Trastornos Hipertensivos en el Embarazo

TOMA DE PRESIN ARTERIAL

Se recomienda tomar: Mnimo 2 tomas de PA, con un tiempo entre toma y toma no menor de 6 horas ni mayor de 1 semana. Por lo menos luego de 10 minutos de reposo y tomarse en posicin sentada en DLI, con el brazo al mismo nivel del corazn. En brazo derecho. Con esfingomanmetro de mercurio. Si es que la paciente ha fumado o tomado caf, tomarla despus de por lo menos 30 minutos.

Generalidades
La hipertensin arterial durante la gestacin es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna. 5 a 10% de los embarazos y en algunas regiones del mundo puede alcanzar hasta un 35%. TA diastolica > 90 mmHg y la sistlica es > 140 mmHg, TA sistlica de por lo menos 30 mmHg del valor basal o de diastlica de por lo menos 15 mmHg sobre el valor basal.

Generalidades
Puede presentarse sola o asociada con edema y proteinuria. La proteinuria es un indicador de severidad, es de aparicin tarda y a mayor presin diastolica mayor probabilidad de proteinuria significativa. El edema si es generalizado tiene relevancia, puede presentarse sin patologa asociada.

Etiologa
Tres teoras etiolgicas ms aceptadas: la gentica, la placentaria, y la inmunolgica.

Todas coinciden en un fin que es el dao endotelial a nivel vascular provocando la enfermedad generalizada. Teora Gentica: aumento en la frecuencia en hermanas e hijas de mujeres que han padecido la enfermedad, particularmente en mujeres nacidas de madres con eclampsia durante su embarazo.

Etiologa
Teora de la placentacin: Ocurren cambios fisiolgicos sobre las arterias espirales, que provocan una alteracin o una inhibicin de la migracin trofoblstica a los segmentos miometriales de las arterias uteroplacentarias que restringen el mayor riego sanguneo requerido en las etapas finales del embarazo. Teora inmunolgica: provocados por la ausencia de anticuerpos bloqueadores, disminucin de la reaccin inmunitaria mediada por clulas, activacin de neutrfilos, y participacin de citoquinas.

Deficiente Migracin Trofoblstica

Disminucin sustancias vasodilatadoras prostaciclina - oxido ntrico

Dao endotelial

Agregacin Permeabilidad Plaquetaria Capilar Tumefaccin Celular

Fisiopatologa
En conclusin hay una expansin inapropiada del volumen plasmtico, aumento de vasoconstrictores (angiotensina II y tromboxano), disminucin de vasodilatadores ( prostaciclinas y oxido ntrico y por ende desequilibrio entre ambos (prostaciclina/tromboxano), una activacin de los mecanismos de la coagulacin, con la resultante final de la disminucin de la perfusin multiorgnica y por ende aumento de la TA.

Enfermedad hipertensiva aguda en el embarazo 1. Hipertensin gestacional 2 .Preeclampsia

leve severa

3. Eclampsia
Anteparto Intraparto Posparto

4. Hipertensin crnica 5. Preeclampsia sobre impuesta a hipertensin crnica

Hipertensin Gestacional
Es diagnosticada por primera vez despus de la 20 semanas de embarazo (TA>140/90mmhg).

Ausencia de proteinuria.
La TA regresa a los niveles normales < de 12 semanas posparto

Preeclampsia
Es un sndrome especfico del embarazo y ocurre por la reduccin en la perfusin de los rganos, secundario a vasoespamo y activacin endotelial. Aparece despus de las 20 semanas del embarazo se acompaa de proteinuria, ambas desaparecen en el posparto.

Diagnostico Preeclampsia
TA mayor o igual 140/90mmhg luego de 20 semanas de gestacin. Proteinuria mayor o igual 300mg/24h. Edema no es dx.

Preeclampsia Leve
Es cuando la TA es 140/90 mmHg o mas. Proteinuria menor de 3 gr./lt de orina obtenida en dos o mas das consecutivos. Edema persistente de extremidades y cara.

