DR ALEJANDRO ROJAS ELIZALDE RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA

En

los pases en vas de desarrollo, el principal motivo de mortalidad en el embarazo se ve relacionada con pre eclampsia, hemorragia e infeccin.

Diagnostico y Manejo de la Cardiopata en el Embarazo. Mexico: Secretaria de Salud, 2011, Guia de Practica Clinica. CENETEC.

 Las

muertes indirectas ocupan una menor proporcin, resultantes de una enfermedad existente desde antes del embarazo, una que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obsttricas directas, pero si agravadas por cambios fisiolgicos del embarazo. (OMS 2005).

Diagnostico y Manejo de la Cardiopata en el Embarazo. Mexico: Secretaria de Salud, 2011, Guia de Practica Clinica. CENETEC.

 La

asociacin de embarazo con cardiopata preexistente o de inicio durante el embarazo constituye la principal causa de muerte materna indirecta (Berg CJ, 2010) (2005) 5ta parte de las muertes maternas. (SSA 2006)
Diagnostico y Manejo de la Cardiopata en el Embarazo. Mexico: Secretaria de Salud, 2011, Guia de Practica Clinica. CENETEC.

Mxico

 Cardiopatia

reumatica 3-4:1 cardiopatia

congenita. En paises desarrollados cardiopatia cogenita 75% Los avances en cardiopediatria y cirugia cardiaca mas del 85% de los nios con CC sobrevivan a edad adulta, y edad fertil.

 con cardiopata pregestacional <

capacidad para resistir condiciones agregadas a la gestacin, > riesgo de embolismo pulmonar, arritmias e infarto.
Afecciones

al feto: parto prematuro, falta de crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, mortalidad perinatal 18%, 10 veces superior a la general.

 Incremento

del volumen plasmtico (hasta un 30-50%) progresivo, sobre todo a partir del 2do trimestre. Es debido a la relajacin de la musculatura lisa vascular por factores endoteliales (prostaciclina y estrgenos) y a la retencin hidrosalina. de la FC de un 10-15%.

Aumento

 Aumento

del gasto cardiaco (GC) hasta un 30-50% alrededor de las 24-26 semanas de gestacin. Despus se mantiene estable. Reduccin de las resistencias vasculares perifricas que implica una disminucin en la tensin arterial (TA) sistmica. Estado de hipercoagulabilidad, que aumenta el riesgo de tromboembolismo.

el PARTO del GC y TA con las contracciones uterinas. Inmediatamente despus del parto, se produce un brusco de la precarga, por descompresin de la VCI y del retorno de la sangre uterina a la circulacin sistmica, el GC entre un 60 y un 80%. Las adaptaciones cardiovasculares asociadas a la gestacin regresan aproximadamente en un plazo de 6 semanas despus del parto.
En

Simulan enfermedad cardiaca Fatiga Ortopnea Palpitaciones Edema Hipotensin S3 y soplos por hiperflujo(pulmonar, mamario, yugular)

 Disnea

severa, DPN Angor o disnea de esfuerzo Desmayo con ejercicios Hemoptisis Cianosis Soplos sistlicos obstructivos severos Soplos diastlicos significativos Arritmias sostenidas.

1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8. 9.

Puntos Distensin yugular o tercer ruido cardiaco.----- -------11 Infarto del miocardio (< 6 meses).---------------- -------10 Ritmo distinto al sinusal o extras auriculares por ECG.------------------------------------------------------ --------7 Ms de 5 extras ventriculares. ---------------------- --------7 Edad mayor de 70 aos. ------------------------------ --------5 Operaciones de urgencia.--------------------------- --------4 Ciruga intraperitoneal, torcica, artica.-------- --------3 Estenosis artica severa. ----------------------------- --------3 Condicin mdica deteriorada.-------------------- --------3

Complicaciones cardiacas: 0-5 puntos= 1%, 6-12= 7%, 13-25=14% > 26= 78%.
NEJM 1977; 297: pp 855-850

INDICE DE RIESGO DETSKY (1986)

Puntos 1. Clase IV angina. 2. Estenosis Artica crtica. 3. Infarto del miocardio dentro de los 6 meses. 4. Edema pulmonar dentro de 1 semana. 5. Angina inestable dentro de los 3 meses. 6. Angina clase III. 7. Ciruga de Urgencia. 8. Infarto del miocardio > 6 meses a la ciruga. 9. Edema pulmonar resuelto > 1 semana. 10. Ritmo no sinusal o extras auriculares por EC 11. Ms de 5 extras ventriculares antes de ciruga. 12. Condicin mdica pobre. 13. Edad mayor a 70 aos. 5-10 = Riesgo Bajo 11-15 = Moderado ,> 15 = Alto
Arch Intern Med 1986; 146: 2131-2134

20 20 10 10 10 10 10 5 5 5 5 5 5

RIESGO BAJO (mortalidadmaterna <1%)

