TERAPIA INOTROPICA Y VASODILATADORES

Dr Rafael Galaz Zwanziger R2 Anestesiologia Diciembre 2013 HRAEPY

GENERALIDADES
Aproximadamente 20-40% de los pacientes en UCI requieren terapia inotropica en algun momento de su estancia 60% terapia inapropiada 80% combinaciones inapropiadas INOTRPICOS VASOACTIVOS, VASOPRESORES, VASODILATADORES SE CLASIFICAN EN:

ENDOGENAS: Adrenalina-noradrenalina-dopamina.
SINTETICAS O EXOGENAS: Dobutamina-isoproterenol.

SISTEMA NERVIOSO AUTONMICO

RECEPTORES ADRENRGICOS
Alfa 1 VASOCONSTRICCIN ARTERIOLAR INOTRPICO (+), CRONOTRPICO (-) FC , CONTRACTILIDAD MIOCRDICA, CONDUCCIN VASODILATACIN RELAJACIN MSCULO LISO BRONQUIAL, UTERINO, LIPLISIS PROMUEVE GLUCOGENLISIS ENTRA K+ A LA CLULA LIBERA RENINA DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR VASODILATACIN CORONARIO, RENAL, CEREBRAL Y RTA NATRIURTICA LIBERACIN DE NOREPINEFRINA INHIBE LIBERACIN PROLACTINA INDUCE VMITO, SUPRIME PERISTALTISMO NODAL A-V GASTROINTESTINAL 1 2

DA1 DA2

MESENTRICA

 80% de los adrenoreceptores del miocardio son 1. La estimulacin de los receptores beta aumenta la frecuencia de disparo del nodo sinusal, acelera la conduccin atrioventricular y aumenta la contractilidad del miocardio. Los receptores -1 constituyen la minora de los receptores adrenrgicos del miocardio ventricular. La estimulacin de estos receptores tiene un efecto inotrpico positivo. El msculo liso vascular contiene principalmente 2 (vasodilatacin) y -1 (vasoconstriccin).

INOTRPICOS VASOACTIVOS

INOTROPICOS - CLASIFICACION
Aminas simpaticomimticas
Catecolaminas (Adrenalina, Norepinefrina, Dobutamina, Dopamina, Isoproterenol) No Catecolaminas (Efedrina, Fenilefrina, Metoxamina, etc)

Inhibidores de la Fosfodiesterasa III (Amrinona, Milrinona) Calcio sensibilizadores (Levosimendan) Digitlicos H. Tiroidea Sol. polarizante

DOPAMINA
Amina simpaticomimtica Precursor qumico de la Norepinefrina (NE) Causa estimulacin DOSIS-DEPENDIENTE 1, A1, DA Suprime Liberacin de NE endgena

1-2g/Kg/min:
-Vasodilatacin arterial coronaria, renal, cerebral y mesentrica

- GU **Mejora funcin renal

*FC y PA usual/ no varan

2-10g/Kg/min:

- Estimula 1 - FC, Contractilidad Miocrdica y GC - Cambios mnimos en RVS

2,5g/Kg/min:

Efecto A. Predominante/ A1

-Venoconstriccin, incrementa PA pulmonar

> 10g/Kg/min:

-Constriccin arterial y venosa extensa

Efectos hemodinmicos similares a los producidos por NE

>20g/Kg/min:

EXCELENTE Inotrpico Vasopresor para pxs con oliguria, hipotensin ( PAS <80mmHg) y bajo gasto cardaco en ausencia de hipovolemia
**MENOR DOSIS CAPA

Uso IV
En 250mls DAD 5% *Inactiva a pH alcalino Tasa infusin inicial 1-2 g/Kg/min, hasta 5-30 g/Kg/min Retiro gradual para evitar respuesta hipotensiva aguda
CAPAZ DE PRODUCIR ADECUADA PERFUSIN A RGANOS VITALES.

