardia. Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25, (1): 135-149

Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra


El tratamiento en la mayora de los lactantes consiste en la atencin sintomtica, con reposo adecuado, higiene, hidratacin y antipirticos si son necesarios
Aspiracin nasal delicada y modificacin de la posicin del lactante disminuyen el trabajo respiratorio mejorando la congestin de las vas nasales y de las vas areas superiores No se demostr que el vapor sea beneficioso La fisioterapia torcica, con tcnicas de percusin y vibratorias, no tienen utilidad clnica y no se recomiendan

Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra


Se debe considerar administrar oxgeno suplementario cuando saturacin de oxihemoglobina se ubique por debajo de 90% en forma persistente y suspenderla por encima de 90% de manera continua
No recomienda uso de broncodilatadores en forma sistemtica para bronquiolitis sino en una prueba controlada en forma estricta con adrenrgico adrenrgico por via inhalatoria

Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra


Se reclutaron nios de 2 a 12 meses de edad con su primer episodio de sibilancias secundarias a bronquiolitis moderada a grave que recibieron una sola dosis de dexametasona por va oral (1 mg/kg) o placebo durante 3 temporadas de enfermedades respiratorias y no se hallaron diferencias significativas entre los dos grupos en la necesidad de hospitalizacin

Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra


La ribavirina inhalatoria, un nuclesido sinttico, es el nico frmaco aprobado hasta el momento para el tratamiento de la enfermedad de vias aereas inferiores por RVS en lactantes No se recomienda el uso sistemtico para tratar a los nios con bronquiolitis, y en general solo se debe considerar en los lactantes que tienen factores de riesgo para desarrollar una enfermedad grave

USO DE EPINEFRINA Y CORTICOIDES

La epinefrina es un agonista simptico-mimtico con efecto tanto alfa como beta agonista.

Su uso en bronquiolitis se fundamenta en la posibilidad de accin sobre el edema de la submucosa por medio de vasoconstriccin
En general, los estudios encontrados en la literatura demuestran mejora en la oxigenacin y en el puntaje clnico al compararla con B2 agonista a corto plazo Estos beneficios no han sido evaluados por perodos prolongados de ms de tres horas, el uso de epinefrina en pacientes hospitalizados est actualmente en investigacin. Por lo tanto, con la evidencia actual no se recomienda su uso indiscriminado (Nivel de evidencia B). Salud, Barranquilla vol.25 no.1 Barranquilla Jan./June 2009

Tratamiento de lactantes con bronquiolitis con una combinacin de epinefrina nebulizada ms dexametasona oral es la opcin ms rentable de tratamiento, porque es el ms eficaz en el control de los sntomas y se asocia con el menor costo. Pediatrics. 2010 Oct;126(4):623-31

En teora, la EPINEFRINA tendra un efecto sobre la bronquiolitis aguda por sus propiedades alfa adrenrgicas, que producen vasoconstriccin y reduccin del edema de las vas respiratorias

Los resultados exploratorios de un ensayo amplio de alta calidad indican que el tratamiento combinado con glucocorticoides sistmicos (dexametasona) y epinefrina puede reducir significativamente los ingresos al hospital.

Esta revisin demuestra la superioridad de la epinefrina comparada con el placebo en cuanto a los resultados a corto plazo para los pacientes ambulatorios, en particular en las primeras 24 horas de atencin Epinefrina para la bronquiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 6. Art. No.: CD003123. DOI: 10.1002/14651858.CD003123

Esta revisin demuestra la superioridad de la epinefrina en comparacin con placebo para los resultados a corto plazo para pacientes ambulatorios, particularmente en las primeras 24 horas de atencin. Prueba exploratoria de un solo estudio sugiere beneficios de epinefrina y esteroide combinado para momentos ms tarde. Se necesita ms investigacin para confirmar los beneficios de la epinefrina combinada y esteroides entre los pacientes ambulatorios. No hay ninguna evidencia de efectividad para dosis repetidas o uso prolongado de epinefrina o adrenalina y dexametasona combinado entre pacientes hospitalizados Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6)

