Aprendizaje y Ansiedad

Ansiedad anticipatoria
Estado de alta activacin Listo para pelear o correr Vigilancia de predictores de la amenaza

Miedo/pnico
Estado de intensa activacin Pelear o correr Poco procesamiento cognitivo Puede haber inmobilidad

Preocupacin
Amenaza futura Estado cognitivo-verbal Preparacin para la amenaza
Craske (1999)

Patrones de respuesta dependiendo de la inminencia percibida de una amenaza

Amenaza distante
Respuestas menos preparadas Respuestas cognitivas Supresin autonmica Procesamiento analtico/verbal Precaucin conductual Inaccin Ms diferencias individuales

Amenaza inminente
Respuestas ms preparadas Respuestas emocionales Activacin autonmica Procesamiento visual (vigilancia) Escape Accin Menos diferencias individuales
Craske (1999)

Trastornos de ansiedad
Fobia especfica (objetos o situaciones) Fobia social (evaluacin por otros) Trastorno de estrs post-traumtico (reexperiencia del trauma) Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno de ansiedad generalizada (preocupacin general) Trastorno de pnico (c/ o s/ agorafobia) (ataque de pnico y miedo al siguiente)

[agorafobia s/ trastorno de pnico, por estrs agudo, inducido por drogas, por enfermedad mdica]

DSM-IV

Epidemiologa
Las fobias especficas alcanzan una prevalencia de 10% en los ltimos 12 meses y de 16% a lo largo de la vida (Alonso et al., 2004; Becker et al., 2007; Somers et al., 2006; Stinson et al., 2007). Estos datos representan la prevalencia de los cuatro tipos de fobias especificados por el DSM-IV en poblaciones Norteamericanas y Europeas. En la revisin de Somers et al. (2006), las fobias especficas eran casi un tercio de la prevalencia de todos los trastornos de ansiedad. Alonso et al. (2004) reportaron que la prevalencia de los trastornos de ansiedad es casi la mitad de la prevalencia de todos los trastornos mentales en la poblacin.

Cuenta asociativa de la etiologa de las fobias

Neurosis experimental (TAG?; Pavlov, 1927)

Cuenta asociativa de la etiologa de las fobias

El pequeo Alberto (Watson & Rayner, 1920)

It is probable that many of the phobias in psychopathology are true conditioned emotional reactions . . . (p. 14).

Cuenta asociativa de la etiologa de las fobias

El simple modelo asociativo propuesto por Watson & Rayner (1920) fue fundamental para el desarrollo de los modelos asociativos modernos de la etiologa de los miedos y las fobias. En recientes aos Mineka y colaboradores (e.g., Mineka & Oehlberg, 2008; Mineka & Sutton, 2006; Mineka & Zinbarg, 2006) han propuesto una modernizacin del modelo asociativo. Como los modelos anteriores, la teora contempornea explica la etiologa de los miedos y las fobias basndose en la evidencia actual proveniente de la investigacin bsica del aprendizaje, pero integrando adems factores como las diferencias individuales en el aprendizaje, factores de personalidad, y variables evolutivas.

Cuenta asociativa de la etiologa de las fobias

Modelo de la predisposicin/estrs
Predisposicin: rasgos (e.g., rasgos ansiosos, inhibicin conductual), personalidad, gentica, experiencias tempranas, diferencias individuales en el aprendizaje Estrs (ambiente): eventos estresantes

Cuenta asociativa de la etiologa de las fobias

Diferencias individuales
Miedo condicionado en individuos ansiosos y no ansiosos
Ms miedo, ms rpido, y menos extinguible vs. problemas para inhibir el miedo frente a claves seguras

Preexposicin previa (inhibicin latente; e.g., dentista, preexposicin vicaria en monos) Controlabilidad y predictibilidad (posibilidad de escape) Efecto de inflacin (segundo trauma aumenta un primer trauma) Asociaciones selectivas en el aprendizaje del miedo (preparacin)

Formas de adquisicin del miedo

Condicionamiento directo Condicionamiento vicario Transmisin cultural (verbal)

Criticismo a la cuenta asociativa

La cuenta asociativa de la etiologa de los miedos ha sido criticada desde sus inicios, probablemente porque los clnicos tienen una visin simplista del aprendizaje. Las criticas ms comunes son:
Muchas personas no recuerdan un evento traumtico de condicionamiento Un pequeo nmero de estmulos explica la mayora de las fobias No todas las experiencias traumticas provocan miedos irracionales Las fobias no siempre se extinguen de la misma manera que las asociaciones aversivas de laboratorio

