DIAGNOSTICO PRENATAL

Dr. Carlos Torres

DEFINICION
Es el conjunto de tcnicas disponibles para conocer la adecuada formacin y el correcto desarrollo del feto antes de su nacimiento. Representan un conjunto de tcnicas disponibles para conocer la adecuada formacin y el correcto desarrollo del feto antes de su nacimiento al objeto de corregir precozmente, en la medida de lo posible, las anomalas que le pudieran afectar. Dado que alrededor del 5% de los fetos pueden presentar algn tipo de anomala, es importante efectuar este tipo de estudios en todos los embarazos.

DEFINICION
El diagnstico prenatal es un rea de la medicina que emplea una serie de tcnicas encaminadas al diagnstico precoz de defectos congnitos fetales. Con esta finalidad emplea, el estudio de marcadores bioqumicos en sangre materna, el estudio citogentico de tejidos de origen fetal y la ecografa de la anatoma fetal.

El tamizage es la aplicacin sistematica de una prueba para identificar sujetos con alto riesgo de desordenes especificos
(Journal of Medical Screening 1994)

ESTO DA UN BENEFICIO PARA DESAROLLAR MAS INVESTIGACIN o PARA LA TOMA DE MEDIDAS DIRECTAS DE PREVENCIN

Las enfermedades multifactoriales o genticamente complejas La mayora de las enfermedades de la vida adulta se engloban dentro del concepto de enfermedades genticamente complejas, caracterizadas por defectos genticos mltiples en diferentes regiones del genoma humano, que ante unas determinadas condiciones ambientales nos hacen ms susceptibles a la enfermedad.

Las enfermedades multifactoriales o genticamente complejas Estas enfermedades constituyen una de las principales causas de enfermedad, discapacidad y gasto socio sanitario en el mundo. Ejemplos de estas patologas son: la demencia, la enfermedad de Alzheimer, la hipertensin arterial esencial, las enfermedades cerebrovasculares, las enfermedades cardiovasculares, el cncer, la obesidad, la diabetes, la depresin, la obesidad, el asma, la soriasis, entre otras muchas.

MARCADORES BIOQUIMICOS Y CROMOSOMOPATIAS

Las anomalas cromosmicas por su carcter irreversible e intratable y por el elevado grado de discapacidades que produce, suponen unas de las ms temibles incgnitas en el feto y una de las primeras preocupaciones en la vida de una pareja. Su incidencia es del 7 % en RN vivos.

DISTRIBUCIN DE LAS PRIMERAS 10 PROVINCIAS POR INDICADORES DE RIESGO GENETICO

Provincias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *Anomalas congnitas *Abortos *Alteraciones obsttricas

Pichincha Guayas Azuay

1.4 1.1 1.2

4.1 3.5 4.3

12 16.3 8.8

Imbabura
Esmeraldas Caar Tungurahua

1.1
0.9 1.8 0.9

5..8
4.45 3.1 3.8

10.4
14.6 11.6 13.2

Carchi
Manab Chimborazo
NACIONAL

0.8
0.6 0.8
1.02

5.38
3.9 3.1
3.73

14.9
17.6 14.3
14.06

*Tasa por 1000 egresos hospitalarios Anuarios de Estadsticas Hospitalarias 2006 INEC

TAMIZAJE BIOQUIMICO DE RIESGO GENETICO .

A.TRIPLE MARCADOR Alfa Feto Protena. Gonadotrofina Corinica Humana. Estriol no conjugado. B. MARCADORES DE PRIMER TRIMESTRE: SP- 1 Free Beta HCG PAPP-A Inhibina A UGP ( Pptido gonadotrfico urinario )

Alfa Fetoproteina ( AFP )

es una glicoprotena de PM 70.000 D, cuya secuencia de aminocidos presenta una homologa del 40 % con la albmina. Se sintetiza inicialmente en el saco vitelino y posteriormente en el hgado fetal. Su concentracin en sangre fetal aumenta hasta alcanzar un mximo de 300 mg/100ml a las 10-13 semanas de embarazo. A partir de este momento, disminuye progresivamente a menos de 100 mg/100ml a trmino y sigue disminuyendo hasta los 5 mg/100ml a los 2 aos de edad, permaneciendo en estos niveles hasta la vida adulta.