La epinefrina reduce sustancialmente los ingresos hospitalarios en el primer da de tratamiento, y estos hallazgos son compatibles con los resultados positivos de otros clnico resultados, sobre todo una mejora en la clnica puntuacin dentro de los primero una y dos horas de tratamiento Los resultados sugieren que la combinacin de epinefrina inhalada con la dexametasona sistmica de glucocorticoides (como opone a independiente terapia con cualquier frmaco solo) pueden ser eficaces en la mejora de los resultados a largo plazo de admisiones ambulatorias dentro de los siete das EVIDENCE-BASED CHILD HEALTH: A COCHRANE REVIEW JOURNAL Evid.-Based Child Health 6: 258275 (2011)

La epinefrina es el tratamiento ms eficaz para los pacientes ambulatorios que presentan bronquiolitis y parece ser superior tanto a los broncodilatadores y los glucocorticoides. Los beneficios y riesgos de la adicin de glucocorticoides a la epinefrina para beneficios a largo plazo necesita ser aclarado, ya sea junto con los resultados de las terapias de combinacin son generalizables a bajar dosis de glucocorticoides y otros glucocorticoides que dexametasona. Las conclusiones anteriores probablemente se aplican a pacientes ambulatorios que acudieron al servicio de urgencias con bronquiolitis moderada a severa. EVIDENCE-BASED CHILD HEALTH: A COCHRANE REVIEW JOURNAL Evid.-Based Child Health 6: 258275 (2011)

La combinacin de dexametasona oral con epinefrina nebulizada potencialmente disminuye la necesidad de hospitalizacin, mientras la solucin salina hipertnica 3% mezclada con un broncodilatador disminuye la duracin de la hospitalizacin. Aunque los dos estratagemas parecen seguras y bien toleradas, su papel en la prctica clnica no est clara Arch Dis Child. 2012 Sep; 97 (9) :827-30. doi: 10.1136/archdischild-2011-301579. Epub 2012 Jun 2

USO DE BRONCODILATADORES

Los BRONCODILATADORES no mejoran la saturacin de oxgeno, no reducen el ingreso hospitalario despus del tratamiento ambulatorio, no acortan la duracin de la hospitalizacin y no reducen el tiempo hasta la resolucin de la enfermedad en el domicilio. Los pequeos efectos beneficiosos en las puntuaciones clnicas deben ser analizados en relacin con los costes y los efectos adversos de los broncodilatadores Los lactantes con bronquiolitis generalmente presentan sibilancias por primera vez y por otro motivo, es decir, porque existe una obstruccin de las vas respiratorias a causa de residuos. Por lo tanto, los lactantes con bronquiolitis tienen menos probabilidad de responder a los broncodilatadores. Gadomski A, Brower M. Broncodilatadores para la bronquiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 12. Art. No.: CD001266. DOI: 10.1002/14651858.CD001266

Existen dudas sobre la eficacia de los broncodilatadores inhalados (salbutamol o adrenalina), con o sin solucin salina hipertnica, lo que sugiere que estas opciones deben usarse selectivamente como ensayos teraputicos en bronquiolitis moderada severa An Pediatr (Barc). 2010 Apr;72(4):285.e1-285.e42.

Slo en la bronquiolitis moderada-severa estara justificado para probar un tratamiento con broncodilatadores inhalados (salbutamol o adrenalina) con o sin solucin salina hipertnica An Pediatr (Barc) 2010 Mar; 72 (3): 221.e1-221.e33. 10.1016/j.anpedi.2009.11.020. Epub 2010 13 de febrero. doi:

La evidencia disponible no recomienda el uso de salbutamol oral, adrenalina subcutnea, frmacos anticolinrgicos, corticosteroides inhalados o sistmicos, antibiticos, o aerosol de inmunoglobulina intravenosa, fisioterapia respiratoria y otros (xido ntrico, desoxirribonucleasa humana recombinante, interfern recombinante, furosemida nebulizada y as sucesivamente An Pediatr (Barc). 2010 Apr;72(4):285.e1-285.e42.

