ULTRASONOGRAFIA MAMARIA

Dr. Pablo Javier Bendez Vsquez

ECOGRAFIA MAMARIA
Se usa para complementar la mamografia. Es el uso de ondas sonoras ultrasnicas (sonidos que los humanos no pueden escuchar) para producir una imagen de los tejidos mamarios.

EC OGRAFIA MAMARIA
Se usa transductores de alta frecuencia (7,5-10 MHz) la cual consigue obtener imgenes de buena calidad de muchas lesiones mamarias, permitiendo incluso la deteccin y localizacin de lesiones no visibles mediante mamografa, aunque esto no la valida como tcnica de screening, ya que tambin existen lesiones detectadas por mamografa no visibles mediante ecografa, sobre todo las agrupaciones de microcalcificaciones.

INDICACIONES
La ecografa de las mamas se puede usar sola o con la mamografa y se puede utilizar para detectar y clasificar lesiones mamarias en las pacientes:
Mujeres con mamas densas Mujeres con enfermedad fibroqustica de la mama Mujeres que presenten una lesin que no se pueda clasificar bien nicamente con una mamografa Mujeres jvenes con masas en las mamas Mujeres en embarazo con masas en las mamas Mujeres con implantes de silicona en las mamas Mujeres que se rehsan a la exposicin a rayos X (mamografa)

DESVENTAJAS DE LA ECOGRAFIA
La ecografa no puede detectar microcalcificaciones malignas, el nico signo de cncer en algunas pacientes. La ecografa no puede diferenciar las masas solidas benignas de las malignas. Es difcil diferenciar pequeas lesione situadas profundamente en mamas voluminosas y adiposas. No se usa como screening en cncer de mama.

 El ecografista juega en gran desventaja cuando no dispone de la mamografa en el momento del estudio ecogrfico. o El US es necesario cuando una masa bien definida, detectada en mamografa no tiene aspecto caracterstico de benignidad. o Tiene utilidad en las masas palpables de mamas con tejido muy denso.

RECUERDO ANATOMICO
Piel TCS Ligamentos de Cooper. Fascia mamaria superficial. Parnquima mamario : lbulos, conductos galactforos, tejido conjuntivo interlobar, tejido adiposo. Fascia mamaria profunda. Tejido adiposo retromamario. Fascia muscular. Msculo pectoral mayor. Msculo pectoral menor. Costillas y msculos intercostales. Pleura.

PATRONES ECOGRAFICOS
Hiperecognico: piel, ligamento suspensorio, tejido fibroglandular Intermedio: grasa, parnquima glandular, periductal y perilolulillar Anecoico: agua PLANOS: piel, grasa preglandular, tejido fibroglandular, grasa retroglandular, pectoral, adenopatas

ECOGENICIDAD DE LOS TEJIDOS MAMARIOS

ESTRUCTURA ANATOMICA Piel TCS Pezn Parnquima Tejido conjuntivo Infiltracin adiposa Tejido adiposo retromamario Conductos galactforos Ligamento de Cooper

ECOGENICIDAD Hiperecoica Hipoecoico Hipoecoico Hiperecoico Hiperecoico Hipoecoica Hiperecoico Hipoecoico Hiperecoico

 La composicin estructural de la mama de acuerdo con la edad, el estado funcional y las diferencias individuales de la distribucin del tejido y la composicin cuantitativa.

Las secreciones intraductales se observan como fluidos sin ecos.

PATRONES PARENQUIMATOSOS EN LA ECOGRAFIA

- Patrn ecognico homogneo : * mujeres jvenes. * buena posibilidad de interpretacin. - Patrn ecognico no homogneo : * Mujeres adultas. * buena posibilidad de interpretacin. - Patrn involutivo o parcialmente involutivo: * Mayormente hipoecoico con tabiques de tejido conjuntivo. * Mujeres mayores. * Posibilidad media de interpretacin. - Patrn fibroso : * Mujeres adultas. * Posibilidad deficiente o limitada de interpretacin.

LA ZONA PARAESTERNAL
La arteria torcica interna desciende a cada lado del esternn y se puede ver en los espacios intercostales. En cortes sagitales y transversales, proporciona una referencia para evaluar la cadena paraesternal de ganglios, que son pequeos y no suelen ser visibles. Es importante cuando hay presencia de tumor en cuadrantes internos, ya que pueden metastatizar a esos ganglios que aparecen como masas hipoecoicas.

