HISTORIA CLINICA

ESTUDIANTE: Jacqueline R. Vargas

Denen

ROTACIN DE PEDIATRA

HISTORIA CLINICA

RN de sexo femenino, nacida el 6/8/09, obtenida por cesrea. Motivo de consulta: Dificultad respiratoria. Enfermedad Actual: Cuadro clnico que se presento desde el nacimiento, con signos de dificultad respiratoria, flcido, con cianosis generalizada. Se decide internacin en UCIN

HISTORIA CLINICA

Antecedentes Maternos:
Madre de 37 aos Bebe ocasionalmente bebidas alcohlicas No fuma Madre internada en terapia materna. Antecedentes Patolgicos: HTA segn la historia.

Antecedentes Gineco-obsttricos
* FUM:20/01/09 * G13 P10 A2 C1 * 10 Partos domiciliarios, de los cuales fallecieron 3.

HISTORIA CLINICA

Antecedentes Prenatales:
Controles prenatales en 4 oportunidades, en el hospital de Mizque con HTA. Vacuna antitetnica en el 1 trimestre.

Antecedentes de Cesrea
RN pretrmino, de genero femenino, obtenido por cesrea, por HTA crnica y preclampsia severa,
Peso
1218 g

Talla
38 cm

PC
27.5 cm

Permetro torcico
22 cm

APGAR
6 =1 min 8 = 5 min.

RN flcido con cianosis generalizada FC < a 100, se realiza reanimacin neonatal(APGAR 6), con ventilacin a presin positiva.

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EXAMEN FISICO
Examen fsico general:
RN activo rosado, bajo ventilador mecnico, Sat O2 97%, con signos de dificultad respiratoria. (silverman 3)

Examen fsico regional:

Nariz: Aleteo nasal inconstante Trax: Retraccin intercostal, retraccin xifoidea. Mamas: no se palpa botn mamario Pulmones: MV Abdomen: RHA + hipoactivos Genitales: los labios mayores cubren la mayor parte de los menores. Extremidades: plantas finas, lisos, sin pliegues.

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EXAMEN FISICO
Examen Neurolgico:
Reflejo de bsqueda y succin disminuido Reflejo de moro ausente Reflejo de prehensin presente.

Impresin Dx:
RN pretrmino de 29 semanas de gestacin PAEG SDR EMH Sepsis?

Conducta: internacin

Diagnstico de ingreso
RNPT de 29 sem de gestacin PAEG SDR EMH Sepsis?

6 - 11 de Agosto
EMH SDR PAEG Prematurez

12- 14 de Agosto
EMH/ RESUELTO Sepsis Cardiopata congnita Hiper bilirrubinemia Se ausculta soplo en sistole y diastole. Probable DAP RN recibe O2 por Wood a L/min Silverman 3 Peso:990 gr

15 - 17 de Agosto
Hiper Bilirrubinemia/ resuelto Persistencia del conducto arterioso

18 - 20 de Agosto

IDEM

EVOLUCIN

RN ingresa a UTI, con O2 por puntas nasales. Se administar 1 dosis de surfactante, previa intubacin. 10/ en mal estado gral, conectado VM , sat 92%. Se observa piel icterica. 11/hipoactivo con mala tolerancia a alimentos. Peso:1218 gr
NPO SOG a caida libre. Ampicilina Gentamicina. 8/08/09 Leche materna 9/08/09 Ranitidina Adecuan 1 gota TID 10/08/09 Aminofilina Fototerapia continua

RN con sat de 94%, con apoyo de O2 ambiental 1 litro, recibe nutricin parenteral parcial. Peso:945 gr

Neonato en regular estado general, reactivo, tolerando la alimentacin por SOG, con aumento de peso recibiendo nutricin parenteral parcial. Se investigar TORCH
Actualmente pesa 955gr *NPO+SOG *Cloxacilina *Amikacina *Aminofilina *Ranitidina