SOLUCION SALINA HIPERTNICA AL 3%

La combinacin del edema de la pared de las vas respiratorias, el desprendimiento de restos de tejido necrtico, el aumento de la produccin de moco y el deterioro de la eliminacin de las secreciones produce obstruccin de las vas respiratorias, atrapamiento de aire, atelectasia y deterioro del intercambio de gases. Las pruebas actuales indican que la solucin salina nebulizada al 3% puede disminuir significativamente la duracin de la estancia hospitalaria y mejorar la puntuacin clnica de la gravedad en los lactantes con bronquiolitis viral aguda The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons,Ltd.).

Los mecanismos del beneficio que se han postulados son los siguientes: 1) Rompe los enlaces inicos dentro del gel de moco, de ese modo se reduce el grado de enlace cruzado y la densidad de la trama y disminuye la viscosidad y elasticidad de la secrecin de moco

2) Provoca un flujo osmtico de agua hacia el interior de la capa de moco, rehidrata las secreciones y de ese modo mejora la reologa del moco
3) Estimula la movilidad cilial mediante la liberacin de prostaglandina E2 . 4) Al absorber el agua de la mucosa y la submucosa, la solucin salina hipertnica tericamente puede reducir el edema de la pared de las vas respiratorias en los lactantes con bronquiolitis aguda . 4)La inhalacin de la solucin salina hipertnica tambin puede causar induccin de esputo y tos, que puede ayudar a expulsar el esputo de los bronquios y por lo tanto mejorar la obstruccin de las vas respiratorias The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons,Ltd.).

Los pacientes hospitalizados la solucin salina hipertnica result en una reduccin clnicamente significativa en la duracin de la estancia, con el apoyo de la mejora de la puntuacin de gravedad clnica de uno a tres das (moderada solidez de las pruebas) La mayora de los estudios administran el tratamiento 3 a 6 veces al da. Este tratamiento es probable que sea ms beneficiosa durante los tres primeros das de ingreso. EVIDENCE-BASED CHILD HEALTH: A COCHRANE REVIEW JOURNAL Evid.-Based Child Health 6: 258275 (2011)

El objetivo del estudio es comprobar los efectos de nebulizada 3% solucin salina hipertnica (HS) en comparacin con solucin salina normal (NS) adems de epinefrina en nios hospitalizados con bronquiolitis. Los lactantes fueron asignados aleatoriamente a recibir cada 6 horas nebulizada NS (grupo I) o 3% HS (grupo II) adems de epinefrina (1,5 mg) y al tratamiento convencional. Los extremos principales de este estudio fueron la duracin de la estancia (LOS) en el hospital y el puntaje de la respuesta clnica (CSS) Nacidos en el grupo de control de NS tenan a LOS medio de 5.61.6 das, mientras que los nios tratados con 3% HS fueron dados de alta con a LOS 4.91.3 das, alcanzando una disminucin significativa en la estancia (p < 0.05). En los pacientes hospitalizados bronquiolitis haba nebulizada 3% HS y epinefrina disminuido significativamente los sntomas y LOS frente a 0,9% NS y epinefrina Int J Immunopathol Pharmacol. 2012 Apr-Jun;25(2):485-91

FISIOTERAPIA TORXICA

Otro enfoque ampliamente usado es la FISIOTERAPIA TORCICA, que se piensa que ayuda a los lactantes a expulsar las secreciones y disminuir el esfuerzo ventilatorio. Sin embargo, las pruebas actuales concluyen que la fisioterapia torcica con tcnicas de vibracin y de percusin no disminuye la duracin de la estancia hospitalaria, las necesidades de oxgeno, ni mejoran la puntuacin clnica de la gravedad en los nios con bronquiolitis aguda Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

USO DEL HELIOX

Los patrones de flujo de aire en el sistema pulmonar son productos de las condiciones fsicas en las vas respiratorias (por ejemplo, dimetro, forma anatmica, ramificacin, y la suavidad del epitelio respiratorio) y la composicin del gas inhalado. En las vas areas inferiores el flujo de aire es principalmente laminar debido a la gran seccin transversal del rea de superficie que el gas fluye a travs de la periferia. A la inversa, el flujo de aire en las vas respiratorias superior ms grande es turbulento, con flujo relativamente alta y por la relativamente pequea rea de seccin transversal de superficie Respir Care. 2006 Jun;51(6):619-31.

