MENINGOENCEFALITIS

Mr2Dra. B. Velasquez
Dr. O. Banegas ME PED
17 de Octubre 2007
Medula Espinal
Sistema Nervioso se divide en dos
partes
 a) Sistema nervioso central: encefálo y médula
espinal
 b) Sistema nervioso periférico
SNC que consta de:

 Encéfalo
 Cerebro
 Bulbo
 Protuberancia
 Pedúnculos cerebrales
 Cerebelo
 Encéfalo
Porción del sistema nervioso encerrado en
la cavidad craneal y continua con la
médula espinal a tráves del agujero
occiptal.
Envuelto por meninges
El encéfalo se divide en tres partes :
romboencéfalo o cerebro posterior, el
meseencéfalo o y el prosencéfalo o
cerebro anterior.
 Liquido cefalorraquideo
 Funciones

Amortiguar Producir

Absorber LCR
 La Meningitis Bacteriana Aguda
(MBA)

 AB
 Conocimiento de fisiopatología
 Atención médica adecuada
 Disminución de la tasa de mortalidad
 Disminución de morbilidad con el
implemento de vacunas suceptibles
 DEFINICIONES

 Meningitis: Es la inflamación de las meninges

(aracnoides y piamadre) alteraciones bioquímicas
y celulares del líquido cefalorraquídeo (LCR).
 Causada por una infección bacteriana o viral.
 Encefalitis: Proceso inflamatorio no supurativo
del parénquima cerebral.
 Meningo-encefalitis: Cuando el proceso
inflamatorio de las meninges se propaga al
tejido cerebral.
 Clasificación
 Meningitis Bacteriana
 Meningitis Aséptica
 EPIDEMIOLOGÍA:

 OMS y el Banco Mundial brotes de meningitis

bacteriana cada año 426.000 niños menores de
5 años, muerte de unos 85.000 pacientes.
 Norte América, incidencia varía con la edad y
grupos étnicos; antes de 1990, las 3 causas
más comunes eran
 H.influenzæ tipo b, Neisseria meningitidis y
Streptoccoccus
 Pneumoníæ (más de 75% de los casos).
 Hoy en día, la causa más común es
Streptococcus pneumoniæ se estima que
ocurren 3000 casos/año.
 Factores que influyen en la
susceptibilidad a la
meningitis:
 A) Factores del huésped:

Deficiencias congénitas y adquiridas en los

mecanismos de defensa del huésped.
Edad
Sexo
Factor genetico
 Factores ambientales:

Epidemias recurrentes de enfermedad

Meningocócica (seca, Dic- Mayo)
Area rural que en los residentes del área
urbana
Hacinamiento y pobre ventilación
 Meningoencefalitis virales
 enterovirus (EVs)
 (familia Picornaviridae)
 virus de la Parotiditis
 otros virus
 subgrupos como los
 Coxsackievirus A y B y los Echovirus
 La meningoencefalitis

 infecciones bacterianas, virales 90%

 Otras causas incluyen las infecciones por
 espiroquetas,
 rickettsias, protozoarios
 síndromes posinfecciosos
 Causas no infecciosas
 tumores y los quistes intracraneanos,
 antibióticos (TMP/SMX, penicilina,
ciprofloxacina,AIN), OKT3,
citocinarabinósido, carbamacepina
 LES,
 inicio agudo
 menos de 72 horas
 Raras ocasiones mas de una semana
Edad Recién nacidos E. coli - Klebsiella - Citrobacter
Enterobacter - Serratia -
(0 - 28 días)
Enterococo -
Streptococo “B” (S. agalactiae)
H. influenza
Listeria monocytogenes
Estafilococo (aureus epidermis)

1 - 3 meses Cualquiera de los anteriores

S. pneumoniae
H. inluenzae

H. inluenzae
3 meses - 5 años S. pneumoniae
N. meningitidis
 Portador de DVP Inmunosupresos

S. epidermidis L. L.
monocytogenes monocytogenes
S. aureus Bacilos S. aureus
gramnegativos Bacilos
S. pneumoniae gramnegativos
Pseudomonas S. pneumoniae
aerouginosa Pseudomonas
Bacilos gramnegativos aerouginosa
 Microorganismos asociados
 Fístula de LCR  S.pneumoniae
H. influenzae
 Meningitis
recurrente  S. pneumoniae

