Angina de Ludwig

Mediastinite Grave Complicada

Unidade Urgncia Mdica (UUM) Hospital de S. Jos Director: Dr. A. Resende

Rui Lemos Silva Susana Neves Marques Luis A. F. Reis

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Caso Clnico

Identificao
Homem, 28 anos, raa negra, trabalhador de construo civil, natural da Guin,,.residente no Algarve.

Motivo Internamento
Febre e tumefaco cervical no contexto de abcesso dentrio.

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Antecedentes pessoais

Hbitos toxicoflicos, VHC Hbitos tabgicos Hbitos alcolicos Outras doenas

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Histria Actual (1)

5/10/04

Transferncia do Hospital do Barlavento Algarvio para a UTIC - Hospital de So Jos aps realizao de TC de pescoo (04/10)
extensa formao abcedada com provvel ponto de partida alveolo maxilar inferior direito, com extenso tonsilar, pescoo e mediastino; marcado edema, gaz nos tecidos moles (fascete necrosante) e lmina de derrame pericrdico (pericardite); adenopatias jugulares de predomnio dto

Interveno Cirrgica Maxilo-Facial (00:00h)

"exodontia das peas dentrias 35 e 37; diferentes incises transfixivas a nvel do pescoo para drenar as locas; colocao de drenos de borracha

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Histria Actual (2)

5/10/04

TAC cervico-torcica ps-operatrio

extensa leso abcedada (anaerbica) da face e pescoo, com extenso ao mediastino e com derrame pericrdico

Interveno Cirrgica Cardio-Torcica (19:00h)

Drenagem supra-esternal do mediastino com sada abundante de ps sub-aponevrtico; drenagem sub-xifideia profiltica; drenagem pleural bilateral com sada de lquido purulento mais evidente esquerda

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Evoluo Clnica

6/10/04

Transferncia para UUM por necessidade de ventilao mecnica

Exame Objectivo
Ventilado em aCMV, sedado, analgesiado; score 7 GCS; 4 drenos torcicos (supra-esternal, sub-xifoideo e latero-torcicos) e 2 drenos cervicais. Febril (38C). Eupneico. Normotenso. AC - sons apagados; AP MV rude bilateralmente, sem broncoespasmo

Exames Complementares de Diagnstico

GSA pH 7,31; pCO2 48,4; pO2 113; HCO3 23,9; SO2 97,8% Hb 10,4g/dl; VGM 91,5; HGM 30,2 GB 32500 (N 84,4%); PCR 28,6mg/dl; CK 3502 U/L; CK-MB 18; AST 135 U/L; ALT 54 U/L; GGT 52 U/L; LDH 650 U/L VIH 1+2 negativo; VHC positivo. RX trax hipotransparncia da inferior do hemitrax esquerdo em provvel correlao com derrame pleural; pulmo direito sem alteraes significativas Ecocardiograma derrame pericrdico

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Ecocardiograma

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Evoluo Clnica
Broncofibroscopia (D3)
Sem laceraes da rvore traqueo-brnquica; como mais provvel tratar-se de pneumomediastino por eventual barotrauma.

Ventilao
Volume total de ar expirado inferior ao programado (4 a 6L/m)

Fstula bronco-pleural e mediastnica TAC torcica

Pneumomediastino que disseca as estruturas anatmicas do andar superior e mdio; sem solues de continuidade; persistem coleces gasosas sub-tegumentares na base do pescoo anterior, no local de drenagem mediastnica e com continuidade com o pneumomediastino; reduo dos derrames pericrdico e pleural direito

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TC pescoo

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TC trax

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Evoluo Clnica
Febre alta mantida (39C)

Teraputica
Emprica: Piperacilina/Tazobactam + Metronidazol + Vancomicina Dirigida: Vancomicina + Clindamicina + Gentamicina

Bacteriologias
Pus (6/10) - Streptococcus anginosus (S - clindamicina) Urocultura (19/10) - Pseudomonas aeruginosa (S - Gentamicina) Ponta de cateter e Hemoculturas (22/10) - Pseudomonas aeruginosa (S Genta, PIP/TZB)

TC torcica (D9)
Agravamento imagiolgico em relao a 8/10 Maior quantidade de ar em relao com o pneumomediastino; coleco delimitada latero-traqueal direita (mediastinite); presena de pneumotrax relativamente grande direita sem relao com dreno; pequeno derrame pleural esquerdo

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TC trax

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TC trax

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Evoluo Clnica
Melhoria clnica, laboratorial e imagiolgca (D22)
Apirexia; antibiticos suspensos Retirada progressiva dos drenos (ltimo a 10/11)

Ventilao
Passagem a PA (D12) Atmosfera hmida ( D25) Extubao (D33) Sem necessidade O2 suplementar (D38)

TAC (D32)
Ausncia actual de pneumomediastino e pneumotrax; infiltrado pulmonar bilateral, melhorado relativamente ao exame anterior; assimetria dos campos pulmonares com menor expansibilidade direita e desvio do mediastino, aspectos a correlacionar com derrame homolateral que apresenta aderncias mltiplas.

Bacteriologias - ATB (D33)

Staphilococcus aureus meticilino-resistente R/ Mupirocina tpica (3 dias)

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TC trax

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TC trax

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Evoluo Clnica

Transferncia para o HBA (D43-18/11)

Actualmente assintomtico, seguido na consulta de Pneumologia do HBA Em avaliao para iniciar teraputica do VHC

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Reviso Bibliogrfica

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Espaos mandibular / parafarngeo

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Msculos supra-hiideus

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Msculos supra-hiideus

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Definio

A angina de Ludwig um abcesso com envolvimento dos espaos submandibulares e sublinguais, tipicamente de origem dentria. De evoluo rpida, por vezes fulminante, pode progredir para o espao parafarngeo e mediastino superior.

uma situao clnica de emergncia, potencialmente fatal, dado que pode condicionar obstruo grave das vias respiratrias tornando por vezes impossvel a entubao oro-traqueal.

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Patognese

75% a 85% dos casos de angina de Ludwig resultam de infeces no 2 e 3 molares. O espao submandibular inicialmente envolvido, dado as razes daqueles dentes estarem localizadas abaixo da insero mandibular do msculo milohiideu.

Face ausncia de barreira anatmica, a infeco pode estender-se do espao submandibular para o sublingual e deste para os contralerais. Pode ainda atingir o espao parafarnfeo e, via danger space, o mediastino superior.

O pavimento bucal e a face ventral da lngua podem atingir 2 a 3 vezes o seu tamanho, condicionando obstruo das vias areas superiores.

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Clnica

Tumefao cervical, lngua volumosa, rigidez do pescoo, anteflexo da cabea; trismus, glossodinia, disfagia, dispneia. Febre, mau estado geral.

Neste contexto clnico, a presena de assimetrias de pescoo deve ser sempre encarada com preocupao.

A drenagem cirrgica atempada reduz o risco de compromisso da via area superior e extenso a outros espaos cervicais.

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Meios Complementares de Diagnstico

Imagiologia
Radiografia simples

TC de pescoo com contraste

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Teraputica

Manuteno da via area (EOT ou traqueotomia); por vezes a EOT tem de ser realizada por via nasal com controlo endoscpico. Antibioterapia de largo espectro (eg, cefotaxime, piperacilina/tazobactam, imipenem ou meropenem). Cervicotomia exploradora

Antibioterapia sistmica + interveno cirrgica taxa de mortalidade decresceu de 50% para 0-4%

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Rx trax

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Rx trax

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Rx trax

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Rx trax