El helio es un gas inodoro, inspido, no inflamable ni explosivo, gas inerte que tiene pocas propiedades farmacolgicas propias Debido a heliox es menos denso que el aire o el oxgeno, proporciona un mayor flujo laminar en las vas respiratorias obstruidas, y se pretende para reducir el trabajo respiratorio, dificultad respiratoria y estridor postextubacin Respir Care. 2006 Jun;51(6):619-31.

Heliox y tcnicas no invasivas de ventilacin podra ser utilizado en los casos de insuficiencia respiratoria, en pacientes con apnea
Ningun tratamiento ha demostrado ser eficaz en la prevencin de persistencia o recurrencia de post- bronquiolitis sntomas. An Pediatr (Barc) 2010 Mar; 72 (3): 10.1016/j.anpedi.2009.11.020. Epub 2010 13 de febrero. 221.e1-221.e33. doi:

Epinefrina racmica nebulizada entregado por helio-oxgeno seguido por inhalacin de helio-oxgeno terapia entregado por HFNC se asoci con un mayor grado de mejora clnica en comparacin con la entregada por el oxgeno entre los nios con bronquiolitis Arch Pediatr Adolesc Med 2011 Dec; 165 (12) :1115-22. doi: 10.1001/archpediatrics.2011.605

USO DE ANTIVIRALES

Se recomienda administrar de manera profilctica a pacientes seleccionados, principalmente, lactantes con antecedente de displasia broncopulmonar, prematurez (menor de 35 semanas) o con patologa cardiopulmonar congnita. (Nivel de evidencia A). Debe ser administrada en 5 dosis mensuales; usualmente se comienza entre noviembre y diciembre la dosis de 15mg/kg aplicada intramuscularmente. (Nivel de evidencia C). Se ha comprobado la prevencin de la morbilidad y mortalidad en lactantes de alto riesgo Salud, Barranquilla vol.25 no.1 Barranquilla Jan./June 2009

En cuanto a la prevencin de la bronquiolitis , solo palivizumab reduce ligeramente el riesgo de hospitalizaciones por infecciones respiratorias bajas por virus sincitial respiratorio, a pesar de su alto costo justifica su uso slo en un pequeo grupo de pacientes de alto riesgo. An Pediatr (Barc) 2010 Mar; 72 (3): 221.e1-221.e33. doi: 10.1016/j.anpedi.2009.11.020. Epub 2010 13 de febrero.

USO DE INMUNOGLOBULINAS

Para los pacientes que son trasladados a una UCI, la inmunoglobulina intravenosa redujo duracin de la estancia en una revisin, pero no se recomienda debido al alto riesgo de eventos adversos y metodolgica baja calidad de la revisin. Debido a la escasos datos y de baja calidad, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la presin heliox o extratorcica, sin embargo, datos sobre la presin extratorcica parecen prometedores y se necesitan ms estudios EVIDENCE-BASED CHILD HEALTH: A COCHRANE REVIEW JOURNAL Evid.-Based Child Health 6: 258275 (2011)

DESHIDROGENASA LCTICA NASOLARINGEA

Hemos reexaminado el hallazgo de una relacin inversa entre valores de deshidrogenasa lctica nasofarngea, un marcador de la respuesta inmune innata y la gravedad de la bronquiolitis. En un estudio prospectivo, multicntrico de 258 nios, encontramos en un modelo multivariable que los valores ms altos de la nasofaringe lactato deshidrogenasa en los nios pequeos con bronquiolitis independientemente asociados con una disminucin del riesgo de hospitalizacin. Pediatr Infect Dis J. 2012 Jul;31(7):767-9. doi: 0.1097/INF.0b013e3182565eae

