MONITORIZACI N HEMODINMICA DEL PACIENTE CRTICO

Macarena Bustos Interna Enfermera Universidad Santiago de Chile

Hospital Barros Luco Trudeau Unidad Paciente Crtico

Monitorizacin Hemodinmica
Serie de tcnicas y
procedimientos que permiten la medicin de variables hemodinmicas en un paciente

Tcnicas No Invasivas de Monitorizacin Hemodinmica

Tcnicas Invasivas de Monitorizacin Hemodinmica

Monitorizacin Hemodinmica
Paciente Crtico

objetivos

Alerta

Diagnstico continuo

Gua teraputica

Control respuesta a terapia

Indicaciones de Monitorizacin
Estados de Bajo Dbito Hipovolemia Shock Alteraciones funcin cardiaca Riesgo de Bajo Dbito Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares sometidos a ciruga Ciruga Cardiaca Ciruga abdominal Mayor

Manifestaciones clnicas del compromiso hemodinmico

Taquicardia

Piel plida, Fra

Yugulares Ingurgitadas

Clnica
Hipotension Edema Perifrico

Arritmias

Variables Hemodinmicas de funcin Cardiaca

Precarga
Volumen sanguneo que distiende ventrculo izquierdo antes de la sstole

Postcarga
Resistencia a la eyeccin ventricular

Gasto Cardiaco
Volumen de sangre expulsado por el ventrculo en un minuto

Determinado por el volumen de sangre al final de llenado ventricular

Lado Derecho: RVP Lado Izquierdo: RVS

Se calcula como FC x VS

Mientras mayor sea la postcarga menor ser el GC

Variables Hemodinmicas de Funcin Cardiaca

Resistencia Vascular Perifrica
Volumen sanguneo que distiende ventrculo izquierdo antes de la sstole

Volumen/Indice sistlico de Eyeccin

Volumen de sangre eyectada en cada latido

Contractibilidad

Capacidad del msculo cardiaco de contraerse

Determinado por el volumen de sangre al final de llenado ventricular

El ndice sistlico corresponde al volumen eyectado por m2 de superficie corporal

Su medicin es inferida a partir del volumen sistlico

Monitorizacin No Invasiva
Oximetra de Pulso

Medicin indirecta de la saturacin funcional de oxihemoglobina Estados de mala perfusin pueden alterar la medicin

Monitorizacin no Invasiva
ECG PANI

Registro grfico de la actividad elctrica del corazn

Medicin de la fuerza aplicada por la sangre sobre las paredes arteriales Registro automatizado de PS, PD y PAM es el ms utilizado. Poco preciso

Monitores permiten un registro continuo

Monitorizacin Invasiva
Presin arterial Lnea Arterial Invasiva

Catter Venoso Presin Venosa Central Central

Funcin Cardiaca

Catter Swan Ganz

Presin Arterial Invasiva

Se mide a travs de una LINEA ARTERIAL

Permite la monitorizacin continua de la presin arterial y la visualizacin del ciclo cardiaco a travs de una curva

Adems posibilita la obtencin continua de muestras arteriales sin multipuncionar al paciente

Indicaciones de Instalacin
Cuando se anticipan cambios hemodinmicos rpidos Necesidad frecuente de muestras sanguneas arteriales Imposibilidad/poca precisin de Medicin no invasiva

Uso de DVA

Ciruga Mayor

Pacientes en VMI

Seguimiento Estado cido base

Obesidad Mrbida

Estados de bajo dbito

Lnea Arterial: Equipo

El circuito se compone por: Cnula Transductor Monitor

Lnea Arterial: Arteriofix

Aguja

Gua

Catter

Con alas para fijacin con sutura

Linea Arterial

Estudio comparativo de permanencia Arteriofix vs Brnula G20 Hospital Barros Luco (2004)

BRANULAS instaladas con tcnica asptica, fijadas con sutura. Cuidados posteriores

MISMA PERMANENCIA

ARTERIOFIX instaladas con tcnica asptica, fijadas con sutura. Cuidados posteriores