LA AXILA
La mayor parte de ganglios est en el tejido adiposo y el tejido linftico axilar, y cuando palpables es por linfadenomegalia reactiva inespecfica. Cuando mayor es el grosor de la regin. Ms difcil resulta palpar los ganglios axilares y menor es la visualizacin ecogrfica, y la capacidad para examinar la regin se ve limitada.

MORFOLOGIA ECOGRAFICA
Las amplitudes de eco relativamente bajas representan las caractersticas del tejido mamario normal y adolescente. Debido, en parte, a las influencias hormonales que producen una estructura esponjosa edematosa. Un patrn similar se observa en mujeres menopusicas con tratamiento hormonal y en pacientes con estado incipiente de enfermedad inflamatoria con edema de parnquima. Con la edad, y los cambios fibroqusticos, el parnquima se hace ms ecognico pues posee mayor proporcin de tejido conjuntivo. La compresin de la mama mejora la transmisin del sonido, lo cual aumenta la ecogenicidad y la delimitacin de las estructuras profundas.

TECNICA DE ESTUDIO
ESTUDIO EN TIEMPO REAL El barrido solo permite visualizar un segmento pequeo de la mama. Entonces algunos profesionales, sin motivo, limitan la ecografa mamaria a la investigacin de las masas palpables : BULTOGRAFA. Se considera que la bultografa es el nivel bsico de la ecografa mamaria porque no permite detectar las lesiones no palpables, desaprovechando la alta resolucin, la calidad de imagen y limita las indicaciones de la ecografa. Por tanto, es necesario que la tcnica utilizada est centrada en obtener resultados ptimos.

UBICACIN DE LA PACIENTE
Posicin decbito dorsal. Con las manos debajo de la cabeza : esta posicin inmoviliza la mama y permite la reproduccin de los hallazgos. Esta posicin aplana la mama contra la pared torcica, tensa el msculo pectoral y mejora la penetracin sonora. La posicin sentada es complemento til para localizar y obtener imgenes parciales de lesiones que no se palpan en decbito dorsal. La almohadilla aislante proporciona mejor definicin de la piel y el parnquima, mejorando la imagen. En pacientes con mamas grandes, apoyar la pared torcica lateral sobre un almohadn firme para lograr la dispersin uniforme de la mama.

COMO SOSTENER EL TRANSDUCTOR

Sostener el transductor desde la base. Los dedos y la palma de la mano realizan un contacto mximo con el transductor. La mueca controla los movimientos del transductor. El antebrazo se apoya suavemente sobre la paciente. El ecografista se sienta a la misma altura a la que est ubicado el cuerpo de la paciente. Esto permite mejor sentido espacial y, mientras se observa el monitor, es ms fcil realizar movimientos sistemticos de la sonda por las superficies convexas de la mama, adems de obtenerse un buen feedback tctil. Los movimientos guiados por el brazo pueden reducir el sentido espacial y tctil, y resulta ms difcil mantener el ngulo perpendicular al realizar el barrido en cuadrantes laterales.

COMO ACOPLAR EL TRANSDUCTOR

Como la zona focal suele configurarse a una profundidad de 2 a 4 cm., es preciso usar una almohadilla aislante para estudiar las estructuras ms superficiales. Se mejoran las imgenes de las lesiones superficiales pues se optimiza la zona focal. No se usan con transductores de longitud focal corta. Las frecuencias ms altas mejoran la calidad de la imagen y permiten detectar tumores malignos incipientes, las lesiones multifocales y los procesos intraductales.

PLANOS ESTANDAR DE BARRIDO

Barrido sagital. Barrido transversal. Barrido radial. Barrido sagital paraesternal (arteria torcica interna). Barrido transversal paraesternal (intercostal). Barrido axilar transversal (vena axilar). Barrido axilar sagital (arteria y vena toracodorsales).