AFP
elevacin de AFP en: - Bajo peso al nacimiento (menos de 2500gr) - Parto prematuro - bito (muerte fetal dentro del tero.) - Dao fetal Problemas de causa materna: - Sangrado transvaginal - Preeclampsia - Hipertensin - Quistes placentarios - CMV (infeccin por citomegalovirus) disminucin de AFP - Perdida gestacional - Embarazo anembrinico - Embarazo molar

La Gonadotrofina corinica humana ( hCG )

es una glicoproteina compuesta por dos subunidades alfa y beta, que pueden circular libres o unidas.La alfa-hCG se sintetiza en el citotrofoblasto y su concentracin aumenta desde las semanas 8-10 de embarazon hasta el final . La sntesis de beta-hCG se produce en el sincitiotrofoblasto alcanzando un pico entre las 8-12 semanas de embarazo para disminuir progresivamente hasta alcanzar un valor estable a las 18 semanas.

La Gonadotrofina corinica humana ( hCG )

Se ha visto que los niveles de hCG en madres portadoras de fetos con Sndrome de Down son significativamente ms altos. Probablemente estos fetos sufren un retoceso en su desarrollo entre las 7-8 semanas de embarazo, con un retraso de crecimiento de la placenta con lo que produce hCG equivalente a la sntesis de una placenta de un embarazo normal tres semanas ms joven. Los mtodos biolgicos para reconocer la hCG fueron diseados para identificar partes de la molcula. Parece ser que la deteccin es mayor cuando se emplea betahCG libre o hCG intacta que cuando se emplea hCG total.

El estriol no conjugado ( uE3 )

es una hormona esteroidea sintetizada por el sincitiotrofoblasto a partir de precursores fetales. Todo el contenido de uE3 en suero materno procede de la actividad fetal y placentaria a diferencia del estriol total. Los niveles de uE3 se encuentran

disminuidos en mujeres portadoras de fetos con Sndrome de Down.

El mecanismo fisiolgico ntimo de la disminucin de uE3 en estos embarazos permanece incierto. La sntesis de uE3 depende de la corteza suprarrenal y el hgado fetal por un lado y la placenta por otro.

El estriol no conjugado ( uE3 )

La inmadurez funcional de alguno de los rganos implicados en el circuito de sntesis de uE3 en fetos con sndrome de Down, podra explicar los niveles bajos hallados en suero materno. Para realizar un Tamizaje de cromosomopatas, es necesario tener en cuenta el factor de individualizacin del riesgo que variar en cada caso en funcin de una serie de factores fisiolgicos que se han de corregir a la hora de hacer el clculo de riesgo.

Tamizaje bioqumico
TRIPLE MARCADOR ANEUPLOIDIAS Alfa feto-protena. ( ) HCG. ( ) Estriol no conjugado. ( ) MALFORMACIONES Alfa feto-protena. ( ) HCG. ( = ) Estriol no conjugado. ( = )

MARCADORES BIOQUIMICOS Y CROMOSOMOPATIAS

Diagnstico con el Triple Marcador Bioqumico: Sndrome de Down: B-HCG elevada, AFP baja y uE3 bajo.
Sindrome de Edwards: B-HCG baja, AFP baja y uE3 bajo. Defectos abiertos del cuerpo fetal: B-HCG y uE3 normales, AFP elevada.

Clculo de Riesgo
Para la realizacin del clculo de riesgo se utilizan los mltiplos de la mediana ( MoM ) de los parmetros bioqumicos. El MoM se obtiene dividiendo la cifra srica obtenida, entre la mediana para esa edad gestacional a la que se ha realizado la determinacin. RTMC= MOM AFP X MOM HCG XMOM E3 X Riesgo Edad Madre

Clculo de Riesgo 2
Se indicar la conveniencia de una tcnica invasiva cuando exista un riesgo con una probabilidad igual o mayor a 1 : 270. Es importante tener en cuenta tambin los valores individuales de los marcadores bioqumicos antes de su integracin en el clculo combinado.