Preeclampsia Severa
Es cuando la TA es 160/110 mmhg o mas. Proteinuria de mas 3 gr./lt de orina Edema acentuado. Tambin suele acompaarse de: Cefalea Distorsin de la visin Dolor gastrointestinal Oliguria trombocitopenia Enzimas hepticas elevadas Edema pulmonal, entre otras

Factores de riesgo de hipertensin gestacional y preeclampsia Nuliparidad Edad Embarazo mltiple Obesidad Historia familiar de preeclampsia y eclampsia Preeclampsia en embarazos anteriores. Diabetes mellitus pregestacional Presencia de trombofilias Enfermedad renal crnica Enfermedades autoinmunes

Repercusiones de preeclampsia
Pulmn Edema agudo de pulmn Cianosis Crepitantes pulmonares Corazn Ingurgitacin yugular Ritmo de galope HTA Hgado Hepatomegalia Disfuncin heptica Distorsin de capsula de Glisson Hematico Hemlisis Trombocitopenia CID Sndrome de HELLP

Renal Proteinuria Creatinina serica elevada oliguria

Eclampsia
Es la presencia de convulsiones en pacientes preeclampticas que no pueden ser atribuidas a otras causas. Las convulsiones suelen ser tnico clnicas tipo gran mal. Puede ocurrir: Anteparto Intraparto Posparto

Diagnostico Eclampsia
TA sistlica mayor de 185 mmhg con diastolica de 110 mmhg. Proteinuria de mas de 10gr/lt de orina. Estado de estupor sin llegar a la inconciencia Nauseas y vmitos Perdida total o parcial de la visin Dolor en epigastrio Hiperreflexia generalizada

Preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica

Es la aparicin de proteinuria sobre un proceso hipertensivo crnico no proteinurico luego de las 20 semanas de embarazo y que desaparece despus del parto.

Diagnostico Preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica HT 140/90 mmHg antes del embarazo. HT140/90 mmHg antes de la 20 semanas. HT persistente mucho antes del parto.

Hipertensin crnica en el Embarazo

Es una elevacin de la presin arterial encontrada antes de la 20 semana y que persiste indefinidamente despus del parto. En general esta enfermedad se caracteriza porque la paciente conoce su enfermedad con anterioridad, presenta varios embarazos previos y porque la hipertensin persiste despus del parto. La mayora de las veces corresponde a hipertensin arterial esencial en el 90% de los casos que es de causa desconocida y slo el 10% de los casos es secundaria a otra enfermedad como diabetes, enfermedades renales, cardacas y enfermedades autoinmunes entre otras.

Clasificacin
La hipertensin crnica durante el embarazo puede ser clasificada en: 1.Moderada: tensin arterial menor o igual a 169/109 mmHg de sistlica y diastlica, respectivamente. 2. Severa: tensin arterial igual o mayor de 170/110 mmHg 3. Preeclampsia sobre impuesta: hipertensin arterial ms proteinuria.

Factores de riesgo
Edad materna Multiparidad Obesidad Antecedentes familiares

Complicaciones
Algunos autores afirman que la complicacin ms comn es el accidente cerebro vascular hemorrgico en pacientes con hipertensin crnica que en pacientes con preeclampsia debido a que los vasos arteriales pueden presentar cambios degenerativos y a que la presin arterial es generalmente ms alta.

MANEJO Y TRATAMIENTO

MANEJO Y TRATAMIENTO

MANEJO Y TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Su uso est indicado si la paciente luego de reposo e hidratacin persiste hipertensa. Los valores de P/A indicados para inicio de estos frmacos sern una diastlica 100 mmHg y una sistlica 160 mmHg. No est indicado el uso de antihipertensivos si la paciente cursa con P/A diastlica <100 mmHg. Los frmacos son de accin central (alfa metil dopa), calcioantagonistas (nifedipina, amlodipina felodipino, isradipino), betabloqueadores (metoprolol, atenolol) y vasodilatadores perifricos (hidralazina). Deber utilizarse monoterapia, pero en pacientes con cifras de P/A en el rango severo se podr usar dos frmacos y en casos seleccionados tres o ms.

ANTICONVULSIVO
Sulfato de Magnesio (SO4mg): previene las convulsiones en un 58% y reduce el riesgo de muerte materno fetal. Est indicado en pacientes con preeclampsia grave y sus complicaciones (eclampsia, Sx de HELLP, etc). Si el manejo de la hipertensa ser conservador no est indicado el uso de SO4Mg. Vigilar reflejo rotuliano, FR>16x y excreta urinaria >100 ml en 4 horas. Antdoto Gluconato de Calcio 1 g IV (10 ml al 10%) en 2 minutos. Contraindicaciones: excreta urinaria <30 cc/h, Miastenia Gravis y Bloqueo Auriculoventricular .

Medicamentos para madurez pulmonar (2433 s): Betametasona 12 mg c24 hs por 2 dosis. Dexametasona 8 mg c12 hs por 4 dosis (dos das).

Prevencin
Los cuidados preconcepcionales y el control prenatal peridico y completo ayudan a remover o controlar algunos de los factores de riesgo que se asocian con el desarrollo de la hipertensin. Mujeres fumadoras Mujeres con bajo nivel socioeconmico. Mujeres obesas