Linea Arterial: Instalacin

Adecuada seleccin arteria Dimetro adecuado Fcil acceso para cuidados de enfermera Accesos de eleccin: Radial, Humeral, Pedia, Femoral Tcnica Adecuada Tcnica estril Arteriofix: Tcnica de Seldinger Calibracin adecuada Equipos Solucin salina presurizada (idealmente a 300mmHg) conectada a lnea Ajuste Nivel Cero Prueba de Flush u onda cuadrada

Lnea Arterial: Complicaciones

Dolor, Hematoma, Hemorragia

Trombosis, Isquemia

Infeccin

Curva de Presin Arterial

Curva de Presin Arterial

Si la curva NO APARECE en el monitor, considerar PRIMERO: Obstruccin del catter, acodamiento del catter o del sistema. Retirada accidental del catter. Desconexin de alguna pieza del sistema. Falta presin sistema presurizador

Cuidados de Enfermera

Mantener el sitio de puncin e insercin protegido con un apsito transparente semipermeable. Evaluar frecuentemente perfusin distal (coloracin, T) Evaluar la zona de puncin: dolor, enrojecimiento, lesiones embolicas o signos de isquemia.

Mantener la permeabilidad de la lnea arterial, purgando con suero fisiolgico (prueba de Flush)
Mantener constantemente el matraz de suero con el presurizador a una presin (idealmente) de 300 mmHg.

Cuidados de Enfermera

Verificar el punto CERO una vez por turno como rutina y cuando sea necesario (agitacin de paciente, sospecha de lectura errnea) Realizar curacin del sitio de insercin cada 72 hrs o cuando sea necesario con suero fisiolgico o solucin de clorhexidina al 2%. Cambiar suero fisiolgico de mantencin cada 72 hrs y sistema completo cada 12 das o cuando sea necesario Despus de la toma de exmenes, purgar con suero fisiolgico hasta limpiar la va.

Presin Venosa Central

Se relaciona con la presin sangunea a nivel de la aurcula derecha y la vena cava. La monitorizacin de la PVC es una gua til para la reposicin de volumen en pacientes con sospecha de hipovolemia

indica relacin entre el volumen que ingresa al corazn y la efectividad con que este lo eyecta

Presin Venosa Central

Valores normales Valores anmalos

Entre 2-6 mmHg

Incrementada: Hipervolemia Falla cardiaca

Disminuida: Hipovolemia Inspiracin Profunda

PVC: Catter Venoso Central

Teraputicas Catter para grandes vasos con funciones Catter venoso central Diagnsticas

Vas de Acceso eleccin

Subclavia, Yugulares, Femoral

Indicaciones de CVC
Administracin Drogas Vasoactivas o irritantes

Procedimientos radiolgicos o terapeticos

Alimentacin Parenteral

Accesos venosos insuficientes, Administracin de gran volumen

Monitorizacin

Catter Venoso Central

Instalacin: Labor Mdica

Tcnica Estril

Profesional Enfermera asiste en procedimiento

Complicaciones CVC

Cuidados de Enfermera

Desinfeccin tapones claves antes de la administracin de medicamentos. Curacin cada 6 das o cuando sea necesario Mantener circuito cerrado. Cambio de bajadas cada 72 hrs Valorar diariamente las condiciones generales del catter y de le piel circundante Valorar permeabilidad del catter y las vas sin uso deben permanecer clampeadas. Valorar la ubicacin y posible desplazamiento del catter

Catter Arteria Pulmonar

Monitorizacin funcin cardiaca: PAP, GC, RSV

Medidos a travs de cateterismo cardiaco derecho

Catter SwanGanz

Catter Swan-Ganz

Es un tubo hueco, de material flexible y radiopaco que se inserta en una vena y recorre su trayecto hasta llegar al corazn derecho.
Mide 110 cm. Dimetro 2mm. Consta de 4 o 5 lmenes Esta sealizado cada 10 cm

Catter Swan-Ganz

Indicado en situaciones hemodinmicamente muy comprometidas, en las cuales el conocimiento de todas las variables del

funcionamiento del corazn es esencial para una actuacin precisa

Catter Swan Ganz: Indicaciones

Insuficiencia Cardiaca

Hipertensin Pulmonar

COMPROMISO HEMODINAMICO

Shock

Edema Pulmonar

Catter Swan-Ganz
Instalacin: Labor Mdica

Tcnica Estril

Profesional Enfermera asiste en procedimiento

Catter Swan-Ganz: Instalacin

Yugular Interna

De eleccin Accesos Venosos Centrales Tcnica Estril

Femoral

Subclavia Tecnica Puncin: Seldinger

Catter Swan Ganz

Catter Swan-Ganz
Curvas de presiones

AURICULA DERECHA: 2- 6 mm Hg
VENTRCULO DERECHO:

15 - 25 / 0 - 8 mm Hg

ARRITMIAS

Catter Swan Ganz

Curvas de presiones

ARTERIA PULMONAR:

15-30 / 8-15 mm Hg

CAPILAR PULMONAR: 8 - 12 mm Hg Similar a PAI

Catter Swan Ganz

Se realiza punto cero ubicando el cuarto espacio intercostal y la lnea media axilar (Nivel AD). El apurador a debe estar en 300 mmHg (idealmente)

Variables que se miden

Presin de arteria pulmonar PAP/ presin aurcula derecha PAD.

Presiones

similares, ambas presiones reflejan el retorno de la sangre al lado derecho del corazn.
Valor normal: 2-8 mmHg.

PAP:
Se

obtiene por el lumen distal del catter; refleja presiones de ambos ventrculos.

Sstole ventricular 20-30 mmHg. Distole ventricular 8-15mmHg.

Variables que se miden

Presin de enclavamiento pulmonar (PEP)

Se obtiene al inflar el baln del catter hasta obstruir el paso de la sangre; refleja la presin ventricular izquierda al final de la distole (precarga ventricular izquierda). Es la presin de los capilares pulmonares.
Valor normal 4-12 mmHg.

Gasto cardaco

Se realiza con el mtodo de termodilucin El mtodo de termodilucin emplea la teora del cambio de temperatura. Se conecta el cable del termistor del catter al monitor. Este termistor, al estar conectado con la sangre a nivel de la arteria pulmonar, ser capaz de detectar cualquier cambio de temperatura que se produzca en este nivel.

Medicin Gasto Cardiaco

1.

Se inyecta un bolo de liquido fro (suero con temperatura inferior a la sangre) 10 ml por la luz proximal del catter, de forma suave y rpida en no ms de 4 segundos). Este bolo se mezcla con la sangre y es bombeado hacia la arteria pulmonar, haciendo caer transitoriamente la temperatura de la sangre en ese lugar. Este cambio de temperatura, as como el tiempo durante el cual se prolonga, ser percibida por el monitor de temperatura y por el monitor de gasto cardiaco, siendo representada como una curva de tiempo/temperatura.

2.

3.

Medicin Gasto Cardiaco

* Una

curva amplia indica un retorno lento de la sangre a su temperatura normal y por tanto un gasto cardiaco bajo.

* Cuando

la curva es pequea, indica que el gasto cardiaco es elevado, significa una rpido retorno de la sangre a su temperatura normal.

Catter SwanGanz:Complicaciones

Rotura del baln Perforacin de la arteria pulmonar Infarto pulmonar Tromboembolismo Arritmias cardiacas Lesiones intracardiacas Infeccin del sitio de insercin Nudos del catter Hematoma.

Cuidados de Enfermera

Cuidados del sistema y precauciones generales: Lavarse las manos. Tras la insercin del catter verificar que ha sido suturado. Solicitar radiografa de trax tras la insercin, para verificar su ubicacin. Documentar la fecha de insercin del catter y la distancia a la que se insert inicialmente el catter. Comprobar y ajustar todas las conexiones y llaves cada 4 horas. Colocar tapones hermticos estriles en todas las llaves.

Cuidados de Enfermera

Hacer curacin y cambiar los vendajes diariamente o segn lo estipulado en el servicio, usando tcnica asptica.
Colocar la fecha, la hora y las iniciales en el vendaje y documentar en el registro de enfermera.

Recordar siempre que

La Monitorizacin es una herramienta

NUNCA reemplazan la labor del clnico

MUCHAS GRACIAS

Bibliografa

Paul L. Marino (1994) El libro de la UCI. Escuela Medicina PUC (2007) Monitorizacin Hemodinmica. http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensi va/Monitorizacion.html Tecnicas disponibles de Monitorizacin Hemodinmica. Ventajas y limitaciones. (2012) Elsevier