 EFECTOS ADVERSOS: -Puede inducir o exacerbar arritmias supra y ventriculares -Altas dosis: Consumo Miocrdico de O2 y la produccin de Lactato : INDUCIR/EXACERBAR ISQUEMIA MIOCRDICA -Nauseas, vmito, Necrosis de piel

 DURANTE EL SHOCK: -Tasa infusin inicial: 5-10 g/Kg/min, buscando efecto Inotrpico -10-20 g/Kg/min como vasoconstrictor -Bomba de infusin y monitorizacin *Algunos pxs responden a dosis >40 g/Kg/min, estas dosis tan altas pueden producir: TAQUI-ARRITMIAS Y DEPLECIN DE DEPSITOS ENDGENOS DE NE con la consecuente prdida de la rta vasopresora

 CONTRAINDICACIONES -Absolutas: feocromocitoma (puede precipitar crisis hipertensiva) -Relativas: presencia de RVS, congestin pulmonar o precarga INTERACCIONES: -IMAO pueden potenciar sus efectos -Fenitona: hipotensin durante administracin concomitante

PRECAUCIONES

Katzung,

B.G. Farmacologa bsica y clnica. 10ma. Ed Manual Moderno. 2006

PRECAUCIONES

Katzung,

B.G. Farmacologa bsica y clnica. 10ma. Ed Manual Moderno. 2006

CONTRAINDICACIONES

EFECTOS SECUNDARIOS

Katzung, B.G. Farmacologa

bsica y clnica. 10ma. Ed Manual Moderno. 2006

INTERACCIONES

DOBUTAMINA

Amina simpaticomimtica sinttica Dos ismeros activos: -D: potente agonista

-L: potente agonista alfa

EFECTOS: -Inotrpico (+) y aumenta el flujo coronario (impacto favorable en la demanda miocrdica de O2) - GC - Constriccin arterial y venosa sistmica a diferencia de NE y dopamina - Presin de cierre de Ar pulmonar - Flujo renal y mesentrico x aumento del GC

 Es un agente excelente en el tto de DISFUNCIN VENTRICULAR IZQ , especial/ en pxs con elevadas presiones pulmonares y RVS

OJO! No puede ser usada como agente vasopresor para elevar la TA en pxs con Shock hipovolmico o con RVS disminuda.
Dosis mxima 40 g/Kg/min

EFECTOS ADVERSOS: taquicardia, arritmias y fluctuaciones en PA (pueden producir isquemia miocrdica especial/ a dosis altas) -Cefalea, nauseas, temblor e hipoK

 SHOCK CARDIOGNICO: Pxs con PAS >80mmHg -Dosis: 5-7,5g/kg/min. Debido a su efecto 1 agonista, Inotropismo, GC, Volumen latido, Trabajo ventricular izq y derecho. Presin de fin de distole ventricular sin producir taquicardia excesiva ni hipotensin. Es un vasodilatador pulmonar. -Dosis mayores de 7,5g/kg/min tienen un efecto vasodilatador, por su efecto 2 agonista que puede disminuir la PAS **COMBINACIN CON DOPAMINA

DOSIS Y VIA DE ADMON:

IAM, SHOCK, EAP

PRECAUCIONES

INTERACCIONES
Si ha recibido Betabloqueadores (porque aumenta la RVP)
No documentadas ( digital, furosemide, espironolactona. Ac. folico., atropina, morfina, potasio.)

REACCIONES ADVERSAS

SOBREDOSIS

VASOPRESORES

EPINEFRINA
Catecolamina endgena Agonista alfa y RVS PAS Actividad elctrica del miocardio Flujo sanguneo coronario y cerebral Contraccin miocrdica Requerimiento miocrdico de O2 Automaticidad Accin DOSIS DEPENDIENTE

EPINEFRINA
Ventajas:
Actua directamente y su efecto no depende de la liberacion de NE.

Potente estimulacin y , con menor taquicardia que Dopa o DBT.

