CASO CLÍNICO

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• Nombre: B. N. Z. B Edad 8 Lugar de
nacimiento: Bogotá
• Escolaridad: primaria disponibilidad de
servicios: si Informante: paciente y mamá
confiabilidad 95%
• Afiliación: salud total

• ANTECEDENTES DE SALUD PERSONAL:

• Tóxicos: ninguno
• Familiares: abuela : DM 2
• Quirúrgicos: no refiere
• Alérgicos: no refiere
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EXAMEN
FÍSICO:

• Signos vitales: T: 36.5, FC: 98x’ , FR: 22 x’, talla 121, pesa 27.5
• P: e-p: 50 (25.5)

• Paciente consiente, alerta, orientada en las tres esferas.

• Cabeza: piel trigueña, no refiere cefaleas, el cuero cabelludo

es de uniforme distribución, Parpados normales, movimientos
oculares normales, pupilas normales. Mucosa oral reseca,
dientes amarillos, con actividad verbal normal y coherente.

• Cuello: mantiene su posición

Descarga anatómica,
este en documento en no presenta
deformaciones, refiere presentar dolor de garganta
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 EXAMEN FISICO

• Tórax: expansión torácica normal, con

simetría, ruidos pulmonares sin agregados y
ruidos cardiacos normales.

• Abdomen: sin dolor a la palpación,

depresible.

• Miembros superiores e inferiores: normales

con pulsos presentes y rítmicos, con
perfusión distal, piel uniforme sin ninguna
lesión.
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Día de
consulta:
• Paciente se encuentra afebril T: 36.5,

• Mama refiere llevar un día de dolor de garganta, tos

espectorativa y fiebre no cuantificada, sin observar
respiración rápida, ni tiraje intercostal

• Mama refiere que presento hepatitis a, anemia,

sarampión previamente tratados pero no recuerda a que
edad fue.

• Refiere vivir con 2 gatos y tres perros y dormir seis

personas en la misma habitación: mamá, papá,
hermanos: 15, 10, 2
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• Refiere que el padrewww.cuidarenfermeria.com
es fumador
 70
60 IAM
DM 2

35 33
Alberto Rosa

15 10 BNZ 2
Juan David 8 Jeison

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PATOLOGÍA

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 Rinofaringitis (resfriado común)
Cuadro
más
1-2
severo: Cuadro días
síntomas
generales clínico

Cuadro leve: congestión

local nasal, Tos
(rinofaringitis rinorrea frecuente
)

tratamient
o
Rinoviru
Sintomático: s
Antipiréticos 30-50%
Irrigación nasal
NO antibióticos
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MEDICAMENTO
S

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 Nombre Presentación dosis indicaciones Reacciones
adversas
acetaminofem Jar 150 mg/5ml 40- Analgésico y antipirético Tinitus, sordera,
Tab 500 g 60mg/kg visión borrosa,
dia en un erupción cutánea
promedio discrasias
de 10-15 sanguíneas
mg/kg/dosi
s
Loratadina Tab 10 mg Menores antihistaminico Sedación,
Jar 1mg/ml de 10 sequedad bucal
años: 10
mg/dia

Menores
de 30 kg:
5/mg/dia

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PLAN DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

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 hallazgo Dx de objetivo Intervención evaluación
enfermería de enfermería
Objetivos Deficit de Prevenir -Valoración de La paciente
-Dientes amarillos autocuidado: posible los factores entendió la
-Sin caries baño e higiene riesgo de etiológicos importancia
Subjetivos: R/C caries -Educación del cepillado
- refiere cepillarse incapacidad de mejorando tanto a la madre de los
los dientes apreciar la su como a la niña dientes y
cuando se necesidad de autocuidado acerca de salud tomara
acuerda medidas bucal bucal conductas
higiénicas -Remisión al mejoradoras
dentales dentista de salud

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 hallazgo Dx de enfermería objetivo

objetivos Alteración del desarrollo R/C Corregir las

-neurológico: estimulación sensorial alteraciones
normal insuficiente presentadas,
- Psicomotor: guiando a la
bajo madre
-Personal
social: bajo
-Lenguaje: bajo

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 Intervención de enfermería evaluación

-Animar a que haga preguntas y participe activa Entendió las

mente en sus cuidados recomendaciones dadas
-Incluir a los padres, hacer que las decisiones
del niño orienten los cuidados
-Promover la responsabilidad (contribución para
la familia)
-Promover la exploración (colegio)
-Animarle a que siga sus intereses
-Favorecer contactos fuera del hogar pero no
comprometer sus propios valores
-Incluirla en actividades del hogar
-Mantener limites y castigos

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 hallazgo Dx de objetivo Intervención evaluación
enfermería de enfermería
objetivos Conductas Potencializ - Animar a las Aprendio
- muestra generadoras ar las paciente a las
interés por las de salud R/C conductas poner en recomenda
instrucciones deseo generador practica las ciones
dadas expreso de as de recomendacio dadas, La
aumentar el salud nes dadas próxima
control de su - consulta no
salud y Retroalimenta asistió
expresión de ción de las
preocupación instrucciones
por el efecto dadas
de las
condiciones
ambientales
actuales sobre
su salud
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 hallazgo Dx de objetivo Intervención evaluación
enfermería de enfermería
Objetivos Riesgo de minimizar -Formulación Se entendió
-Tos infección al máximo de la educación
-Rinorrea respiratoria el rx de medicamentos ofrecida,
-Dolor de grave R/C infección para aliviar los esperamos a
garganta hacinamiento, respiratoria síntomas la próxima
-Cita a los 5
Subjetivos padre fumador, grave consulta
días para mirar
-madre refiere vivir con 2 cambios
progreso
que su gatos y 3 -Educación
compañero fuma perros acerca de la
-Ademas de vivir importancia de
con 2 gatos y 3 la higiene del
perros hogar
-Educación
acerca de los
perjuicios del
tabaco y de
habitar con
animales
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 hallazgo DX de objetivo Intervención evaluación
enfermería de enfermería
objetivos: Maltrato identificar y -Tratar de Se consulto
-No cumple la infantil R/C tener hacer consulta con salud a
cita asignada omisión comunicaci con el equipo su hogar
para control ón con el de salud a su
-En la historia proceso de hogar
clínica se desarrollo -Remitir al
evidencia esta de la niña centro por si
situación varias hay urgencia
veces -Informar al
-Se llama a la ICBF en caso
casa y nadie de seguir
contesta negligencia

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