CONDUCTA

Leche materna *Cloxacilina *Amikacina *Adecuan *Aminofilina *Fototerapia *Hidrocortisona *Cuantificar diuresis *Ibuprofeno 13/08/09 *NPO + SOG
*

*NPO+SOG *Cloxacilina *Amikacina *Aminofilina *Ranitidina

EXAMENES

DATOS
pH HCO3 PCO2

6 de agosto
7.36 16 28 46 -8 83% 7.200 Normal N

7-9 de agosto
7.3 18.2 37.3 84.5 -7.4 95.56 5.200 Normal N

11 de agosto
7.55 19.3 22.8 48.2 0.4 89.4 6.900 Normal N

12-14 de agosto
7.46 14 19.4 112.7 -7.2 98 14.100 Normal N

GASOMETRA PO2 -EB Sat O2 GB Hb (14,0-19,0) HEMOGRAMA Hto (42-60)

Segmentados Linfocitos
Cayados

53% 40%
2%

44% 17%
29%

33 52
7

58 29

Plaquetas

132.000

201.000

193.000

193.000

PCR

(-)

(-)

LABORATORIO

9 de agosto

10 de agosto

11 de agosto

14 de agosto

Bilirrubina total

10.4 mg/dl

17.4

20

8.3

Bilirrubina directa

1.1

2.6

1.2

Bilirrubina indirecta

16.3

17.4

7.1

HISTORIA CLINICA

Exmenes de Gabinete
Rx de Trax: Muestra imagen de vidrio esmerilado, sin delimitacines de silueta cardaca.
Rx de Abdomen: SOG en cmara gstrica, distribucin de aire normal.

ICTERICIA NEONATAL

ICTERICIA NEONATAL

Introduccin
* La ictericia en la mayora de los casos, es benigna y es un fenmeno clnico muy frecuente durante el periodo neonatal. * En el 60 a 70% de neonatos maduros y en el 80% o ms de los neonatos inmaduros. * Debe ser monitorizada muy de cerca para

identificar neonatos que pueden desarrollar

ictericia.

ICTERICIA NEONATAL

Definicin
Es la coloracin amarillenta de la piel y
mucosas que refleja un desequilibrio

temporal .

DESEQUILIBRIO

PRODUCCION

ELIMINACION

BILIRRUBINA

ICTERICIA NEONATAL

Fisiopatologa

FACTORES QUE PREDISPONEN A LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

Poliglobulia.
Menor sobrevida del GR (hasta 60 das en los pretrminos). Eritrocitos envejecidos en proceso de destruccin Ingesta oral disminuida Y escasa flora intestinal. (> circulacin enteroheptica ) Insuficiente funcionalidad heptica. Presencia de Sangrados o hematomas. Bajo peso al nacer.

Asfixia neonatal.
Obstruccin intestinal. Incompatibilidad sangunea.

ICTERICIA NEONATAL

Fisiopatologa

Bb Biliverdi na Globina+Fe +Protoporfi rina+CO

Hem oxigenasa

Prote nas YZ
Glucuro nil transfer asa

ICTERICIA NEONATAL

Etiologa

ICTERICIA NEONATAL

Criterios de Ictericia fisiolgica

Aparicin a partir del 2 da. Despus de 24 hrs. Cifras mximas de bilirrubina inferiores a: 13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche de frmula. 17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna. 15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula. Ictericia exclusivamente a expensas de BI(B. directa <1.5 mg/dl). El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl. Duracin inferior a: Una semana en RN a trmino. Dos semana en RN pretrmino.

Causas de ictericia fisiolgica Aumento de la oferta de bilirrubina Mayor Produccin de masa globular
Disminucin de la eliminacin de bilirrubina

Menor captacin y Transporte Intracelular

Disminucin de Actividad de enz. glucuroniltransferasa

Incapacidad relativa de eliminacin. Insuficiencia relativa y transitoria en los 1ros. Das de circulacin Heptica.