Efectivo bcodilatador y estabilizador de mastocitos

Si P. diastolica aumenta, isquemia miocardica puede disminuir. Sin embargo puede inducir o empeorar isquemia miocrdica.

EPINEFRINA
DESVENTAJAS:
Taquicardia y arritmia Isquemia de organos, especialmente rin

Vasoconstriccin pulmonar, puede llevar a HTP y falla derecha.

Riesgo de isquemia miocrdica Puede causar necrosis de piel

Puede elevar glicemia y lactato en sangre

Aumento de K inicialmente.

EPINEFRINA
INDICACIONES:
Arresto cardiaco Anafilaxia y otras reacciones alrgicas sistmicas Shock cardiognico

Broncoespasmo
GC bajo despues de CEC

EPINEFRINA
ADMINISTRACION:
EV, por una linea central. Por un tubo endotraqueal Subcutanea

NOREPINEFRINA
Amina simpaticomimtica Alfa 1 - Beta 1 Beta: Contractilidad auricular y ventricular , estimula el nodo sinoatrial, mejora conduccin ventricular. Aprobado por FDA

FARMACOCINTICA FARMACODINAMIA
Inicio rpido de accin 1 a 2 min IV Absorcin SC es pobre. Es inactivado por el jugo gstrico Es metabolizada por la catecol metil transferasa (COMT) Monoamino oxidasa ( MAO). 84 A 94% es excretada en la orina como metabolito inactivo. Accin directa Beta 1 FC

Accin refleja Alfa 1

FC

DOSIS Y ADMINISTRACIN
Dosis inicial : 8 12 mg/mL (0.1 0.5 mg/kg/min) IV seguido de ajuste hasta llegar a 35 mg/min para mantener una TAS 80 100 mmHg o TAM 60 mmHg. Rango de dosis 0.001 to 3 mg/kg/min. Debe ser diluido antes infundirlo . Debe ser mezclado con soluciones glucosadas para prevenir la oxidacin y subsecuente prdida de la potencia. Las concentraciones de la sol debe ser 16 -64 mg / ml, >(4-16 mg en 250 ml). Administracin a travs de grandes venas centrales se prefiere a fin de evitar la extravasacin.

EFECTOS ADVERSOS
Lesin isqumica Hipoxia tisular Gangrena de las extremidades en raras ocasiones. Brady-o taquiarritmias Ansiedad Dolores de cabeza transitorios

Disnea, nuseas / vmitos e hipertensin extrema puede ocurrir.

La extravasacin Necrosis en el sitio de inyeccin es una complicacin grave que puede ser minimizado por dilucin y administracin a travs de una vena grande.

INTERACCIONES
A tricclicos (por ejemplo, amitriptilina, clomipramina e imipramina), Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (por ejemplo, fluoxetina, paroxetina y sertralina)

IMAO con aumentos clnicos en alfa-adrenrgicos.

inhalados anestsicos (por ejemplo, halotano) aumenta la irritabilidad cardaca autonmica, aumentando as el riesgo de taquicardia ventricular o fibrilacin. carbnico inhibidores de la anhidrasa (acetazolamida) puede disminuir la excrecin de los agonistas alfa / beta adrenrgicos. La espironolactona puede disminuir la vasoconstriccin alfa / beta adrenrgicos agonists. Pueden mejorar los efectos txicos de bromocriptina incluyendo ventricular arritmias y convulsiones, y de lurasidone incluyendo hipotensin. cannabinoides pueden mejorar los efectos de los simpaticomimticos taquicardia

PRESENTACIN

1 mg /mL

4 mL vials

 Dosis bajas: estimulacin 1 y 2 Efectos alfa evidentes a dosis moderadas y segn dosis AGENTE INOTRPICO VASOACTIVO til en el manejo de shock circulatorio refractario - Presin de perfusin coronaria OJO!! Evitar su uso en shock circulatorio causado por bloqueo alfa adrenrgico porque la estimulacin 2 agrava la RVS