Riesgo Edad Madre

Grupo de edad (aos) ndice

<18 18-24 24 - 29 30 - 34
35 y ms

25 1 18 25
50

Riesgo Malformacin Congnita

Grupo Normal Leve Moderado Grave ndice < 10 11-25 25 -50 50

Ultrasonografa
La ultrasonografa o Ecosonografa fetal es un procedimiento ampliamente utilizado para explorar las condiciones del feto y medirlo. El feto puede observarse en el monitor permitiendo la identificacin de anormalidades esquelticas entre otras. Las mediciones realizadas pueden compararse con las medidas promedio normales de la edad fetal para identificar algunas alteraciones. Este examen se realiza generalmente entre las 16 y 20 semanas de gestacin. Los problemas que puede identificar incluyen: Espina bfida, hidrocefalia y microcefalia. En algunos casos como la Esclerosis tuberosa en donde los tumores cardacos pueden contribuir al diagnstico, se realiza un examen adicional entre las 20 y las 22 semanas

TAMIZAJE ECOGRAFICO DE CROMOSOMOPATIAS Y DEFECTOS ESTRUCTURALES.

A. ECOGRAFIA 10 - 14 SEMANAS Determinacin de la Translucencia Nucal. Valoracin anatmica fetal. ( Defectos mayores ) B. ECOGRAFIA 18 - 22 SEMANAS Marcadores ecogrficos de cromosomopata. Detalle anatmico fetal. C. ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL Evaluacin de la superficie fetal (macizo facial, extremidades, genitales). Evaluacin del esqueleto fetal. Mediacin de volumen (peso fetal, lquido amnitico y placenta). Confirmacin de la presencia de anomalas. Evaluacin de la extensin y severidad de la malformacin presente.

MARCADORES ECOGRAFICOS DE CROMOSOMOPATIAS

1. Sonolucencia Nucal. Pliegue Nucal.
2. Huesos Largos (Fmur, Humero), cortos. 3. Intestino Ecognico. 4. Ausencia del Hueso Nasal. 5. Quiste de Plexos Coroideos.

6. Clinodactilia.
7. Ectasia pilica renal.
Salazar, L; Briceo, F. 2002. Ginecologa y Obstetricia Basadas en las Evidencias

TAMIZAJE ECOGRAFICO SECUENCIAL DE CROMOSOMOPATIAS. ANOMALIAS EDAD 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 RIES GO 1176 1136 1087 990 855 690 508 342 216 129 74 EN 63 61 58 53 46 37 28 19 12 8 5 HI 215 207 198 181 156 126 93 63 40 24 14 FC 512 4945 473 431 372 301 221 149 94 57 33 EP 784 758 725 660 570 460 339 228 144 86 50 EP+F C 342 330 316 288 249 201 148 100 63 38 22 1960 1893 1812 1650 1425 1150 847 570 360 215 123
NO ANOMALI AS

EN:Edema nucal . HI: Hiperrefringencia intestinal . FC: Femur corto. EP: Ectasia pilica.

INVASIVAS
1. BIOPSIA DE VELLOSIDAD CORIAL. 2. EMBRIOFETOSCOPIA. 3. AMNIOCENTESIS PRECOZ CON AMNIOFILTRACION. 4. AMNIOCENTESIS CLASICA. 5. CORDOCENTESIS. 6. CARDIOCENTESIS. 7. BIOPSIA FETAL. 8. CELOCENTESIS. 9. LAVADO TRANSCERVICAL. 10. DIAGNOSTICO PREIMPLANTACION.