BARRIDO SAGITAL
Ms fcil para estudio completo de la mama en cortes sagitales superpuestos. Se asegura una cobertura completa de las estructuras mamarias. Tres rastreos en sentido horizontal son suficientes para cubrir toda la mama con cortes superpuestos. Transductor debe estar siempre perpendicular a la superficie cutnea. Aplicar solo la presin necesaria. Demasiada presin deforma y distorsiona las estructuras anatmicas y dificultan la evaluacin.

BARRIDO TRANSVERSAL
Para complementar los cortes sagitales. Para asegurarse de no pasar por alto alguna lesin pequea en estudio sagital. Rastreo se realiza de la regin medial a la lateral, en un movimiento serpenteante ascendente y descendente. til en mamas grandes, cuyas porciones externas es difcil estudiar en cortes sagitales. La posicin horizontal ayuda a comprimir la regin con ms uniformidad y se obtiene un anlisis ms sistemtico.

CORTES RADIALES
Son tiles para evaluar las estructuras ductales de la mama. Los conductos galactforos tienen convergencia radial desde la periferia hacia la areola y el pezn. La principal desventaja es que el rastreo es precisamente radial y circular y, por lo tanto, no cubre todo el parnquima mamario.

CORTES TANGENCIALES

Son alrededor de la periferia mamaria, moviendo el transductor hacia el centro pero manteniendo el ngulo perpendicular con respecto a los conductos. El barrido sigue las agujas de un reloj en crculos alrededor de la mama. Lleva mucho tiempo. Solo se recomienda como tcnica complementaria, pero no como tcnica nica.

ECOPALPACION

Cuando se detecta una masa palpable, es importante realizar un anlisis ecogrfico individualizado (adems del estudio general de la mama).

Generalmente son reas de fibrosis parenquimatosa. Se usa una mano para palpar e inmovilizar la masa entre los dedos, con la otra mano se ubica el transductor sobre la masa y se mueve hacia delante y atrs.

EXPLORACION DINAMICA

Determinacin de la extensin espacial La US de mama no es una tcnica esttica, sino una modalidad que puede obtener imgenes de la mama en todas sus dimensiones. Estando el transductor en ngulo apropiado, se pueden definir la extensin espacial de las estructuras y permite explorar el tejido adiposo que pudo haber infiltrado el parnquima. Al documentar la extensin de la lesin, es necesario obtener imgenes en planos mutuamente perpendiculares. Un tumor real est separado de los tejidos circundantes sanos.

COMPRESIN
Aplicando presin con el transductor se puede evaluar la compresibilidad de las estructuras intramamarias. Ej.: el tejido adiposo es blando y se deforma con facilidad al igual que el parnquima. Los tumores tienen una consistencia ms firme y muestran poca o ninguna compresibilidad. La compresin tambin establece si las reas de mayor atenuacin son consecuencia de un tumor que absorbe el sonido, o si se trata de artefactos causados por incidencia tangencial u oblicua. Cuando la compresin aplana los tejidos, se desvanecen esas sombras causadas por artefactos porque mejora la transmisin sonora.

PROTOCOLO ESTANDAR PARA ESTUDIO DE LA MAMA

Anamnesis completa Dirigir atencin a factores de riesgo. Documentar hallazgos de exploracin fsica (dolor espontneo o mastalgia difusa o delimitada). Es importante saber el momento en que aparecieron los cambios palpables o visibles y su evolucin. Simetra de las mamas. Prestar atencin a las densidades asimtricas inespecficas. Describir con precisin tanto las lesiones focales circunscriptas como las microcalcificaciones agrupadas, todas con su respectiva morfologa. Fundamental consignar un esquema de los resultados de ecografas previas y otros estudios : Doppler, RNM, Biopsia por aspiracin percutnea, TAC). Tomar nota de la fecha de los estudios y de la descripcin y ubicacin de los hallazgos.

INFORMACION EN ANAMNESIS
Fecha de la menarquia y menopausia. Antecedentes menstruales. Antecedentes obsttricos. Medicacin, incluyendo hormonoterapias. Factores de riesgo familiares. Operaciones anteriores con histologa correspondiente. Trastornos ginecolgicos anteriores. Motivo por el que acude a consulta.