Criticismo a la cuenta asociativa

Posibles respuestas a las criticas:
Los individuos pueden no recordar un evento traumtico por varias razones (e.g., asociaciones sin awareness; asociaciones E-R; vicario/verbal; amnesia infantil; asociaciones simblicas entre representaciones; etc.) Los limites evolutivos del aprendizaje explican porque un pequeo nmero de estmulos estn envueltos en la mayora de las fobias (e.g., hman & Mineka, 2001; Seligman, 1971). La observacin de que no todos los individuos desarrollan miedos irracionales luego de experiencias traumticas se puede explicar por diferencias individuales en el aprendizaje (e.g., Mineka & Zinbarg, 2006). Las diferencias entre la extincin en el laboratorio y la exposicin clnica es fcilmente explicable al considerar el control que se tiene en la experimentacin, y no en la terapia.

Tratamientos del miedo y los trastornos de ansiedad

Tratamientos empricamente validados Division 12s task force on the promotion and dissemination of psychological procedures Reportes: Chambless et al. (1996), Chambless & Ollendick (2001)

Tratamientos del miedo y los trastornos de ansiedad

Tratamientos bien establecidos:
I. Al menos dos buenos estudios con diseos experimentales entre sujetos demostrando eficacia con resultados
superiores a una pastilla placebo, placebo psicolgico, u otro tratamiento, y/o equivalentes a un tratamiento bien establecido

o II. Una larga serie de estudios de caso (n>9)

con buenos diseos experimentales y con resultados superiores a placebo o equivalentes a un tratamiento bien establecido

+ III. Los experimentos deben ser conducidos con manuales de tratamiento IV. Las caractersticas de los participantes deben ser claramente especificadas V. Los efectos deben ser encontrados por al menos dos investigadores diferentes

Tratamientos del miedo y los trastornos de ansiedad

Tratamientos probablemente eficaces:
I. Dos experimentos mostrando que el tratamiento es ms efectivo que un grupo control de lista de espera o II. Uno o ms experimentos que cumplen los criterios I, III, IV, pero no V de los tratamiento bien establecidos o III. Algunos estudios de caso (n>3) que cumplen los criterios II, III, y IV de los tratamientos bien establecidos

Tratamientos comportamentales
Terapia de exposicin
Exposicin sistemtica y repetida a los estmulos temidos (e.g., encuentros sociales, distancia a la casa, snakes, etc) Tambin a sensaciones corporales (TP), contaminacin (TOC), catstrofes (TAG) In vivo, imaginaria, in virtuo Graduada o implosiva Espaciada o masiva Tiempo definido, hasta que disminuya la ansiedad, hasta el pick de la ansiedad y luego de que disminuya se reexpone Paciente solo, paraprofesional, o terapeuta Con o sin tcnicas de relajacin o tcnicas cognitivas

Tratamientos comportamentales
Relajacin
Varios tipos
Relajacin muscular profunda, yoga, meditacin, etc

La mayora usa versiones reducidas de la tcnica de Jacobson (1929)

Tensin y relajo de grupos musculares acompaado de respiracin lenta y profunda Relajacin aplicada (clmate o reljate)

Tratamientos comportamentales
Desensibilizacin sistemtica
Wolpe (1958) Gatos y nios Imagineria Combina exposicin graduada con relajacin Jerarqua de miedos De los menos a lo ms temido, repitiendo hasta que disminuyan las respuestas de miedo

Tratamientos comportamentales
Prevencin de respuestas
TOC Se previenen los rituales compulsivos y la evitacin Las obsesiones generan ansiedad, las compulsiones la reducen preservando las obsesiones Terapia de exposicin + prevencin de respuestas es lo mejor para pacientes con TOC

Tratamientos comportamentales
Exposicin in virtuo (virtual)
Tecnologa que logra una interfase a un mundo generado computacionalmente 3D Bueno cuando no se puede hacer exposicin in vivo y cuando los individuos tienen dificultad para imaginar Tambin cuando el paciente se niega a la exposicin in vivo por temerle en exceso Eficaz y econmico

Tratamientos comportamentales
Prctica comportamental
Role playing de situaciones a afrontar Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales Jerarqua de dificultad comportamental ms que de ansiedad