 Fractura
expuesta  Enterobacterias
o craneotomía  S. aureus

 Leucemia
Bacilos gram -

 Diabetes mellitus
 Microorganismos asociados
 Sistemas de  Streptococcus

derivación de pneumoniae
LCR Enterobacterias
 Pacientes en  Staphylococcus
coagulasa -
terapia intensiva
 Bacilos
 Nado en aguas
gramnegativos
estancadas  Staphylococcus sp
 Meningitis bacteriana
Patogenia:

Microorganismos
(gotas o aerosol) Nasofaringe Siembra

Bacteriemia:
- Otitis Unión receptores
- Endocarditis Liberación citocinas
- Neumonía Inflamatorias

Fístulas

Abcesos
Focos contiguos MENINGITIS
Empiemas
 Respuesta inmunitaria:
* Activación de células endoteliales y macrófagos
* Estimulación local de citocinas: (IL 1b TNF-b)
* Migración de neutrófilos y liberación de
productos tóxicos

•Aumento permeabilidad
Edema cerebral
•Aumento de la presión intracraneal
•Activación del sistema de coagulación
Trombosis focal
•Incremento de proteínas en LCR
•Reducción de la glucosa por
consumo.
 PATOGENESIS
 1) colonización con o sin infección del
tracto superior
 2) invasión de los microorganismos a
la sangre a partir del aparato
respiratorio
 3) siembra en las meninges a partir
de microorganismos en sangre
 4) inflamación de meninges y
encéfalo.
 Todos estos fenómenos inflamatorios lesionan
el endotelio vascular y alteran la permeabilidad
de la barrera hemato-encefálica

Edema cerebral
 Patogenia Edema Cerebral
 VASOGENICO  lesión de células
endoteliales
vasculares
injuria endotelio
vascular alt. de la
permeabilidad de la
(BHE) paso de
proteínas de bajo
peso molecular al
LCR.
 CITOTOXICO  liberación de
proteasas
leucocitarias
 radicales de oxígeno
tóxicos
 presencia toxinas
bacterianas liberadas
por los leucocitos
 INTERSTICIAL

 obstrucción del flujo

del LCR
 exudado inflamatorio
que incrementa la
viscosidad el LCR

Disminución del vol.

Intavascular, reducirá
flujo cerebral y o2,
glucosa al cerebro.
 CUADRO CLINICO
 Pobre succion
 Hipotermia, hipoactividad, trastornos
metabólicos
 somnolencia, distensión abdominal,
convulsiones
 niño mayor y adultos
 Fiebre, escalofríos, vómitos, fotofobia
 cefalea intensa
 Manifestaciones clinicas
 convulsión
 Irritabilidad,
 delirio, somnolencia, letargo y coma
 presencia de un drenaje ótico crónico o
 trauma craneal con o sin fractura
(asociada con meningitis neumocóccica)
 Manifestaciones clínicas en el
recién nacido:
 Fiebre
 vomitos y/o diarrea
 Polipnea, hipoactividad
 fases de agitacion alternadas con fases de somnolencia
 disminucion del nivel de consciencia
 puede haber convulsiones, paralisis de parescraneales
 cianosis
 la meningitis en el recien nacido es grave
 Manifestaciones del lactante
 comienzo agudo, inespecifico
 alteraciones neurologicas
 convulsiones, paralisis, hemiplejia
 vomitos, diarrea, fiebre
 purpura y/o exantema petequial (muy
orientativo de sepsis
 artritis
 transtornos del comportamiento: rechaza
el contacto con los mayores,irritable
alteración gradual del nivel de
conciencia:
 esta despierto en horas de sueño o
dormido en horas de vigilia...sopor
progesivo hasta el coma
 grito meningeo
 fontanela hipretensa e incluso llega a
abombarse
Manifestaciones clínicas en niño
mayor de 2 años:
 comienzo brusco
 fiebre alta (39-40)
 cefalea intensa
 hiperestesia
 vomitos en proyectil
 estreñimiento
 Alteraciones neurológicas
focales
 15% de los pacientes más frecuentes son
 hemiparesia, cuadriparesia, defectos
visuales, ataxia
 parálisis de nervios craneales II, IV, VI, VII
 infección sistémica
 alteraciones hematológicas
 trombocitopenia y alteraciones en los
tiempos de coagulación.
 Signos Mal pronostico
 Las convulsiones después del 4rto.día de
evolución
 difícil control
 focales
 persisten por más de 1 sem.
 pronósticos significativos para secuelas
neurológicas permanentes.
 Sg de Brudzinski
 la rigidez severa del cuello produce que
las rodillas y cadera del paciente se
flexionen cuando se flexiona el cuello.
 Sg. De Kerning
 el paciente en decúbito supino con las
caderas flexionadas es incapaz de
extender las rodillas sin dolor.
REFLEJO ÓCULO CEFALICO
 girar con rapidez la cabeza a un lado, los
pacientes sin lesión, desplazaran los ojos
al lado contrario al giro.
 REFLEJO CORNEAL:
 mantener los párpados abiertos y tocar la
cornea con la punta de una gasa