Se ha propuesto la ventilacin no invasiva, como la presin positiva continua en la va respiratoria (CPAP), como paso previo a la ventilacin invasiva, sobre todo en pacientes con hipercapnia, dificultad respiratoria grave o apneas frecuentes, adems de por su utilidad, por sus pocos efectos secundarios Otros tratamientos (xido ntrico, inmnunoglogulinas intravenosas o nebulizadas, rhDNAsa nebulizada, montelukast, mucolticos, antitusgenos, descongestionantes nasales, antihistamnicos, fisioterapia respiratoria) no son eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis Rev Pediatr Aten Primaria vol.14 supl.22 Madrid jun. 2012

Criterios de egreso hospitalario


Puntaje de W-D-F < 3 (sin disnea).

SaO2 > 92% con aire ambiental.


Temperatura < 37.8 C. Buena tolerancia oral.

INFORMACIN E INSTRUCCIN A LOS PADRES DE PACIENTES CON BRONQUIOLITIS AGUDA


1. Fisiopatologa y evolucin de la enfermedad (evitar lenguaje tcnico)

2. Mantenimiento de la va area permeable: Tcnicas de desobstruccin de la va area superior o maniobras o pauta (a demanda, antes de las tomas). Lavados nasales con gotas de suero salino fisiolgico. Posicin de cbito supino, elevacin 30, cuello en ligera extensin.
3. Importancia de una adecuada hidratacin y tcnica de alimentacin: Desobstruccin va area antes de las tomas. Fraccionamiento de tomas. Espesantes (cuando estn indicados).

INFORMACIN E INSTRUCCIN A LOS PADRES DE PACIENTES CON BRONQUIOLITIS AGUDA


4. Signos de deterioro del estado clnico del nio (ante los cuales debern buscar atencin mdica inmediata). Aumento de la frecuencia respiratoria. Aumento del trabajo respiratorio, uso de msculos accesorios. Crisis de apnea y/o cianosis. Intolerancia alimentaria oral parcial o total. Empeoramiento del estado general del nio 5. Condiciones medioambientales idneas: No ambiente de humo de tabaco. Reposo, tranquilidad, en domicilio. Temperatura ambiental adecuada (36.5C). 6. Pauta de controles y seguimiento mdico.

Primeros aos de vida infeccin por el virus sincitial respiratorio (RSV) est asociado con la expresin aberrante del factor de crecimiento neurotrofina prototpico del nervio (NGF) y sus receptores afines en el epitelio bronquial humano. Sin embargo, la cadena de acontecimientos que conducen a este resultado, y sus implicaciones funcionales para la progresin de la infeccin viral, no ha sido dilucidado. Este estudio trata de poner a prueba la hiptesis de que la infeccin por VRS modula las vas neurotrficos en las vas respiratorias humanas, silenciando la expresin de microRNAs (miRNAs especficos), y que este efecto favorece el crecimiento viral al interferir con la muerte programada de las clulas infectadas. PLoS One. 2012; 7 (1): e30030. doi: 10.1371/journal.pone.0030030. Epub 2012 ene 17

Bajo niveles en suero de 25 (OH) D se asocia con un mayor riesgo de infecciones de las vas bajas respiratorias (IRAB). Dos estudios recientes han proporcionado informacin importante sobre la asociacin entre la sangre del cordn umbilical de 25 (OH) D y el riesgo posterior de desarrollar respiratoria infeccin en nios muy pequeos. Estos hallazgos apoyan la necesidad de futuros estudios para determinar el grado en que una intervencin para cambiar el estado de la vitamina D de la madre durante el embarazo puede reducir el riesgo de IRAB por VSR asociada a su descendencia. Una respuesta a esta pregunta tendra significativa importancia mundial de salud pblica dada la alta prevalencia de bajo nivel de vitamina D en todo el mundo y la carga elevada mortalidad que acompaa a las enfermedades infecciosas pulmonares en los nios pequeos Rev. Nutr 2012 Sep; 70 (9) :548-52. doi: 10.1111/j.1753-4887.2012.00517.x. Epub 2012 Ago 17