HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

La HS no traumtica es una emergencia neurolgica que se caracteriza por la extravasacin de sangre en los espacios que cubren el SNC que estn llenas de LCR.

La principal causa de HS no traumtica es la ruptura de un aneurisma intracraneal, 80% de los casos y tiene una alta tasa de mortalidad.
La HS no aneurismal incluyendo la HS perimesenceflica aislada, ocurre en aprox. el 20% de los casos y tiene un buen pronstico con complicaciones neurolgicas raras.

HS
46 % de los sobrevivientes de la HS puede tener deterioro cognitivo a largo plazo, con un efecto sobre el estado funcional y la calidad de vida. Es responsable del 2 a 5% de todos los nuevos derrames y afecta de 21.000 a 33.000 personas cada ao en los Estados Unidos. La incidencia se ha mantenido estable durante los ltimos 30 aos y aunque vara de una regin a otra , la incidencia total a nivel mundial es de unos 10,5 casos por cada 100.000 personas al ao.

Epidemiologia
La incidencia aumenta con la edad, con una edad media de 55 aos. El riesgo para mujeres es 1,6 veces mayor que los hombres. Raza: es 2,1 raza negra a blanca. Tasa media de mortalidad de un 51%, 1/3 de sobrevivientes necesitan toda la vida cuidados. Las muertes se producen 2 semanas despus del ictus, un 10% se producen antes de recibir atencin medica y el 25% en las 24 horas despus de los eventos. En general, la HS es responsable del 5% de las muertes por ECV, y del 27% de todos los aos perdidos relacionados a derrame antes de los 65 aos.

Herencia
Antecedentes familiares de 1er grado con HS corren un mayor riesgo. Trastornos del tejido conectivo asociados con la presencia de un aneurisma intracraneal y HS incluyen: Enfermedad del rin poliqustico Sndrome de Ehlers-Danlos (tipo IV) Pseudoxantoma elstico Displasia fibromuscular .

Factores que se asocian con peor pronstico Nivel de conciencia del paciente al ingreso la edad la cantidad de sangre que se muestra en la TAC.

Factores de riesgo modificables:

Tabaquismo Hipertensin El consumo de cocana y uso excesivo de alcohol

Localizaciones mas frecuentes de los aneurismas

El riesgo de ruptura depende del tamao y la ubicacin de la aneurisma

DIAGNOSTICO
HS siempre se debe sospechar en pacientes con una presentacin tpica que incluye:

Inicio repentino de dolor de cabeza intenso : "el peor de todos" nuseas vmitos dolor de cuello fotofobia la prdida de la conciencia

El examen fsico puede revelar: hemorragias retinianas meningismo del nivel de conciencia

Localizacin de signos neurolgicos.

Parlisis del III nervio: aneurisma comunicante posterior Parlisis del sexto nervio: de presin intracraneal Debilidad de las MI bilaterales o abulia: aneurisma comunicante anterior Afasia + hemiparesia o negligencia visuoespacial: aneurisma de la arteria cerebral media.

Hemorragias retinianas se deben diferenciar de las hemorragias premacular del sndrome de Terson, que indica ms brusco en la presin intracraneal y el de la mortalidad.

 En ausencia de signos y sntomas clsicos, HS puede ser mal diagnosticada hasta en un 50% en la primera visita al mdico. Los diagnsticos errneos comunes son: la migraa y dolores de cabeza de tipo tensional. El no contar con el estudio de imagen apropiado conlleva a un 73% de los casos de diagnstico errneo, y la no ejecucin o interpretacin correcta de los resultados de una PL representa un 23%. Dolor de cabeza puede ser el nico sntoma que se presenta hasta en un 40% de los pacientes y puede abatir por completo en cuestin de minutos u horas, los cuales son llamados dolores de cabeza o "cefalea centinela."

TAC
TAC cerebral de exploracin debe ser el 1er estudio realizado en todo paciente con sospecha de HS.

Una TAC de buena calidad revelar HS en el 100% de los casos dentro de 12 horas despus de la aparicin de los sntomas y en ms de 93% de los casos dentro de 24 horas. TAC es tambin la prueba ms fiable para predecir el vasoespasmo cerebral. Debido rpida eliminacin de la sangre, la TAC retrasada puede ser normal a pesar de una historia sugestiva, y la sensibilidad se reduce a 50% a los 7 das.

TAC
15% de los pacientes presentan mltiples aneurismas. Los pacientes con un estudio de imagen negativo deben de repetirlo de 7 a 14 das despus de la presentacin inicial. Si la 2da evaluacin no revela un aneurisma, se debe realizar RMN para descubrir una posible malformacin vascular del cerebro, el tronco enceflico o la mdula espinal.

Puncin Lumbar
Se debe realizar en cualquier paciente con sospecha de HS y con resultados negativos o dudosos en la TAC. El LCR se debe recoger en 4 tubos consecutivos, con el recuento de glbulos rojos determinado de tubos 1 y 4. Los hallazgos en HS Presin elevada de apertura Recuento de los glbulos rojos elevado que no disminuye del tubo 1 al tubo 4 Xantocroma que puede requerir ms de 12 horas a desarrollarse.