 DROGA DE ELECCIN en Shock anafilctico

Si es necesario el uso concomitante de Epinefrina para el manejo de Shock anafilctico en pxs con bloqueo alfa: FENILEFRINA (agonista a, no estimula ) Dosis inicial: 1 g/min (adultos)

Puede precipitar o exacerbar Isquemia miocrdica (incluso dosis bajas), ectopia ventricular (digital)
NO mezclar soluciones alcalinas

FENILEFRINA
Agonista alfa adrenrgico PURO VASOCONSTRICCIN con actividad cardaca mnima Efecto farmacodinmico primario: PAS-PAD (dosis depend) Postcarga y demanda miocrdica de O2, sin reducir el flujo coronario Flujo renal y mesentrico

 TIL en pxs que requieren un aumento en la RVS pero no toleran aumento en la FC o Contractilidad Cardaca
IV, acceso central, infusin continua

TASA INICIAL: 0,5g/kg/min

Shock Sptico: >9 g/kg/min BOLO 2-5mg : restaurar PA rpida/

Medida temporal, debe ser suspendida lo ms pronto posible

Suspensin gradual (hipotensin severa)

Necrosis isqumica

A1 Dopamina 1-2g/kg/min 2-10 g/kg/min 10-20 g/kg/min Dobutamina 2-10 g/kg/min >10 g/kg/min Epinefrina 0.01-0.05 g/kg/min >0.05 g/kg/min Norepinefrina 0.5-3 g/kg/min Fenilefrina 10-50 g/min Isoproterenol 2-10 g/min

A2

DOPA

0 0 +++ + ++ + +++ ++++

0 0 0 0 0 0 +++ +++

+ ++++ ++++ +++ ++++ ++ +++ ++

0 0 0 ++ +++ +++ +++ 0

++++ ++++ 0 0 0 0 0 0

++++

++++

+++

Actividad adrenrgica de las aminas simpaticomimticas

VASODILATADORES

NITROPRUSIATO DE SODIO
Vasodilatador perifrico arterial y venoso Metabolismo heptico, eliminacin renal Resistencia arterial perifrica Capacitancia venosa , Precarga
PA

SHOCK CARDIOGNICO:
Impedancia vascular
Gasto cardaco

Volumen sistlico

LEVOSIMENDAN
Derivado tipo piridazinonadinitrilo Accin inodilatadora

Potencia la sensibilidad al Ca de protenas contrctiles del miocardio por unin a tropina C cardiaca, por un mecanismo calcio-dependiente.
Abre los canales de K sensibles a ATP en el msculo liso vascular vasodilatacin

LEVOSIMENDAN
FC: [ ] mx aumenta linealmente con dosis Unin a protenas plasmticas (97-98%) Semivida 1 hora Metabolismo: por conjugacin Excrecin: orina y heces Dosis y duracin de la terapia -individual-

LEVOSIMENDAN
Dosis carga: 12-24 g/Kg (10 mins) Infusin 0,1 g/Kg/min 30 a 60 mins despus evaluar rta vel a 0,05 g/Kg/min 0,2 g/Kg/min Duracin recomendada 24 horas

LEVOSIMENDAN
Efectos adversos: vasodilatacin (dosis) Cefalea, nuseas, hipotensin, taquicardia o extrasstoles

CI: Hipersensibilidad, obstruccin mecnica significativa, IR o heptica grave e hipotensin grave, < 18 aos
Embarazo lactancia Interacciones: Mononitrato de isosorbida

RUSSLAN STUDY: RISK OF MORTALITY Simdax: Studio RUSSLAN 6 MONTHS

Levosimendan significantly lowered death rates by 40% during RISCHIO DI MORTALITA A 6 MESI the first 14 days after treatment (p=0.036)
1
p=0.031

0.9 Levosimendan Placebo

0.8

p=0.053

0.7

0.6
14 50 10 0 15 0 18 0

DAYS

Patients with acute heart failure after an acute myocardial infarction Moiseyev V.S. European Heart Journal 2002; 23:1422-1432

MILRINONA

MILRINONA

Inhibidor de Fosfodiesterasa III

ACCIONES: Potente inotrpico y vasodilatador

En miocito causa inotropismo positivo, lusotropismo, cronotropismo y dromotropismo.