REFLEJO FARINGEO
 tocar la parte posterior de la faringe con
una torundita de algodón verificando si
presenta nauseas
 SIGNO DE BABINSKI
 Si flexiona el dedo
gordo hacia arriba y
los otros hacia fuera,
es positivo.
 Manifestaciones Clínicas
 Agudas: sx y sgs de inflamación
meníngea, infección sistémica
tiempo menor de 24 horas
 Sub-Agudas: sx de aparición
entre 1-7 días del inicio de la
enfermedad.
• Crónicas: sx aparecen post. a 7
días
 Las causas más comunes de
meningitis bacteriana adquirida
en la comunidad

 Streptococcus pneumoniæ
 Neisseria meningitidis y Hæmophilus
influenzæ tipo b.
 Listeria monocytogenes
 Meningitis Bacteriana
Nosocomial
 La causa más común de meningitis
bacteriana nosocomial
 bacilos gram negativos
 Neisseria MENINGITIDIS
 Bacilo gram –
 Nasofaringe
 2m a 5años
 Evolución en menos
24hrs grave
 Sd. Waterhouse
friderichsen
 PI 1 a 10d
 X 4d
MENINGOCOCCEMIA
MENINGOCOCCEMIA
Streptococo
Neumoniae

NEUMOCOCO
  Streptococo Neumoniae
 diplococo Gram+ NEUMOCOCO
 14, 5, 23F, 6A y 6B
 Factores de riesgo:
infecciones otitis,
hacinamiento,drepanocito
sis, infección por HIV.
 La infección grave en:
esplenectomizados,hipog
ammaglobulinemia,
alcohólicos,desnutrición,
enfermedad hepática o
renal, DM.
 CLINICA
PANDAS
 bacilo Gram+

 Ingestión de alimentos
contaminados con L.
monocytogenes
 transmisión
transplacentaria al feto
 Neonatos
menores de 1m(10%)
adultos > 60 años,
alcohólicos, cáncer, terapia
corticosteroidea
 Diagnostico

 Hemograma completo
 Na K Cl Bun Creatinina EGO
Densidad
 Ph urinaria Glucosa electrólitos
séricos
 Diagnostico
 1. Estudio del líquido cefalo raquídeo
(LCR)
 2. Cultivos.
 3. Pruebas diagnósticas rápidas contra
antígenos específicos.
 4. Reacción en Cadena de Polimerasa.
 5. Reactantes de fase aguda.
 6. Imagenología.
 Punción Lumbar
 Realizar el Consentimiento informado.
 Explicar procedimiento al encargado
 Colocar en posición horizontal a la altura
que resulte cómoda para la persona que
realice la técnica.
 Lavado de manos.
 Colocarse mascarilla y guantes
desechables.
 Limpieza zona lumbar.
 Punción lumbar
 PL niño menor de 2años de edad con
fiebre inexplicable
 irritabilidad
 letargia
 disminución de apetito
 vómito
 convulsiones.
 Posicionar

 Decúbito lateral:
rodillas flexionadas
y pelvis hacia los
hombros,
manteniendo plano
de la espalda
paralelo al suelo.
 Sentado:
hacer que el
paciente se
incline hacia
delante
colocando los
brazos sobre
una mesa.
 CREAR

SU CAMPO
ESTERIL
 localizar las crestas iliacas
 palpar los proceso espinosos
 localizar el espacio intervertebral L4-L5 ó
 L5-S1 (no lesionar el cono medular)
 tubos para recoger L.C.R.

gota a gota
 yema del dedo pulgar
 introducir la aguja con ligera presión
 lentamente
 planos que atraviesa la aguja serán:
piel,
fascia superficial,
ligamento supraespinoso,
ligamento interespinoso,
espacio epidural
duramadre
membrana aracnoides.
 El volumen de L.C.R. a extraer
 2 – 4 ml para laboratorio general
 2 ml para microbiología

Profundidad de la PL
=0.77cm+2.56(m2 de superficie corporal)
 IMPORTANTE
 presencia de cualquier alteración neurológica
(cefalea, vómito, alteración del estado de alerta
 Es importante comentar que el apoyo de la
sedación,
 mantener e control de la vía aérea,
 la respiración
 adecuado estado circulatorio
 monitorización estrecha de la oxigenación.
Indicaciones de punción lumbar:

Siempre que haya sospecha o certeza

 diagnóstica de meningitis basada en criterios

clínicos.
 En niños menores de un año con síntomas

inespecíficos y afectación del estado general.