DESCRIPCION DE HALLAZGOS EN EXPLORACION CLINICA

HALLAZGOS Tamao de la mama UBICACIN Simetra

Enrojecimiento cutneo, edema

Derecha, izquierda, bilateral

Difusa, circunscripta Cuadrante, notacin horaria Distancia del pezn en centmetros

Depresin o protuberancia cutnea Engrosamiento de la piel

Pezn: Paget (Ca intracanalicular) Eczema, retraccin

DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS PALPABLES

HALLAZGOS - Anomalas no palpables - Nodularidad pequea y blanda - Nodularidad media UBICACIN - Simetra - Derecha, izquierda, bilateral - Difusa, circunscripta

- Nodularidad grosera
- Firmeza - Masas : blandas, firmes, renitentes, mviles, fijas

- Cuadrante, notacin horaria

- Central, perifrica - Distancia del pezn en cm.

HALLAZGOS ECOGRAFICOS
Importante examinar la anatoma de la mama sana. Se pueden identificar islotes de inclusin adiposa que, en la imagen, parecen lesiones focales del parnquima. Se aclara con compresin o rotando el transductor.

Importante determinar el porcentaje de tejido adiposo y tejido glandular cuando se comparan hallazgos de US con mamografas.
Evaluar los conductos.

La exploracin radiogrfica de una mama involutiva no presenta dificultades; en cambio en mamas densas es dificultoso, entonces es mayor la importancia relativa de la ultrasonografa.

INTERPRETACION DE LOS HALLAZGOS MAMOGRAFICOS

- Parnquima mamario - Involucin parcial o completa, densidades difusas o focales - Redondeadas, ovaladas, lisas, mal definidas, espiculadas

- Densidades focales

- Macrocalcificaciones y microcalcificaciones

- Diseminadas, agrupamientos focales, en racimos, redondeadas, pleomorfas - Ubicacin

- Diferenciacin entre lesiones malignas y benignas

INTERPRETACION DE LOS HALLAZGOS ECOGRAFICOS

- Arquitectura

-Homognea, no homognea - Buena, limitada, mala - Porcentaje relativo al tejido glandular - Sin particularidades, con fibrosis (leve, moderada, severa) - Dimetro (mm), lisos, irregulares, anecoicos, ecos internos tenues

- Posibilidad de interpretacin - Proporcin de adiposidad

- Parnquima

- Conductos

EXAMEN ECOGRAFICO DE LAS LESIONES FOCALES

- Forma
- Contorno - Bordes - Estructura interna - Transmisin sonora - Sombras de los bordes - Tamao

- Redondeadas, ovaladas, pleomorfas

- Liso, irregular - Delimitados, mal definidos - Homognea, no homognea - Realzada, sin cambios, atenuada - Ninguna, uni o bilateral - En tres dimensiones (en mm.)

- Orientacin axial
- Compresibilidad - Movilidad

- Horizontal, vertical, indistinta

- Compresible, incompresible - Muy mvil, levemente mvil, inmvil

DIFERENCIACIN ENTRE LESIONES MALIGNAS Y BENIGNAS

Despus de describir la lesin, le asignamos un grado basado en una escala de 5 puntos que describe el ndice de sospecha de un tumor maligno (BIRADS ).

NIVELES DE SOSPECHA DE LESIONES MAMARIAS EN ECOGRAFIA

I) Mama normal que puede examinarse fcilmente. II) Lesin de aspecto benigno (quistes circunscriptos, cambios microqusticos o fibrosos). III) Lesin que requiere un seguimiento : todas las masas slidas ( lipomas, fibromas, fibroadenomas, lesiones fibroqusticas hipoecoicas). IV) Lesiones con sospecha de carcinoma que presentan uno o dos de los criterios de cncer. V) ndice muy alto de sospecha de carcinoma que presenta ms de dos criterios de cncer.

EVALUACION FINAL Y RECOMENDACIONES

Se realiza con : los hallazgos palpables. la forma de presentacin. los hallazgos mamogrficos. la fiabilidad de los hallazgos ecogrficos (que dependen de factores individuales). En especial se determina si la ecografa apoya o refuta la necesidad de seguir estudiando una masa palpable o una lesin mamogrfica indefinida.

DOCUMENTACION
En US normales debe haber, al menos, una imagen del centro de cada mama. Cuando hay una lesin focal, ser necesario documentar dos planos. Destacar si hay o no anomalas axilares o paraesternales. Si se identifican ganglios hipoecoicas, ya sean reactivos o agrandados, es importante documentar cantidad hallada y tamao. Es importante utilizar un formato impreso.

