Es

una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio a nivel del parnquima pulmonar.
historia clnica y la exploracin fsica constituyen la primera aproximacin, al permitir establecer un diagnostico de sospecha.

La

Bacterias: Streptococo Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Stafilococo Aureus, Bacilos Gram negativos, Anaerobios. Patogenos Atipicos: Mycoplasma Pneumoniae, Clamydia Pneumoniae, Legionella sp. Otros: Virus (Influenza), Hongos, Micobacteria tuberculosa, Pneumocistis jirovecii. a. El Streptococo Pneumoniae es el patogeno mas frecuente. En conjunto, los patogenos atipicos pueden representar hasta un 30 % de los germenes causales aislados.

Tpicas:

Instauracin brusca, fiebre elevada con escalofros, tos y expectoracin purulenta o herrumbrosa, dolor torcico pleurtico, herpes labial, signos de consolidacin pulmonar a la auscultacin y radiografa de trax con infiltrado alveolar y son (o sin) derrame pleural.

Atpicas:

Inicio subagudo, poca repercusin general, febrcula sin escalofros, cefalea, tos reiterada no productiva, artromialgias, molestias digestivas, auscultacin pulmonar anodina, y radiografa de trax con patrn intersticial, multilobular, de predominio en lbulos inferiores.

El diagnstico de certeza es clnico radiolgico. Se requiere la presencia de un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo adems del cuadro clnico sugestivo de neumona. La radiografa de trax permite tambin detectar signos de gravedad (infiltrado multilobular, cavitaciones, derrame pleural.
Los estudios de bacteriologa como gram y cultivo de esputo o hemocultivo estn indicados solo en pacientes hospitalizados o en quienes se sospecha la presencia de patgenos inusuales.

Edad: mayor de 65 aos Tabaquismo Alcoholismo Comorbilidades: Diabetes, EPOC, Insuficiencia cardiaca, heptica o renal, neoplasia, VIH, bronquiectasia, bronco aspiracin. Uso previo de antibiticos Uso de corticoides o inmunosupresores.

Confusin mental. Frecuencia respiratoria >30 /min Hipotensin arterial (PS<90, PD< 60). Taquicardia (FC >120). Temperatura > 40oC o < 35oC Leucocitos > 30,000 o < 4000/mm3 Signos radiolgicos: focos mltiples, derrame pleural, absceso.

 Insuficiencia

respiratoria con requerimiento de ventilacin mecnica invasiva.

Choque

sptico con requerimiento de uso de vasopresores.

Infiltrados multilobares. Leucopenia, trombocitopenia. Hipotermia. PaO2/FiO2 < 250. Frecuencia respiratoria >30/min. Uremia. Confusin e hipotensin que requiere manejo agresivo con lquidos.

Considerando la dificultad y el tiempo que se requiere para identificar un agente causal, el tratamiento debe ser, al menos inicialmente, EMPIRICO. Para ello, se recomienda considerar los grmenes ms frecuentes por grupos de pacientes segn caractersticas clnicas y demogrficas. Se debe considerar estrechar o modificar la cobertura antimicrobiana de manera que se DIRIGIDA AL PATOGENO.

Desaparicin de la fiebre en 2-4 das. Resolucin de la leucocitosis en 4-5 das. Alteraciones al examen fsico pueden persistir hasta 7 das. Alteraciones radiolgicas pueden persistir hasta 4 semanas. Si no hay respuesta al tratamiento en las primeras 48-72 horas, o si hay deterioro antes, considerar el cambio de antibiticos.

En pacientes con tratamiento parenteral que responden adecuadamente en las primeras 72 horas, considerar el paso a antibiticos orales si existe adecuada funcin del tubo digestivo. Si no hay respuesta adecuada al tratamiento, revalorar esquema, considerar factores que limiten el efecto antimicrobiano, y la posibilidad de otros diagnsticos (TBP).

 Formas

graves de neumona. Respuesta inadecuada al tratamiento. Aparicin de complicaciones (derrame pleural, empiema, absceso pulmonar, meningitis, endocarditis, etc.

En la actualidad se considera neumona intrahospitalaria la que aparece en personas que han sido hospitalizadas durante 2 das o ms, en los ltimos 3 meses, proceden de una institucin sociosanitaria o asisten a unidades de dilisis o han recibido tratamiento antibitico intravenoso, quimioterapia, o cuidados de heridas dentro de los 30 das anteriores a la neumona actual.

 Precoz:

cuando ocurre dentro de los primeros 4-5 das, y suele estar causada por microorganismos comunes. si aparece despus de 5 das y est producida por microorganismos hospitalarios multirresistentes.

Tarda:

La neumona nosocomial alcanza al 0.5-1% de los pacientes ingresados en un hospital, se estima que prolonga la estancia 7-9 das y su mortalidad es elevada (25-70%) fundamentalmente entre los ancianos, personas con mala calidad de vida, estados de inmunodepresin, ingreso a UCI y criterios de gravedad.

Generalmente son similares a las descritas en la NAC (tos, expectoracin purulenta, dolor torcico) aunque no siempre hay fiebre, ni leucocitosis. En ocasiones, puede encontrarse slo un sndrome confusional, taquipnea, cianosis, o inestabilidad hemodinmica, sin datos evidentes de consolidacin pulmonar en la exploracin fsica. La especificidad de los signos clnicos es baja.

Debe confirmarse con la demostracin de un infiltrado nuevo o la progresin de infiltrados previos en la radiografa de trax. En caso de sospecha elevada y radiografa de trax negativa, o en los pacientes que no responden al tratamiento, se valorara una TC. Adems de la radiografa, se extraern muestras de sangre para hemograma completo, bioqumica general (con perfil heptico e iones) y gasometra arterial o, en su defecto, medicin de la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra.

Tromboembolismo pulmonar. Atelectasia. Edema agudo de pulmn. Neumonas insterticiales idiopticas. Hemorragia pulmonar. Reacciones de hipersensibilidad a los frmacos. Fase proliferativa del SDRA.

En todos los pacientes se iniciara tratamiento antimicrobiano emprico y se realizarn pruebas no invasivas: hemo- cultivos, tincin de gram y cultivo de esputo, y estudio del lquido pleural. En los enfermos bajo tratamiento con corticoides se buscara Aspergillus spp. en el esputo o se determinara el galactomanano en suero. Sera aconsejable, para completar el estudio bacteriolgico, solicitar una primera serologa para L. pneumophila, C. pneumoniae y virus respiratorios, con una segunda muestra a las 4-6 semanas de evolucin, para valorar la seroconversin.

En pacientes con NN refractaria al tratamiento antibitico emprico, sobre todo, se plantearn las siguientes tcnicas invasivas:
Aspirado traqueal. Broncoscopa. Lavado broncoalveolar y cuantificacin de microorganismos intracelulares. Biopsia pulmonar.

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms frecuentes en Adultos. Direccion Superior de Ministerio de Salud. MINSA, Sept. 2010. Grupo de Estudio de la Neumona Adquirida en la Comunidad. Normativas para el diagnostico y el tratamiento de la neumonia adquirida en la comunidad. Sociedad Espanola de Neumologia y Cirugia de Torax (SEPAR). Arch Bronconeumologa 2005. Protocolos de prctica asistencial. Estrategia de manejo del paciente con sospecha de neumona nosocomial. Sociedad Espanola de Neumologia y Cirugia de Torax (SEPAR). Protocolos de prctica asistencial. Protocolo diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial. Sociedad Espanola de Neumologia y Cirugia de Torax (SEPAR). 2010.