 Cuando se sospeche sepsis meningocócica.
 En todo neonato con fiebre o sepsis.
 En niños con hemocultivo positivo.
 Punción lumbar traumática
 1. 1000 eritrocitos/mm3 elevan 1-2
leucocitos/mm3.
2. El número de leucocitos
introducidos/mm3=
 [(leucocitos periféricos)x(eritrocitos en
LCR])/eritrocitos periféricos)
3. 1000 eritrocitos/mm3 en LCR eleva las
proteínas de 1 a 1.5 mg/dl.
 Contraindicaciones PL
 Inestabilidad hemodinámica.
Diátesis hemorrágica (menos de 50.0000
plaquetas).
Hipertensión intracraneal.
Trastornos hemorrágicos severos (CID),
púrpuras, hemofilias,
 trombocitopenia severa
 Compromiso cardiorrespiratorio severo en el
recién nacido.
 Infecciones de piel en el sitio de la punción.
 Contraindicaciones de PL
 Lesión o masa intracraneal.
 Severa depresión del sensorio.
 Papiledema.
 Clínica de Herniación (pérdida progresiva
de la conciencia,cambios de pupilas,
ausencia de reflejos.
 Recomendaciones para repetir
PL a las 24 o 36 horas
1.- los neonatos
 2.- Meningitis causada por S pneumoniae
resistente
 3.- Meningitis causada por bacilos Gram
negativos
 4.- Meningitis recurrente
 5.- Paciente inmunosupreso
 6.- Pérdida de continuidad de tratamiento
después de 24 a 36 horas.
 TAC previa a la PL

 1. Compromiso importante de la conciencia.

 2. Lesión o masa intracraneal.
 3. Paciente inmunosupreso severo.
 4. Signos de focalización al examen
neurológico.
 5. Compromiso de algún par craneano.
 6. Edema de papila.
 7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana.
 Examen de líquido
cefalorraquideo
Aspecto Glucosa Presión Protein Células
as
Piogena Turbio ↓ ↑ ↑ GRANUL

Viral Transpare NL ↑ MOD LINFOS

nte
T. B. Transpare ↓ O NL MONO
nte
↑ ↑ Y
++ ++ PMN

Absce- Turbio NL GRANUL

↑ ↑
so
 GRAM Y CULTIVOS

 El diagnóstico definitivo de Meningitis

Bacteriana combinación de cultivos
positivos de LCR y sangre
 alteraciones cito químicas del LCR
 Caracterización de bacterias por Gram
 REACCIÓN EN CADENA DE
POLIMERASA (PCR)

 La PCR se ha utilizado para amplificar el

DNA en pacientes con:
 meningitis causadas por
 Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influrenzae
 tipo b y Listeria monocytogenes,
 sensibilidad del 91%.
 Signo o síntoma Frecuencia (%)
 Cefalea > 90 %
 Fiebre > 90 %
 Rigidez de nuca > 85 %
 Alteración del estado de alerta > 80 %
 Signo de Kernig > 50 %
 Signo de Brudzinsky > 50 %
 Vómito 35 %
 Convulsiones 30 %
 Hallazgos neurológicos focales 10-20 %
 Papiledema <1 %
 COMPLICACIONES

 Agudas
 Las complicaciones de la fase aguda
(tempranas) suelen presentarse durante
las primeras 72 horas
 A. Agudas (< 72 h)
 Edema cerebral grave
 Choque
 Coagulación intravascular
 diseminada
 Estado epiléptico
 Lesiones trombohemorrágicas
 cerebrales
 (Se sospecha edema cerebral grave cuando el
paciente tiene algún grado de alteración en su
estado de alerta, problemas en respuesta pupilar e
incremento en la presión arterial con pulso lento.)
 Subagudas (> 72 h)

 SIHAD
 Higroma
 Empiema subdural
 Ependimitis ventricular
 Fenómenos trombohemorrágicos
 Hidrocefalia
 Tardías (> 1 semana)