Mayor reabsorcin de bilirrubina en la Circulacin Enteroheptica

ICTERICIA NEONATAL

ICTERICIA NEONATAL

Ictericia no fisiolgica

CAUSAS DE ICTERICIA NO FISIOLGICO

AUMENTO PATOLOGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA

DISMINUCION PATOLOGICA DE LA ELIMINACION

Enfermedad Hemoltica Hematomas y Hemorragias Incremento en la Reabsorcin Intestinal Policitemia

Defectos Enzimticos Congnitos Ictericia Acolrica Familiar Transitoria

ICTERICIA NEONATAL

A predominio de la Bilirrubina Indirecta

Aumento de produccin de bilirrubina Inmadurez enzimtica en el RN

Alteracin de la conjugacin
Disminucin de la act de la Glucuronil transferasa Lactancia materna Hipotiroidismo Hipoxia Dficit congnito de Glucuronil transferasa

Aumento de la circulacin enteroheptica

Hemlisis
Icteria Fisiolgica Hematomas Isoinmunizacin Anemias hemolticas
Sndrome de CriglerNajjar Atresia o estenosis intestinal Ileo meconial

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA ----- PRECOZ O NORMAL

INCOMPATIBILIDAD RH

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA ----- PRECOZ O NORMAL

INCOMPATIBILIDAD RH
DIAGNOSTICO PRENATAL Test de Coombs indirecto Seguimiento ecografico POSTNATAL Grupo y Rh del RN Hb y hematocrito Coombs directo Bilirrubina

PREVENCION

Inyeccin de Ig anti-D
28 semanas de gestacin Primeras 72 horas postparto

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA ----- PRECOZ O NORMAL

INCOMPATIBILIDAD ABO
ETIOPATOGENIA Aparece cuando la madre es 0 y el RN es A o B Los Ac anti-A y anti-B pueden ser IgA, IgM o IgG DIAGNSTICO Grupo sanguneo materno y del RN. Coombs indirecto positivo. CLNICA Las manifestaciones suele ser poco importantes. Puede aparecer ictericia 24 hrs anemia leve.

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA ----- TARDA

Leche materna
Inhibicin excrecin heptica de bilirrubina Pregnandiol :inhibidor competitivo glucuroniltransferasa cidos grasos que inhiben glucoroniltransferasa.

Reabsorcin intestinal de bilirrubina Escasa flora intestinal: dficit formacin urobilinoide bacteriano Beta-glucoronidasa: acta sobre Bb conjugada liberando Bb no conjugada (circulacin enteroheptica)

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA - COMPLICACIN

Encefalopata bilirrubnica

A predominio de hiperbilirrubimenia Directa Colestasis intrahepatica

Sin obstruccin evidente Colestasis extraheptica

Con citolisis

Con obstruccin

Atresia de va biliar extraheptica

Brida (Obstruccin extrinseca)

Sepsis Deficit de alfa 1 antitripsina Fibrosis quistica

Hepatitis connatales
Galactosemia

s. Alagille s. Caroli

Quiste de coledoco

Tirosinosis

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA

ATRESIA BILIAR
Proceso obstructivo de las vas biliares y se acompaa de fibrosis. Incidencia: 1/15.000NV
Ligero predomonio femenino

DIAGNOSTICO AVB perinatal: inflamacin -

CAUSA:
Sistema inmunitario infecciones virales sistmicas.

GTP:> 300U/L (valor normal produciendo obliteracin 2 meses 12U/L) progresiva, con periodo libre Sonda duodenal de ictericia . Cintigrama biliar Biopsia Heptica

CLASIFICACION AVB neonatal: obliteracin

rbol biliar total o parcial, ictericia 1ros das vida

TRATAMIENTO
Resecar va biliar atrsica+ anastomosis biliodigestiva (hepatoportoenterostoma de Kasai)

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA

QUISTE COLEDOCO
CLASIFICACION Segn segmento va biliar comprometida. Ms frecuente es dilatacin fusiforme . ETIOLOGIA Recanalizacin desigual vas biliares Dao por regurgitacin enzimas pancreticas por el Wirsung IMAGENOLOGIA ECO abdominal TRATAMIENTO Ciruga

HEPATITIS NEONATAL
ETIOLOGIA TORCH, sepsis, ITU, galactosemia, etc. CLINICA Antecedente bajo peso nacimiento Hepatoesplenomegalia DIAGNOSTICO Gama glutamiltransferasa(GTP), sondeo duodenal, cintigramabiliar.