En las clulas musculares vasculares causa relajacin : vasodilatacin

MILRINONA
VENTAJAS:
Reduce pre y postcarga, tendencia minima a taquicardia, mejora el consumo de O2 No induce taquifilaxis Mnimo efecto proarrtmico

Se puede asociar a agonistas beta

No causa trombocitopenia

MILRINONA
DESVENTAJAS:
Hipotensin por vasodilatacin es de esperarse. Por si sola no puede manejar inotropismo y RVS Puede inducir arritmias

MILRINONA
USO CLINICO:
Induccin: 25-75 ug/kg Mantenimiento: 0.375 - 0.75 ug/kg/min Existe la va oral para uso crnico.

MILRINONA
INDICACIONES:
Bajo GC Complemento de Agonistas -adrenrgicos Como puente para Transplante cardiaco

VASODILATADORES

NITROGLICERINA
Acciones:

vasodilatador directo.
Venoso > Arterial Un metabolito contiene acido nitrico el cual activa la produccion del GMPc vascular

NITROGLICERINA: ACCIONES
Acciones:
Efecto venoso periferico: reduce retorno venoso al corazon, con ello el tamao cardiaco y la precarga. Efectos arteriales coronarios:
Alivia el espasmo Redistribucion de flujo Aumenta el flujo por colaterales

NITROGLICERINA:
Acciones:
Efectos miocardicos:
Mejora la funcion de bomba al reducir la isquemia Accion antiarritmica: aumenta umbral de FV

Efectos arteriolares:
Dilatacion arteriolar disminuye RVS Frecuentemente efectos arteriolares requieren dosis altas. (NTP puede ser mejor)

Eliminacion:

Ocurre por metabolismo en el musculo liso y en higado. La vida media es de 1 a 3 minutos.

NTG
Ventajas:

Reduccion selectiva de Precarga

No tiene toxicidad metabolica Efectiva para isquemia miocardica Disminuye medida del IMA despues de oclusion coronaria Efectiva profilacticamente antes de stress que produzca isquemia Mantiene autoregulacion arteriolar.

NTG
Ventajas:

Util en ICC para disminuir la precarga y reducir la congestion vascular pulmonar

Aumenta la capacidad vascular No es degradada por la luz Dilata el lecho vascular pulmonar y puede ser util en tratar la Hipertension Pulmonar y la falla cardiaca derecha Atenua colico biliar y espasmo esofagico.

NTG
Desventajas:
Disminuye PA, precarga y RVS Taquicardia y contractilidad cardiaca reflejas Inhibe la vasoconstriccion pulmonar hipoxica Puede aumentar la Presion intracerebral Es absorbido por el Cloruro de polivinil Tolerancia (> 24 hrs) Dependencia Metahemoglobinemia: Al usar dosis >10 ug/k/min por periodos largos.

NTG
Uso Clinico :

Dosis:
Bolo EV: 50 a 100 ug Infusion: desde 0.1 a 7 ug/kg/min Sublingual: 0,15 a 0.60 mg Topica: ungento al 2% 0.5 a 2 pulgadas cada 4 a 8 horas Parche transdermico de liberacion controlada 5-10 mg cada 24 horas.

NTG
NTG se almacena mejor en botellas que en bolsas. De 6 a 12 horas. Cuando se administra en el Bypass Cardiopulmonar, puede disminuir el volumen del reservorio.

BIBLIOGRAFIA

Gracias !!!!!!

QUE TENGAN BUEN DIA FELIZ NAVIDAD.!