 Hipoacusia
 Déficit motor
 Alteraciones del lenguaje
 Alteraciones de la conducta
 Retraso mental
Complicaciones en el SNC de la
MB detectables
por TAC o RM
 Edema cerebral.
 Dilatación transitoria o no de ventrículos
 Ventriculitis
 Hidrocefalia
 Efusión subdural o empiema
 Infarto cerebral
 Absceso cerebral
 Trombosis de senos venosos
 Areas hemorrágicas
 Infarto del cordón espinal
Infarto cerebral
Hemorragia intracraneal
Absceso Cerebral
Absceso Cerebral
Absceso Cerebral
Higromas
HIDROCEFALIA
Factores que se alteran posterior
MBA
 alteraciones auditivas, problemas

motores, pérdida de la
coordinación
 fina o gruesa, conducta
hiperactiva, estrés, ansiedad,
 pobre capacidad de atención,
problemas visuales
problemas del proceso
auditivo, problemas
convulsivos,
problemas de conducta,
retardo mental, problemas
del tono muscular y paresias.
 Tratamiento
Medidas Generales
 Monitorización sgs. vitales:
 (FC), (FR), (TA), T, diuresis, osmolaridad,

electrolitos séricos, estado de conciencia

 •Tratamiento de la hipertermia.
 • Asegurar un acceso endovenoso (2 periféricos,
o vena central).
 • Perfusión Liquidos IV, glucosa y electrolitos,

sin restricción hídrica durante la etapa inicial

 REGULACION HIDRICA
MBA
Disminución
Del aporte en el
Líquidos IV

LEC mx mantener Disminución seria

TRATAMIENTO
Flujo sanguíneo Perjudical
INDIVIDUALIZADO
cerebral

Calculo LIQ IV
Según las nece
 TRATAMIENTO
Neonato
 Escherichia coli
Otras enterobacterias
 Streptococcus agalactiae (SßGB) (#)
 Listeria monocytogenes
 Enterococos
 Ampicilina + Cefotaxima

 Ampicilina + Aminoglucósido
 Lactantes
1 – 3 meses
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae tipo b
 Neisseria meningitidis
 Gérmenes del período
 Ampicilina + Cefotaxima o
Ceftriaxona
Ampicilina + Cloramfenicol
 3 meses – 5 años

 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae tipo b
 Neisseria meningitidis
 Cefotaxima o Ceftriaxona

 Cefepima
 > 5 años

Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis

 Cefotaxima o Ceftriaxona

 Cefepima
 Se consideran factores de
riesgo:
 Edad < 6 meses.
 Asistencia a guarderías.
 No haber recibido lactancia materna.
 Presencia de fumadores en el hogar.
 INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
 Dopamina
 1 A 20mGKGMIN
 Dosis dopa: 1-5 μg/kg/min
 dosis beta: 5-15 μg/kg/min
 dosis alfa: > 15 μg/kg/min. (13)
 Falla hemodinámica
 Dobutamina:
 Dosis de 1 hasta 20MK Kg min
 Neissesia meningitidis
Profilaxis
 Adultos 600 mg BID x
dos días

Rifampicina  Niños 20 mg/kg/día

BID x dos días

 Menores de 1 mes 10
Ceftriaxona mg/kg/día
 Dosis única IM : 125
mg. en < 12 años
 250 mg. para >de 12
años
 Neissesia meningitidis
Profilaxis
Dosis

 Ciprofloxacina
única
500mg
vía oral
(adulto)
 ¿A quienes indicar
quimioprofilaxis?
 Contacto en domicilio del caso índice.
 Guarderías y KINDERGARDENS
 Contacto estrecho con secreciones orales
 Personal médico:

- reanimación boca a boca

- intubación
- aspiración sin protección
 Haemophilus influenzae tipo b
Profilaxis
Rifampicina  Adultos 600 mgs x 4
días
 Niños 20 mg/kg/día
x 4 días

Ceftriaxona  Elimina el Hib de

nasofaringe y pudiera
ser una alternativa
 Se indica a todas las personas
independiente de su edad

a) al menos un niño < de 2ª sin

inmunizar o
con vacunación incompleta
b) uno < de 12 meses que sólo le falte
el refuerzo
c) niño con esquema completo pero
inmunosupreso.
 Circunstancias especiales:

 anemia a células falciformes,

 Esplenectomías
 HIV.
 menores de 5 años
 Menores de 24 meses.
 Niños entre 1ª 4ª con alto riesgo de
enfermedad
 pneumocócica invasiva
(Hemoglobinopatías,
 asplenia, VIH,
 Indicaciones Vacuna
neumococica
IRA y sd. nefrótico,
Tx LA, linfomas, transplantes
de órganos,
DM
 CC
 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
CON MENINGITIS
BACTERIANA AGUDA.
 Neuropediatra

-secuelas
Evaluación del desarrollo cognitivo
conductual
Oftalmólogo
Audiólogo
Neurocirujano