ICTERICIA NEONATAL

Evaluacin Clnica
Grupo y RH: padre y madre Antecedentes ictericia hermanos. Antecedentes anemia hemoltica familiar. Embarazo y parto: parto traumtico

ICTERICIA NEONATAL

Evaluacin Clnica
Precisar momento aparicin ictericia y velocidad ascenso Bb Clnicamente puede ser evaluada segn la progresin cefalocaudal.

ICTERICIA NEONATAL

Diagnstico
Es clnico y por laboratorio.
Grupo sanguneo y factor Rh en madre y nio. Hematocrito, reticulocitos. Dosaje de bilirrubinas totales y

fraccionadas en sangre
Perifrica. Prueba de Coombs directa. Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos).

ICTERICIA NEONATAL

Manejo Diagnstico
I C T E R I C I A
Alto Bb<12 mg/dl RN >24 hrs Negativo Bb directa < 2mg/dL
Anormal

Policitemia

Hto
Normal o bajo

Prueba de Coombs
Normal

Morfologa eritrocitaria

Positivo
Bb> 12 mg/dl RN<24 hrs
Identificar Ac Rh-ABO Bb directa > 2mg/dL

Hepatitis Infecciones IT. Obstruccin biliar. Sepsis. Galactosemia. Deficit de -1antitripsina Fibrosis qustica. Colestasis.

ICTERICIA NEONATAL

Tratamiento
Mantener hidratacin adecuada. Evitar que niveles de BI alcancen valores neurotxicos. Tratamiento especfico.
Fototerapia Exanguinotransfusin Tratamiento farmacolgico.

ICTERICIA NEONATAL

Tx especfico: Fototerapia
425 y 475 nm ilumina la piel
Eliminacin urinaria y gastrointestinal

conversin es reversible fotobilirrubina

reacciones fotoqumicas de isomerizacin estructural

Lumirrubina
conversin NO es reversible.

Bilirrubina

Tx especifico: Fototerapia
1. Colocar al paciente a 20-30 cm de la luminoterapia. 2. Mantener proteccin plstica o acrlica 3. Contar como mnimo con seis focos 4. Verificar que todos los focos funcionan. Evitar focoterapia.

5. Medir peridicamente la eficacia de los focos 6. Exponer la mayor superficie corporal a la luz. 7. Continuar en lo posible la ingesta oral 8. Proteger los ojos

Indicaciones en RN sano

Indicaciones entre 35-37 sem

ICTERICIA NEONATAL

Exanguinotransfusin
Remocin mecnica de sangre del RN Casos refractarios al Tx Enfermedades Hemolticas Severas Remueve Ac Corrige la anemia. Sustrae bilirrubina del compartimiento intravascular.

ICTERICIA NEONATAL

Tx Farmacolgico
Protoporfirinas Gammaglobulina intravenosa.

Fenobarbital

Agar gel o carbn

Inductor enzimtico, que estimula etapas de captacin, conjugacin y excrecin de bilirrubina.

Administrar 2-5 mg/kg/da en 3 dosis por 7 a 10 das. Accin tarda.

Sustancias no absorbibles.
Se unen a bilirrubina intestinal, facilitan su eliminacin , disminuyendo circulacin enteroheptica.

Protoporfirina-estao Se recomienda (PPSn) y la para disminuir la mesoporfirina estao hemlisis. (MPSn). En dosis 0.5-1 Se fijan a la hemog/kg en 2 horas. oxigenas. Inhibiendo degradacin del factor Hem.
Dosis de 6 umol/kg IM en dosis nica en las primeras 24 horas despus del nacimiento.

"Una de las principales enfermedades del hombre es su inquieta curiosidad por conocer lo que no puede llegar a saber."