Diagnstico prenatal

Amniocentesis

Cundo hacerla?: Cuando se dispone de lquido amnitico suficiente 14-16 semanas Precoz : 13-14 semanas Muy precoz: 10-12 semanas

Riesgo?: Aborto 1-15 % Lesin fetal: 1% Lesin materna 1%

Indicaciones? Anomalas cromosmicas Estudios virales Enfermedades metablicas

M.T.Calvo. Alcaiz

Diagnstico prenatal

FISH directa

cr. 18/cr. XX

cr. 18/cr.XY

cr.13/cr. 21

Trisoma 21

M.T.Calvo. Alcaiz

Diagnstico prenatal

Amniocentesis

Cultivo de amniocitos: Alteraciones cromosmicas Alteraciones metablicas Extraccin del ADN para enfermedades mendelianas

M.T.Calvo. Alcaiz

Diagnstico prenatal

Biopsia corial

Vas de acceso?: Transcervical: 8-9 semanas Transabdominal: 10-12 semanas

Riesgo?: Feto: aborto 5-6 % malformaciones fetales Madre: Infeccin Hemorragia

Indicaciones?: Alteraciones cromosmicas. Enzimas que se expresan en fibroblastos de piel ADN: sexo fetal, enfermedades genticas

M.T.Calvo. Alcaiz

Diagnstico prenatal

Funiculocentesis

Cundo es posible?: 19 semanas

Indicaciones?
Sangre fetal Hemoglobinopatas Factores de coagulacin S. Inmunodeficiencia ( enzimas eritrocitarios) Introduccin de frmacos

M.T.Calvo. Alcaiz

Diagnstico prenatal

Fetoscopia

Riesgo?:
Muerte fetal 5%

Parto prematuro: 12-15 %

Superada por la ecografa de alta resolucin

M.T.Calvo. Alcaiz

DIAGNOSTICO PRENATAL EN CELULAS FETALES CIRCULANTES EN SANGRE MATERNA . La obtencin no invasiva de clulas fetales a partir de la circulacin materna, y el posterior diagnstico a travs de las mismas de anomalas genticas, constituye uno de los principales retos de la medicina fetal actual. Las investigaciones se centran en el aislamiento de las clulas fetales que atraviesan la barrera placentaria y circulan en sangre materna. Dichas clulas al ser nucleadas constituyen una fuente de cromosomas y de DNA fetal para diagnstico gentico prenatal. La presencia de clulas nucleadas procedentes del feto en la circulacin perifrica de mujeres embarazadas. Permite realizar FISH

Enfermedades genticas.

FISH: hibridacin in situ fluorescente

centromrica

pintado cromosmico

secuencia nica

telomrica

M.T.Calvo. Alcaiz

Diagnstico preimplantacional

Diagnstico por FISH

21 +

M.T.Calvo. Alcaiz

EMBRIOSCOPIA Y FETOSCOPIA.
En el mbito del diagnstico prenatal temprano, el diagnstico por ultrasonidos llega con frecuencia a sus lmites especialmente cuando se trata de la precisa evaluacin del feto durante el primer y segundo trimestre del embarazo. Mediante la embriofetoscopia es posible realizar una valoracin ms precisa de posibles malformaciones fetales (132,133,134,135) . La embrioscopia se realizaba inicialmente por va transcervical, utilizando diferentes tipos de histeroscopios, con dimetros que variaban de 6 a 22 mm. El sistema ptico se introduca a la cavidad extracelmica bajo gua ecogrfica,

MARCADORES BIOQUIMICOS Y CROMOSOMOPATIAS

Procedimientos No invasivos:
BHCG Y PAPP-A: 60% de deteccin (1er trimestre del embarazo) Wald y Cols. Br J Obstet Gynecol 1996; 103:407-12. BHCG + PAPP-A + TN: 90% de deteccin (1er trimestre del embarazo) Brizot MI y Cols. Br Obstet Gynecol 1995; 102:12732.

TN (1er trimestre de embarazo) y TMB (2do trimestre de embarazo) 95% de deteccin.(Tamizaje Secuencial)
Shuchter K. y Cols. Ultrasound in Obst y Gynecol, vol18 N1 Jul/2001; 23-25.

Lo mejor y mas importante est por emerger

Gracias por su paciencia