MASAS MAMARIAS QUISTICAS

QUISTE SIMPLE. QUISTE COMPLICADO HEMATOMA/SEROMA. ABSCESO.

QUISTE SIMPLE DE MAMA

Parte del espectro de la enfermedad fibroqustica (quistes, fibrosis y adenosis). Frecuentes en mujeres entre 35 y 55 aos. Pueden ser sintomticos ( masas palpables y dolorosas). O ser detectados en forma incidental. Anecoico Margen delimitado. Redondo, ovalado o lobulado Solitario o mltiple. Bien definida la pared posterior. Aumento acstico. Se orienta hacia el pezn. En ocasiones tiene un halo. Para medir milmetros a centmetros.

QUISTE COMPLICADO

Un quiste de mama que haya sangrado puede dejar de cumplir los criterios ecogrficos de un quiste simple.

Se encuentra ecos internos, septos y ndulos correspondiente a cogulos.

HEMATOMA/SEROMA

Aparece tras un traumatismo. Producen en la piel engrosamiento difuso y aumento de la densidad del parnquima. Masas nicas con ecogenicidad heterogenea. Con el tiempo se convierten en seromas. La resolucin del hematoma puede tomar semanas.

ABSCESOS
Suelen producirse e el puerperio en mujeres lactantes o en aquellas que has tenido traumatismos o ciruga. Ecogrficamente: Hipoecognico como una masa qustica complicada con detritus, nivel liquido detritus, septos y ocasionalmente aire. Debe realizarse aspiracin con control ecogrfico. La aparicin de forma espontanea de un absceso en una mujer sin factores predisponentes debe poner en duda el diagnstico. El carcinoma inflamatorio suele ser clnicamente indistinguible de mastitis o absceso.

NODULOS MAMARIOS
Ndulos benignos y malignos. La publicacin de Stavros y cols. realizada en el ao 1995 marc un avance notable en el mbito de la ecotomografa mamaria5, ellos estudiaron el aspecto ecogrfico de las lesiones slidas y definieron caractersticas morfolgicas que por su frecuente asociacin con cncer permitieron clasificar los ndulos mamarios slidos en tres grupos, segn su riesgo relativo de cncer de mama5-8: I. Ndulo probablemente benigno. II. Ndulo probablemente maligno. III. Ndulo indeterminado.

CRITERIOS ECOGRFICOS DE UN NDULO BENIGNO

1. Lesin hiperecognica 2. Forma oval o hasta tres lobulaciones suaves. 3. Bordes lisos. 4. Fina seudocpsula ecognica. Al menos dos criterios antes mencionados, corresponden a la categora probablemente benigno, y el riesgo de cncer es menor a un 5% cuando stos son aplicados en forma estricta.

INFILTRACION ADIPOSA INTRAPARENQUIMAL

CRITERIOS ECOGRFICOS DE UN NDULO MALIGNO

1. Bordes espiculados. 2. Forma y contorno irregular. 3. Marcada hipoecogenicidad. 4. Ms alto que ancho. 5. Microcalcificaciones intranodulares. 6. Sombra acstica posterior. 7. Extensin intraductal. 8. Microlobulaciones. 9. Estructura ramificada.

 Si un ndulo presenta uno o ms de estos criterios, corresponde a la categora probablemente maligno y su riesgo de cncer es mayor a un 50%

NDULOS INDETERMINADOS

Aquellos ndulos que no presentan dos o ms criterios de benignidad y tampoco presentan a lo menos un criterio de malignidad, corresponden a la categora ndulos indeterminados y su riesgo relativo de cncer mamario flucta entre un 5 50%

REVISANDO CONCEPTOS

BARRIDO EXTENDIDO O PANORMICO

ECTASIA DUCTAL

SISTEMTICA DE ESTUDIO

FIBROADENOMA

NEOPLASIA MALIGNA

NEOPLASIA MALIGNA

BARRIDO PARAESTERNAL

MAMAS INVOLUTIVAS

MASTOPATA FIBROQUSTICA

MASTOPATIA FIBROQUSTICA CON NODULO INDETERMINADO