Defecto septal auricular ventricular Ducto arterioso persistente

Estenosis Ao. Asintomtica: Gradiente >50mmHg y FEVI >50% Insuficiencia Ao. Con FEVI normal y CF I-II

Prolapso valvular Mitral con IM leve-moderada y FEVI normal Insuficiencia Mitral con FEVI normal y CF I-II Estenosis Mitral leve a moderada (>1.5cm2, gte medio <5mmHg), sin hipertensin pulmonar severa
Estenosis Pulmonar leve a moderada C. Congnita aciangena reparada, no disfuncin cardiaca

RIESGO INTERMEDIO(mortalidad materna <2-10%) Cortocircuito de izquierda a derecha importante Coartacin de la Aorta Sndrome de Marfn con raz normal Debe derivarse a un tercer nivelde de Aorta atencin. BegoaManso. Rev EspCardiol2008; 61:236-43. Estenosis Mitral moderada a severa Estenosis Artica leve a moderada Estenosis Pulmonar severa

RIESGO ALTO (mortalidad materna >10%) Sndrome de Eisenmenger (>50% mortalidad materna) Hipertensin arterial pulmonar severa Cardiopata ciangena compleja (TF, Ebstein, TA, TGA, AT) Sndrome de Marfn con involucro de la raz de Aorta Estenosis Artica severa con o sin sntomas Valvulopata Artica, Mitral o ambas, con disfuncin VI moderada a severa (<40%). Clase funcional NYHA III-IV, asociada con cualquier valvulopata o miocardiopata o cualquier causa Historia de miocardiopata periparto Prtesis valvular mecnica Debe evitarse el embarazo (valorar interrupcin).
Bego aManso. Rev EspCardiol2008; 61:236-43.

CRITERIO

Evento cardiaco previo (IC, ICT, EVC) Arritmia previa (taqui/bradi sostenidas) Clase funcional III o IV o cianosis Obstruccin valvular o en tracto de salida (Ao<1.5cm2, Mitral <2cm2, Gradiente >30mmHg en TSVentricular) Disfuncin miocrdica (FEVI <40%, MCH, MCR)

PUNTOS 1 1 1 1 1

Frecuencia de eventos maternos: 0 puntos= 5%, 1 punto= 27%, >1 punto =75%
SiuS C. CARPREG Risk. Circulation 2001; 104: 515-521

En general a la s cardiopatias en clase funcional I y II, ninguno de los metodos o tecnicas esta contraindicado, ya que son bien tolerados. El objetivo primario es evitar o tratar los cambios fisopatologicos especificos que exacerban el padecimento de cada paciente en particular.

 Mantener

perfusion uteroplacentaria con expansion de volemia y evitar compresion aortocava. (PVC mayor a 6 cm de H2O), en caso necesario EFEDRINA Evitar broncoaspiracion uso de metoclopramida y antiacidos. Sonda gastrica. Asegurar via aerea. Aumentar FiO2

 El

parto con paciente tratar de mantener en semifowler. Tratar el dolor de trabajo de parto por tecnica de analgesia con opioides y AL peridural. Restriccion de de liquidos IV de 2-4 ml/K/h. Uterotomnicos, preferir carbetocina, a oxitocina evitar bolos

Monitorizacion materna medianamente invasiva por PVC o Invasiva en caso necesario. Profilaxis de anticoagulacion, manejo preoperatorio por heparina parenteral, suspensin 6 hrs antes y tener estudios de coagulacion control.

Prevencion y/o tratamiento de arritmias auriculares con betabloqueadores, lidocaina IV, digoxina, cardioversion electrica o esmolol (ATLS). Prevenir edema pulmonar agudo portparto por insuficiencia ventricular izq. Secundaria a sobrecarga y redistribucion de liquidos, al exesos en su administracion.

 El

procedimiento sera seleccionado con base a la menor alteracion hemodinamica que produzcan.

buen control de dolor en fase activa del TDP evita aumento de GC en forma abrupta. El bloqueo sinmpatico hace que se retengan liquidos en nivel perif, evita el aumento de Vol Sang al corazon y pulmon. Analgesia satisfactoria permite manipulaciones y ausencia de manifestaciones CV. Del periodo expulsivo. En Cesarea es idela ya que se evita taquicardia y HAS por aumento de Laringo-intubacion. Si el nivel de bloqueo es superior a T4, favorece el aporte de O2 al miocardio y reduce su consumo.

En caso de AG. Induccion lenta con etomidato o tiopental, con menor repercusion hemodinamica a la paciente y deprimen menos al neonato. Evitar secuencia rapida Utilizar opioide IV en dosis suficientes, advirtiendo al neonatologo.

 De

BNM Vecuronio, cisatracurio. FiO2 alta. Halogenados Isofluorano o Sevofluorano. Evitar hiperventilacion ya que disminuye hipoperfusion placentaria En apoyo con otro anestesiologo. Evitar ketamna, succinilcolina y pancuronio. O depresores miocardicos. No soluciones IV rapidas, Trendelemburg, HTPulmonar, FA o edema pulmonar.