En pacientes PL equvoca o de diagnstico, un estudio de imagen, como la angiografa cerebral, debe ser el siguiente paso.

Tratamiento
Todos los pacientes con HS deben ser evaluados y tratados con carcter de urgencia con el mantenimiento de las vas respiratorias y la funcin cardiovascular. Despus de la estabilizacin inicial, ser trasladados a unidad de cuidados intensivos neurolgicos. Una vez en la UCI, los principales objetivos del tratamiento son: Prevencin del resangrado, Prevencin y manejo del vasoespasmo, Tratamiento de otras complicaciones mdicas y neurolgicas.

Manejo General
La PA dentro de lmites normales ( labetalol y nicardipina) Una vez que el aneurisma se fija, se permite la hipertensin, pero no hay acuerdo sobre el rango. Analgesia se requiere a menudo, y los agentes reversibles como los narcticos se indican hiperglucemia y la hipertermia: asociados a mal pronostico deben ser correjidos Los antagonistas del calcio reducen el riesgo de mala evolucin de las complicaciones isqumicas (nimodipina oral) La administracin prolongada de agentes antifibrinolticos reduce las nuevas hemorragias, pero se asocia con un mayor riesgo de isquemia cerebral.

Opciones de tratamiento para aneurismas

Las 2 principales opciones teraputicas para asegurar un aneurisma roto son: Clip microvascular neuroquirrgico Espiral endovascular o coiling. Los pacientes sometidos a ciruga temprana tienen una menor tasa de resangrado y tienden a obtener mejores resultados que los tratados despues.

Fijacin del aneurisma roto tambin facilitar el tratamiento de complicaciones como vasoespasmo cerebral.
El tratamiento endovascular de los aneurismas ha estado disponible como una alternativa a la terapia quirrgica durante los ltimos 15 aos. 45 espirales hechas de platino y se adjuntan a un hilo metlico de suministro. Cuando se alcanza la posicin correcta dentro del aneurisma, las espirales se separan del alambre. Espirales mltiples de diversa longitud y el dimetro a menudo se empaquetan en el aneurisma para excluirlo de la circulacin .

Colocacin de espiral endovascular en ruptura de aneurisma intracraneal

Espiral endovascular

Angiografia cerebral de ruptura de aneurisma de la a. basilar

Despus de la colocacin del espiral endovascular

El Ensayo Internacional Aneurisma Subaracnoidea (ISAT)

Examino pacientes con aneurismas rotos que eran considerados aptos tanto para espiral endovascular o microciruga clipping. Se encontr que los pacientes tratados con espiral endovascular presentaban mejores resultados que con la colocacin quirrgica de clips. El riesgo de epilepsia fue menor en los pacientes que se sometieron a espiral endovascular, pero el riesgo de resangrado fue mayor. Adems, en pacientes que se sometieron a seguimiento con angiografa cerebral, la tasa de oclusin completa del aneurisma fue mayor que con el recorte quirrgico.

Manejo de las complicaciones

Vasoespasmo sintomtico 46% entre 4 y 12 das despus de HS Hidrocefalia 20 % Nuevas hemorragias 7% alto riesgo de discapacidad neurolgica permanente y tasa de mortalidad 50% comn en los primeros das (el 4 % en el 1er da y el 1,5% por da para las prximas dos semanas). El mejor predictor del vasoespasmo es la cantidad de sangre que se ve en TAC inicial. Doppler transcraneal se lleva a cabo ya sea diariamente o cada 2 das para monitorizar vasoespasmo, que se define como una velocidad media de flujo sanguneo cerebral de ms de 120 cm por segundo en un vaso principal.

Las convulsiones ocurren en hasta 1/3 de pacientes. Aunque la eficacia de agentes anticonvulsivos profilcticos no ha sido probada formalmente, se sugiere el uso de anticonvulsivos durante al menos la primera semana despus del primer sangrado.

Complicaciones
Las complicaciones mdicas ms comunes incluyen : Edema pulmonar en 23% (cardiognico o neurognico con el sndrome de dificultad respiratoria aguda) Arritmias cardacas en 35% Trastornos electrolticos en el 28% de los pacientes: hiponatremia.

 Muchos sobrevivientes de la HS pueden presentar problemas de discapacidad crnica. Ms del 50% reportan problemas con la memoria, estado de nimo o la funcin neuropsicolgica. La mitad a 2/3 de los sobrevivientes son capaces de volver a trabajar 1 ao despus de una HS.

Investigaciones futuras
Determinantes del crecimiento y la ruptura de los aneurismas necesitan ser estudiados. reas de investigacin prometedora como el uso de albmina humana para la neuroproteccin, aplicacin intracisternal de la terapia tromboltica y lavado para disminuir la carga de la sangre. Otras reas que se deben abordar son la necesidad de tratamiento anticonvulsivante y la aplicacin de medidas preventivas agresivas, tales como el control de la hipertensin y el tabaquismo.

Caso Clnico